心房颤动

心房颤动 治疗专家组,心 房 颤 动新的认识和治疗建议内三科 吴运虎2010-11,房颤的定义,定义：心房颤动（atrial fibrillation,AF,房颤）是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤波动，为最严重的心房电活动紊乱。,房颤的分类,主要参考2006年ACC/AHA/ESC“心房颤动诊疗指南”的相关内容而制定，分为：初发房颤,阵发性房颤,持续性房颤，持久性房颤。另外考虑到临床上防治房颤的需要，也对孤立性房颤和急性房颤做的阐述。,初发房颤：为首次发现的房颤，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性房颤：指持续时间小于7天的房颤，一般小于48小时，多为自限性。持续性房颤：持续时间大于7天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率低，常需电复律。持久性房颤：复律失败或复律后24小时内又复发的房颤，也可是房颤的首发表现，也可是由反复发作的房颤发展而来；对于持续性房颤其持续时间大于1年、不适合复律或患者不愿意复律的也归于此类。,急性房颤：指发作时间小于48小时的房颤，包括初发房颤和阵发性房颤的发作期，持续性房颤和持久性房颤的加重期，有部分病人尚可出现血流动力学不稳定的临床表现。孤立性房颤：患者年龄小于60岁且无心肺疾患的房颤，就血栓栓塞和死亡率而言，多预后良好。,房颤的病因和诱因,房颤的急性病因：房颤可能与一些一过性的因素 或急性疾病有关。如：饮酒、电击、外科手术、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺栓塞及电解质紊乱等因素。与心脏器质性病变有关的房颤：能够引起房颤的心血管疾病很多。其中包括：1 高血压，特别是伴左心室肥大；2 冠状动脉粥样硬化性心脏病；3 心脏瓣膜病，如二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全、三尖瓣关闭不全；4 心力衰竭；5 心肌病，如肥厚性心肌病、扩心及限制性心肌病；6 心肌肿瘤；7 缩窄性心包炎；8肺心病；9 其他。,与其他内科疾病有关的房颤：1系统疾病 慢性支气管炎及慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压引起右室压力增加，进而使右房压力增高可能会引发房颤。睡眠呼吸暂停综合征可致并人缺氧及肺血流动力学改变等而引发房颤。2 内分泌失调 肥胖 甲状腺功能亢进 嗜铬细胞瘤 神经源性蛛网膜下腔出血和较严重的非出血性脑卒中。孤立性房颤 没有明确的基础疾病 机制尚不明确。,家族性房颤 为家族发生的孤立性房颤 父母患房颤者，发生房颤的可能性较大，说明房颤有家族易感性，家族性房颤的患者是否存在遗传性因子缺陷，目前还不十分清楚。自主神经对房颤的影响 交感神经介导的房颤和迷走神经介导的房颤，不可否认心脏是受两类神经共同控制和影响的。一般迷走神经介导的房颤发生在夜间或餐后，而肾上腺素能介导的房颤常发生在白天或有器质性心脏病的患者。比较而言，迷走神经介导的房颤最常见。,房颤的并发症和预后,房颤与卒中 脑栓塞（缺血性脑卒中）是房颤引起的主要栓塞性事件，同时也是房颤患者致残率最高的并发症。伴随房颤的脑卒中，大多由于左心房的血栓脱落引起脑动脉栓塞所致。脑栓塞的危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后的患者有较高的危险。房颤与心力衰竭 心力衰竭和房颤由于共同的危险因素和复杂的内在关系使上述两种疾病过程同时存在，相互促进，互为因果。中度心力衰竭患者，房颤发生率为13%-17%。,房颤与心肌缺血 临床上房颤合并冠心病的比例并不高。Cameron等报道18343例冠心病患者中房颤仅116例。虽然房颤不一定由冠心病引起，但房颤使冠心病患者缺血程度加重。房颤与心动过速性心肌病 房颤可引起心动过速性心肌病 ，大多发生在心功能障碍和心室率持续性增快的患者。最大的特点是具有可逆性，即一旦心动过速得以控制，原来扩大的心脏和心功能可部分或完全恢复正常，预后尚可。,房颤的临床表现,心慌 心脏结构和功能正常的初发和阵发性房颤，室率异常所引起的症状。胸闷 运动耐量下降 器质性心脏病发生房颤的症状较重，当室率超过150次/分时还可诱发心绞痛、二尖瓣狭窄患者发生急性肺水肿、心功能受损病人发生急性心力衰竭。黑蒙 晕厥 房颤引起心室停搏、慢快综合征可致脑供血不足所引起。脑栓塞症状 房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，脑栓塞最常见。,房颤诊断,临床表现 同前体格检查 心脏听诊心率快慢不一，心音（特别是第一心音）强弱不等，节律绝对不规整，同时可发现脉搏短绌。心电图 P波消失，可见快速而不规则的碎裂波，称为房颤波或f波，频率约350600次/分，V1导联较清楚。另外一些检查 甲状腺功能、动态心电图、心脏超声等是对房颤做进一步评价,房颤的药物治疗,治疗策略的选择 取决于以下几方面： 1 房颤的类型、症状及其严重程度； 2 合并存在的心血管疾病、心功能状态； 3 病人年龄、一般状况、是否合并其他系统疾病； 4 对具体病人，所选择的房颤治疗策略和方法的安全性和有效性； 5 治疗的长期目的和短期目的，包括：降低死亡率、减少心血管事件发生率、预防脑卒中、减低住院率、及控制症状和改善生活质量等。