甲亢危象

甲状腺功能亢进危象何志广,一、概念,甲状腺功能亢进危象（简称甲亢危象），是指危及生命的甲状腺机能亢进状态，是在甲亢病情尚未控制时，由于一些诱因使原有症状突然加剧的一组症候群。表现为高热、大汗、严重的心动过速、呕吐、腹泻、烦躁不安、谵语、以至昏迷。病情发展快，如不及时抢救，病死率很高，达20-50%,多发生于中老年人，女性多于男性。,二、病因和发病机理,、血循环中甲状腺激素水平骤然增加，甲亢手术时因挤压甲状腺或131碘治疗甲亢时引起放射损伤性甲状腺炎，使甲状腺激素向血循环中“倾倒”，使血中甲状腺激素水平突然增加，但其中总的、并不比无危象的甲亢病人高。,、机体对甲状腺激素耐受性降低。、交感神经及肾上腺髓质活力增加。、肾上腺皮质功能衰竭。,、甲亢危象常见的诱发因素,(1)甲状腺手术前准备不充分，机体仍在高代谢状态下即进行手术，是发生甲亢危象的最常见原因。(2)强烈的精神刺激、过度劳累、各种感染、手术、创伤、分娩、心肌梗塞、肺梗塞、未控制的糖尿病、严重的药物反应（如青、链霉素及其他药物所致的过敏性休克，洋在黄中毒、胰岛素所致的低血糖），输液反应也可诱发危象。(3)131碘治疗诱发甲亢危象常见于甲状腺肿较著及病情较重者。(4)严重甲亢，药物尚未奏效而病情进展可发生危象。(5)病情未控制随意停用抗甲状腺药物。,三、临床诊断：,(一)临床表现：1、原有甲亢症状急剧加重，也有症状存在多日并未诊断，来诊已为危象阶段。临床表现主要为明显的高代谢症状和过量的肾上腺素能反应，典型的甲亢危象包括：,（1）高热：体温在以上，一般解热措施无效。（2）皮肤症状：皮肤湿润、发红、潮热多汗、重者大汗淋漓，常与发热同时存在。至晚期出现循环衰竭时皮肤转为苍白、末梢发绀、湿冷。,（3）心血管表现： 心率160次/分，心搏强而有力，部分可有心律紊乱：早搏、房颤、心扑、室上速、房室传导阻滞，重者可发生心力衰竭。血压起初正常。脉压差亦偏大，后期血压逐渐下降，脉压缩小，脉搏细微而进入休克状态。,（4）胃肠道症状：恶心、呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等，部分可出现黄疸。（5）精神神经障碍：焦虑、烦躁不安、惊恐不宁、精神变态、谵妄、昏睡或昏迷。,2、危象前期或危象先兆,（1）体温在之间。（2）心率在120159次/分，也可有心律不齐。（3）食欲不振、恶心、大便次数多、乏力。（4）多汗（5）焦虑、烦躁不安、危机预感。,3、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、恶液质的病人，危象发生时无上述典型表现，只以某一系统表现较突出，如：,（1）心血管症状突出：心房纤颤等严重心律紊乱或心力衰竭。（2）消化系统：恶心、呕吐、腹泻、黄疸。（3）体温过低，皮肤干燥无汗。（4）精神神经障碍：精神淡漠、木僵、极度萎弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。,（二）实验室及其他检查：,1、一般检查：（1）白细胞：一般无明显变化，感染时白细胞明显升高。（2）电解质：半数以上患者血钠中度降低，血钾可降低或升高，有时血镁、血磷降低。,（3）肝功能：可有转氨酶，谷酰转肽酶升高，有黄疸时血清胆红素升高。（4）心电图：大部分患者有心电图异常。,2、甲状腺功能检查：（1）血清、， 增高，、增高显著。（2）基础代谢率多在以上。,（三）临床诊断思维：,1、诊断：甲亢危象时，基础代谢率多在以上；血清、升高，但并不一定高于一般甲亢,由于甲状腺激素和甲状腺激素结合球蛋白(G)、甲状腺激素结合前球蛋白（）结合减少，血清总和总，反而比原来减少，但游离和游离的增加比一般甲亢更突出。