北京协和医院肾内科李航

北京协和医院肾内科 李 航,高尿酸血症对肾脏危害及规范治疗,高尿酸血症的诊断标准,正常血尿酸浓度男性 150-350 umolL女性 100-300 umolL高尿酸血症正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平 男420umol/l(7mg/dl)女357umol/l(6mg/dl) 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中.,高尿酸血症的诱发因素,人群因素：随年龄增加、男性、肥胖、一级亲属中有HUA史、静坐的生活方式和社会地位高的人群易发生HUA。饮食因素：进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及剧烈体育锻炼。疾病因素：HUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发。药物因素：某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如噻嗪类利尿剂、复方降压片、胰岛素、糖皮质激素、硝苯地平和普奈洛尔等都阻止尿酸排泄。,高尿酸血症的危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,刺激血管壁,损伤胰腺B细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重糖尿病,关节变形,肾功能不全,加重冠心病高血压,概述,高尿酸增加亚洲人群高血压发生风险57% 增加总死亡风险8% 增加心血管疾病死亡风险21%高尿酸增加冠心病发生风险9% 增加冠心病死亡风险16%高尿酸增加肾功能降低风险21% 增加因慢性肾病死亡风险68%高尿酸增加卒中发生风险47% 增加卒中死亡风险26%,尿酸与心血管疾病、慢性肾病的发生与不良预后有关,Meta分析（中国临床循证医学中心）,HUA与肾脏损害,日本两项大规模前瞻性研究证实了HUA与肾脏病的发生与发展的关系。Iomita等对97590例成年男性随访5.4年，发现血尿酸8.5mg/dl(476umol/l)者肾衰竭风险较尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)者增加8倍。,J Epidemiol ,2000,10:404-409,HUA与肾脏损害,Iseki等对48177例日本成人随访7年，根据性别和基线尿酸值计算终末期肾病的累积发病率，发现血尿酸水平: 男7.0mg/dl(420umol/l), 女6.0mg/dl(357umol/l), 终末期肾病的发生危险分别增加4倍和9倍,Am J Kidney Dis,2004,44:642-650,痛风的分类标准 -1977年ACR,关节液中有尿酸盐结晶或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项 （1）急性关节炎发作1次（2）炎症反应在1天内达高峰（3）单关节炎发作（4）可见关节发红（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀（6）单侧第一跖趾关节受累,（7）单侧跗骨关节受累（8）可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）不对称关节内肿胀（X线证实）（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性,Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Y T-F. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977;20:895-900.,控制血尿酸 357mol/L，能有效防止痛风的发生及复发 血尿酸维持在 297.5mol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害 强调达到上述标准后的维持治疗,9,国际上第一次提出应视有无合并症进行分层降尿酸治疗。如：肾功能障碍、尿路结石、高血压、高血脂、缺血性心脏病、糖尿病,Nippon Rinsho. 2003 Jan;61 Suppl 1:442-9,Nippon Rinsho. 2008 Apr;66(4):643-6,使用降尿酸药物的时机 -日本痛风指南,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,使用降尿酸药物的时机 -高尿酸血症中国专家共识,痛风及高尿酸血症的主要治疗目的是为预防痛风性关节炎发作，同时也是为预防其它相关性疾病如肾功能障碍、泌尿系统结石者、心血管疾病及脑血管疾病的发病。急性发作期不宜临时开始给予降尿酸药，以免产生恶化，但如已开始服用降尿酸药，而出现发作者，则不需要停止给药。,Nippon Rinsho. 2003 Jan;61 Suppl 1:442-9,Nippon Rinsho. 2008 Apr;66(4):643-6,使用降尿酸药物的时机 -日本痛风指南,经过饮食控制血尿酸仍高于9mg/dl； 有家族史，或伴发相关疾病的血尿酸高 于8mg/dl的患者，可进行降尿酸治疗。,使用降尿酸药物的时机 -中国痛风指南,HUA治疗目标值：血尿酸357mol/L。苯溴马隆起始剂量50mg每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/天。建议长期使用。,治疗的终点和疗程 -高尿酸血症中国专家共识,根据尿酸水平可初步对高尿酸血症进行分型诊断尿酸排泄不良型：约占原发性HUA的90% 尿酸排泄 0.48mg/kg/h，尿酸清除率6.2ml/min 尿酸生成过多型： 尿酸排泄大于0.51mg/kg/h，尿酸清除率6.2ml/min 混合型：尿酸排泄超过0.51mg/kg/h，尿酸清除率6.2ml/min,降尿酸药物的使用原则 -高尿酸血症中国专家共识,分型诊断,尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸,抑制合成的药物 别嘌呤醇用法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。 Ccr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日。Ccr15ml/min 禁用 。注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。,降尿酸药物的使用原则 -中国痛风指南,排尿酸代表药物:苯溴马隆,用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr2000ml/d(饮自来水和矿泉水,PH值6.5-8.5;不饮纯净水,PH值6.0; 临睡前饮可防尿结石)长期碱化尿液:常用碳酸氢钠,尿PH 尿酸溶解度(mg/dl) 5 15 6 22 7 158-200 8 1520,碱化尿液,碳酸氢钠：3-6g/d，分3次口服，将尿PH维持在6.2-6.9范围最为合适，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，尿PH超过7.0易形成草酸钙及其他类结石的形成。最适尿pH 6.2-6.8,不超过7.0,(碱性药+别嘌醇)比单用别嘌呤更能改善痛风患者的肾功能,70例高尿酸血症患者的前瞻性随机对照研究单用别嘌呤组(100-200 mg/d)或(别嘌呤醇+枸橼酸制剂)(3 g/d)联合组,用12周结果：联合组的血尿酸降低更明显、尿尿酸清除率明显增高、有肾功不全者的Ccr明显增高,Endocr Res，2010;35(4):145-54.,碱性药促进尿酸排泄,改善肾功能,尿酸“持续达标”的策略,正确选择现有药加大现有药剂量,氯沙坦非诺贝特 阿托伐他汀 卤芬酯和Arholofenate,联合降尿酸药,非布索坦 BCX4208RDEA-594 普瑞凯希,“一箭双(三)雕”药,新型降尿酸药,联合用药,基础治疗,饮食控制,啤酒、白酒使血尿酸升高，适当红酒可轻微降尿酸含果糖饮料使血尿酸升高，无糖饮料不影响血尿酸咖啡可降尿酸，但并非是咖啡因的作用维生素C可降尿酸肉类及海鲜使血尿酸升高，动植物蛋白对血尿酸影响不大奶制品有降尿酸作用,饮食控制和药物治疗,饮食控制可以使血尿酸降低1mg/dl，但是往往很难达到目标血尿酸水平。鉴于多种因素的干扰，病人往往难以坚持严格的饮食控制，因此单纯的饮食治疗依从性差。对于绝大多数患者，降尿酸药物治疗是必需的。,CKD患者降尿酸治疗,CKD患者分类肾功能的评价药物的选择肾功能泌