低位及超低位直肠癌根治保肛术的探讨

低位、超低位直肠癌根治保肛术探讨及临床经验总结,秦皇岛市第二医院 胃肠外科Department of Gastrointestinal Surgery, The Sceond Hospital of Qinhuangdao 王祎波,前 言,直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤发病率的第四位，约占大肠恶性肿瘤的70%,如何在低位直肠癌中合理的选择保留肛门的手术适应症，选择最佳的再建术式是一个值得探讨的问题 低位直肠癌保肛手术一直是个热门的医学课题，也是一个很有争议的问题，同时也是为患者造福的一门体现人性化的医疗技术,前 言,随着对直肠的局部解剖，直肠癌病理类型特性、肿瘤浸润，淋巴转移规律的认知，以及吻合器、闭合器广泛应用，越来越多的低位及超低位直肠癌患者可行保肛手术,前 言,通过多年的临床实践，认为在低位、甚至超低位直肠癌中选择部分病例实施保肛手术是可行的 手术成功的关键在于对手术适应症的严格把握，术式的合理选择，主刀医生的专业技术，以及整个围手术期的个性化综合干预。,前 言,怀疑肛门病就诊的患者，有必要常规行结肠镜检查，及时发现大肠恶性肿瘤，提高大肠恶性肿瘤的早期诊断率,经 验 介 绍,对于腹膜反折以下的低位直肠癌（癌灶距肛缘7CM）术式的选择才涉及到保肛的问题。绝大部分患者不能够接受造瘘改道手术，许多超低位直肠癌（癌灶距肛缘小于等于5CM）患者仍期待保肛治疗 患者的心情可以理解。但从根治角度来说，能否保肛需要从一个综合的情况来分析评定,经 验 介 绍,“直肠癌分子切缘”新概念的提出，底远端切2CM已经足够，打破了传统低于5厘米以下的直肠癌难以保肛，且只能经腹会阴联合切除术的禁锢和束缚，为更多超低位直肠癌病人保留肛门提供了可能,经 验 介 绍,结合直肠癌分子切缘概念，及我们多年的临床经验，熟练的操作手法，我们在根治的前提下，开展的最低位的直肠癌肿瘤距离齿状线约2CM 采用直肠外翻切除直肠癌及其系膜，拉出近端断端结肠与肛管吻合。术后辅助局部放疗，按疗程化学治疗，病人预后良好，随访3年未见局部复发,临 床 介 绍,对于保肛适应症的选择很重要，医生需仔细查体，结合各项辅助检查结果，综合分析评定能否在根治的前提下保留肛门。需遵循保命第一，保肛第二的原则，在不影响根治的前提下最大限度的改善患者的生存质量,保肛适应症,保肛术不是机械的将肠管连接起来就行了，而是在此基础上，保留肛门的正常功能才是成功的关键 肛门排便是一个复杂的神经反射过程，需要多组肌群协调一致的参与来完成。因此从解剖角度上，保肛术必须最大限度的保留这组肌群（如肛提肌，耻骨直肠肌，内外括约肌以及侧韧带等），不破坏他们的功能，以及尽可能的预留一定长度的肠管。,保肛适应症,依据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条件把握综合为以下几方面：,直肠指诊：可初步了解癌肿下缘距离肛缘或齿线的距离电子结肠镜:直视下了解癌肿的形态特征，对癌肿有基本的判断超声、CT：可以了解癌肿的浸润程度、环周情况以及周围淋巴结转移状况，是否有远处脏器转移等病理类型：隆起型，盘状型，局限溃疡型，浸润溃疡型，弥漫浸润型组织学类型：乳头状腺癌，高分化腺癌，中分化腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌,结合以上将直肠癌归入Dukes分期、TNM分期，综合评定后决定最终术式的选择。在确保根治前提下积极实施保肛手术。病理类型，浸润深度，距齿状线的距离，盆腔淋巴结转移情况这些都是决定能否实施保肛手术的客观指标。,依据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条件把握综合为以下几方面：,另外，病人肥胖程度，肌肉强度，盆腔宽窄，残留直肠长度与吻合平面高低亦是影响保肛手术完成的因素在低位直肠癌中的治疗中应确保下切缘未见癌细胞浸润，无盆腔软组织和淋巴结复发可能，保留部分肛管直肠环完整，使得术后排便功能良好，以达到预期治疗效果,依据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条件把握综合为以下几方面：,手术基本切除范围,直肠全系膜切除的基础上对上方侧方淋巴结清扫和软组织进行切除范围与Miles手术相同，切除肿瘤上缘10-15 cm的近端肠管及系膜及肿瘤远端25 cm。