,常用转复房颤的药物,维持窦性心律的I、III类抗心律失常药物,急诊情况下静脉用药控制心室率,口服用药控制心室率,房颤直流电复律,体外直流电复律心内直流电复律电复律和药物联合应用植入型心房电除颤器,体外直流电复律适应症 为持续性房颤伴血流动力学恶化、房颤伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心力衰竭患者的一线治疗。房颤伴预激心室率快且血流动力状态不稳定时，建议立即行直流电复律。起始能量以150200J为宜，如复律失败，可用360J能量。电复律必须与R波同步。体外直流电复律禁忌症 包括洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染或炎性疾病、未代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲亢；多次电复律并预防性给予抗心律失常药物治疗仍复发房颤，且维持窦性心律时间很短的患者。体外直流电复律并发症 房颤患者经适当的准备和抗凝治疗，电复律并发症很少，可能的并发症包括：由于全身麻醉和QRS波不同步所致的室颤，体外循环栓塞，室早，非持续的室室性心动过速或持续室性心动过速，房性心律失常窦缓，房室传导阻滞，低血压，肺水肿，暂时性ST段抬高和皮肤烧伤。,房颤抗凝治疗指南,心室率控制患者的抗凝治疗2006美国心脏病学学院/美国心脏病学会/欧洲心脏病学学会房颤控制指南推荐给大家 转复窦性心律血栓栓塞的预防 经导管消融治疗房颤的抗凝治疗,类推荐：1除孤立性房颤和有禁忌证外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。（A ）2抗栓药物的选择根据卒中和出血的绝对危险，对患者的相对危险和获益。（A）3非机械性瓣膜置换术的卒中高危患者，长期口服维生素 k 拮抗剂，并调整剂量使 INR维持在 2。0-3。0，除非患者禁忌。卒中危险最高的房颤患者为即往血栓栓塞病史（卒中、TIA 或系统栓塞）和风湿瓣膜病房颤的患者。（A）4 具有 1 项以上中危因素的房颤患者建议维生素 K 拮抗剂抗凝。（A）5监测 INR 的频率：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次。（A）6 低危患者或口服抗凝药物禁忌的患者，推荐阿司匹林 81-325mg 替代华法林。（A）7房颤伴人工机械性瓣膜置换，抗凝治疗目标强度取决于瓣膜的种类，至少要维持在INR 2.5。（B）8房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。（C）,a 类推荐1非瓣膜病房颤患者的一级预防，如果仅具有一项危险因素，可以采取阿司匹林或维生素 K 拮抗剂，根据出血危险、是否能安全的坚持长期抗凝治疗以及患者的意愿。（A）2非瓣膜病房颤患者具有一项或一项以上低危因素者，可以选择阿司匹林或华法林来预防血栓栓塞，根据下列指标选择，出血并发症的危险，是否能安全的坚持长期抗凝治疗和患者的意愿。（B）3非机械心脏瓣膜置换者，拟进行有出血危险的诊断性操作或手术时，可以停用抗凝药物 1 周而无须肝素替代。（B）4有必要定期对患者抗凝的需求进行重新评价。（C）,b 类推荐1年龄大于 75 岁出血风险增加但没有口服抗凝治疗的禁忌，以及其他具有中等程度危险因素的患者但不能耐受标准强度口服抗凝治疗（INR2-3）时，可以考虑降低 INR 的强度（范围 1。6-2。5）用于缺血性卒中和系统栓塞的一级预防。（C）2 因手术需要中断抗凝治疗超过 1 周以上的高危患者，给与普通肝素或低分子肝素替代，虽然这些替代治疗的疗效还不确定。（C）3 PCI 或血运重建术后的心房颤动患者，为预防缺血事件，抗凝同时给与小剂量阿司匹林（每天小于 100mg）和/或氯吡格雷（每天 75mg），但是这种方法没有经过评价，并且会导致出血风险增加。（C）4进行 PCI 的患者，需要中断抗凝治疗以预防外周动脉穿刺部位的出血，但是术后因该尽早开始维生素 K 拮抗剂治疗，并将剂量调整到目标范围。此时，临时加用阿司匹林，但是维持治疗应该联合氯吡格雷（75mg）和华法林（INR2。0-3。0）。（C）氯吡格雷的疗程根据植入支架种类的不同，裸金属支架至少 1 个月，雷帕霉素支架至少 3 个月，紫杉醇支架至少 6 个月，根据情况某些病人可能需要 12 个月或更长的时间。此后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。如果联合应用小剂量阿司匹林或氯吡格雷时，需要注意调节抗凝的剂量强度。（C）5 年龄小于 60 岁没有心脏疾病或血栓栓塞危险因素的患者（孤立性房颤），即使没有治疗血栓栓塞的风险低，阿司匹林作为一级预防的获益与出血的风险还不确定。（C）6房颤患者低强度抗凝治疗（INR2。0-3。0）中发生缺血性卒中或系统栓塞，应该增加抗凝强度最大目标值（3。0-3。5），而不是加用抗血小板药物。（C）,类推荐年龄小于 60 岁没有心脏疾病或无任何血栓危险的患者，无需长期服用维生素 k 拮抗剂