危象的诊断主要强调临床表现。其临床特征突出是高热和心率显著加速.,有以下情况应考虑发生危象：,（1）谵妄、极度烦躁、昏睡、昏迷。（2）高热伴大汗，一般解热措施难以奏效。（3）心率超过每分钟次分。（4）呕吐、腹泻。大便检查无炎症表现。 如果没有甲亢疾病的明确病史，仅有上述症状而疑及本病时，应尽速取血测定激素水平，不要等待具备全部临床症状时才诊断甲亢危象。,2、鉴别诊断：,（1）各种感染（2）心脏病（3）胃肠炎（4）精神病（5）慢性严重消耗性疾病鉴别诊断的关键是对上述疾病的患者均应提高甲亢危象发生的警惕性。只要想到本病的可能，不片面地强调某一系统的突出表现，即不易与其他病相混淆。其表现不典型者可结合血清T3、T4测定以鉴别诊断。,3、危重指标,（1）超高热（2）惊厥、昏迷（3）严重心律紊乱和心力衰竭（4）休克（5）体温不升、极度衰弱。,四、治疗：,1、治疗原则：早期诊断，在危象先兆时即应积极处理，使用药物抑制甲状腺激素的合成，减少甲状腺激素的释放，拮抗甲状腺激素的作用，消除诱因及支持疗法。,2、治疗措施：,（1）一般治疗：全身支持疗法：一般每日输液量不少于20003000ml，并给予足够的盐量和维生素，注意调节电解质和酸碱平衡。有心力衰竭时除应用强心剂外，应注意掌握恰当的补液速度和补钠量。肝功能受损者可给保肝药物。给氧，必要时进行辅助呼吸,积极治疗诱发因素：有感染者应用足量有效的抗菌素，并需预防二重感染。镇静退热：可用物理降温；可用退热剂，最好不用阿斯匹林；也可用人工冬眠降温，通常用冬眠I号合剂半量至全量，主要使用杜冷丁及非那根，冬眠灵对心率及血压影响较大，通常不用，肌肉注射，812小时一次。躁动不安者可肌肉或静脉注射安定510mg或水合氯醛15ml保留灌肠。,肾上腺皮质激素：可的松50mg口服，每8小时1次，或静脉滴注氢化可的松，一般24小时200400mg，也可用地塞米松1530mg静脉滴注，待病情好转后减量至停用。应用肾上腺皮质激素时需注意防止二重感染。,（2）降低血循环中甲状腺激素的浓度。,抑制甲状腺中甲状腺激素的生物合成：抗甲状腺药物中以丙基硫氧嘧啶（PTU）为最佳。抑制甲状腺中甲状腺激素向血中释放碘剂可抑制甲状腺激素释放：为迅速控制病情，应立即同时给予碘剂和PTU。口服复方碘溶液（Lugol液），每次1030滴，每6小时1次，首次剂量宜大些，静脉滴注碘化钠1g溶于500ml液体中，24小时13g，危象缓解后37天可停用碘剂。,降低周围组织对甲状腺激素的反应，降低儿茶酚胺的效应。、心得安：一般口服2040mg，46小时一次。必要时，如脉率下降不满意可增加剂量。或静脉注射每分钟0.5mg，每次25mg，作用持续几小时，可重复使用。严重心力衰竭，房室传导阻滞及哮喘者慎用。,、利血平：口服或肌肉注射，每次12mg，46小时一次。可使心率减慢，躁动、颤抖减轻。剂量过大可使神志不清，影响观察病情，对肺部感染也不利。、胍乙啶 ：不通过血脑屏障，不影响病人神志，有利于病情的观察。口服剂量为每日每公斤体重12mg，分次服用。一般于24小时后心率减慢，震颤减轻，退热。躁动不安者可用适量镇静剂，胍乙啶无镇静作用。,（4）特殊情况的处理：病情笃重，上述治疗效果不明显，血中T3、T4水平升高较突出者，可用血浆置换。（5）监测生命体征，做好护理工作，保持呼吸道通畅，防止褥疮、避免继发感染。,五、临床治疗思维：,1、甲亢危象起病急、发展快、死亡率高。当临床疑有危象时可在抽血送检甲状腺激素（T3、T4）后立即按甲亢危象治疗原则处理。2、甲亢危象时应采用综合用药，碘、硫氧嘧啶、肾上腺皮质激素等药物的作用是协同的。这些药物联合就用时可2448小时内使甲亢高水平的T3、