术中判断直肠旁淋巴结转移，肿瘤占居肠腔1/2周，侵及直肠侧韧带者进行侧方淋巴结清扫。保留肛侧直肠肛管，肛提肌，内外括约肌，坐骨直肠窝脂肪组织及肛周皮肤。部分病例切除内括约肌，保留外括约肌(即Bacon术式)。,淋巴结清扫及切除范围,对于DukesC期，常规沿系膜轴进行根3以上清扫，肠管轴上切缘1015cm，下切缘25cm。直肠旁淋巴结肿大者从肠系膜下动脉根部上方2cm，直肠上动脉周围淋巴结肿大者从左肾静脉下缘开始清扫腹主动脉周围淋巴结，进行扩大性盆腔淋巴结清扫。,我院常用吻合方法及术式选择,吻合器吻合法（用于解剖条件尚可的患者，亦是我院直肠癌手术最常用方法）,肛侧钉入闭合器，近端荷包钳做荷包纳入吻合器头，收紧荷包，经肛门用直径2835 mm吻合器完成吻合 若癌肿位置较低，必要时可经肛门直肠拖出切除双吻合器技术行直肠癌超低位前切除保肛术。术中将乙状结肠、直肠和肿瘤一并拖出至肛门外，在肛门外采用闭合器闭合离断直肠，克服了的闭合器在狭窄盆腔内操作难度大的缺点,手术步骤（以dixon手术为例）,进腹游离保护输尿管及骶前神经游离乙状结肠游离直肠切除病变肠管，移去标本结直肠吻合冲洗，关闭盆腔腹膜，放置引流管关腹,吻合器的应用,1,2,3,4,5,5,5,6,5,8,7,Parks术,在确定不便行双吻合器低位前切除术时，如乙状结肠断端达到耻骨联合上缘的下方5cm，则行Parks术。去除乙状结肠断端近端1cm的系膜组织，准备配合会阴组医师置于肛管。会阴组医师在肛管拉钩帮助下，用电刀头部的火花灼毁齿状线1cm以上的粘膜后用纱布抹去。将肛管向四周缝吊数针后，用可吸收缝线将结肠断端与肛管中的粘膜切缘及部分内括约肌作单层间断缝合约16针左右术中常规行保护性回肠造口。,改良Bacon术,直视下沿盆壁脏层和壁层筋膜间隙锐性分离、游离直肠提肛肌平面，牵引肠管，见外科肛管于耻骨直肠肌之间的间隙，游离肛管全层至齿状线水平，游离后肿瘤远端肠管达3cm以上，即可于2cm以下肠管处钳夹直角钳，切除肿物。距肿瘤上方约1015cm切断乙状结肠。会阴组扩肛后，在肛门边缘前后左右各安置一组织钳，向四周牵拉，使肛管外翻，近端结肠由肛管中脱出，保证系膜无扭转，脱出肛管至少35cm将结肠浆膜层用4号丝线，间断缝合1周，固定在肛管上，在脱出结肠内放1包有油纱条的乳胶引流管结扎固定。,图1 Parks术：结肠与肛管吻合。图2 改良Bacon术：结肠经肛管拉出3-5cm。,支撑捆扎法（可用于骨盆窄，肿瘤大，肥胖，预计直肠残端较短的患者）,充分游离肿瘤和直肠肛管，距离肿瘤下缘15 cm处上直角钳，用2%碘尔康棉球经肛管直肠腔内消毒与冲洗。肿瘤上缘10-15 cm处切断近段结肠，将海绵囊支撑吻合管置入口侧结肠内8 cm左右，双七号丝线结扎一道，单七号丝线缝扎固定。直角钳下缘处切断远端直肠，充分扩肛后，距直肠或肛管断端0.51.0cm处用2号肠线全层内荷包缝合1周，肛门支撑吻合管及口侧结肠经盆腔肛管脱出，使缝合线和结扎相对贴附，缝合固定支撑。吻合管术后10 d左右肛门支撑吻合管自行脱落。,通过以上三种基本方法的灵活选择，以及对手术适应症的严格把握，我院至今已独立完成多台超低位直肠癌前切除术（距齿线2 cm内结肠-直肠肛管吻合术）。若术中对于残端切除不理想，断端肠壁做术中快速冰冻病理切片，如切端发现癌细胞残留，则改Miles手术。以根治作为第一选择，不可强行保肛。导致肿瘤复发，失去治疗意义，增加病人痛苦。,围手术期综合个性化治疗方案,根据经验，术前使用肠内营养剂代替传统的流质饮食。可明显改善患者营养状态及术后电解质紊乱。术前术后放、化疗干预：对于距离肛缘较近的DukesB、DukesC期超低位直肠癌患者为达到良好的根治保肛效果，最大限度的减少复发率。在积极调整病人身体状态情况下，可术前给一个疗程的化疗，术前再予5-FU栓剂或铂剂。或局部放疗，每天一次，每次只需几秒钟，共十次，持续时间为两周。放疗结束后患者休息两周再进行手术。对于DukesC期，肿瘤面积大，浸润深，恶性程度高的的超低位直肠癌患者，术后切口拆线后，即予剂量约为45G45Gy/20-25次（5周）的60Co放射治疗。据国内外学者研究统计此方法可明显提高术后5年生存率。,术后并发症,术后最主要的并发症主要是吻合口漏，一般发生在术后7-10天左右。以及肿瘤局部复发。2011-2013年间，在我院开展低位、超低位直肠癌根治保肛术共32例患者，其中术后吻合口漏1例，3年内回访，局部复发仅仅2例。疗