成人生长激素缺乏症诊断及治疗指南解读

成人生长激素缺乏症（AGHD）诊断及治疗指南解读,AGHD的评价和治疗：内分泌学会临床实践指南美国内分泌学会,AGHD诊断与治疗共识准则II生长激素研究学会，欧洲儿科内分泌学会，Lawson Wilkins 学会，欧洲内分泌学会，日本内分泌学会和澳大利亚内分泌学会,GHD的病因,先天性,遗传 转录因子缺乏 GHRH 受体基因缺乏 GH促分泌受体基因缺乏 GH基因缺乏 GH受体/受体后缺乏 Prader-Willi综合征,美国内分泌学会,先天性,脑结构缺陷 胼胝体发育不良 视隔发育不良 空泡蝶鞍综合征 前脑发育畸形症 脑膨胀 脑积水 蛛网膜囊肿,获得性,肿瘤产期产后中枢神经系统感染 下丘脑或垂体肿瘤垂体肿瘤颅咽管瘤Rathkes囊肿神经胶肿瘤/星形细胞瘤生殖细胞瘤 转移性肿瘤其它,获得性,浸润/内芽肿瘤 Langerhans细胞增多病肉样疾病 脑结核垂体炎其它头颅放射治疗手术 特发性,GHD的病因推荐,患有儿童发病的生长激素缺乏症的患者，作为生长激素治疗的候选者，在成人期间应该通过再评估判断是否为成人生长激素缺乏症，除非他们有一些已知的突变，先天性损害，不可逆的结构损害/破坏（证据级别，高）患有下丘脑/垂体结构损害疾病，或者经历过这些区域的手术或放疗，或者患有其它的垂体激素缺乏症的成人患者，应该考虑诊断为继发性生长激素缺乏症（证据级别，高）,美国内分泌学会,AGHD的临床表现,脂肪量的相对增多；肌肉量的相对减少；精力下降；生活质量下降；这些特点是非特异性的，但在适当的临床环境中，可能就意味着生长激素缺乏症。,美国内分泌学会,哪些人需要筛查？,目前的建议筛查对象范围已经在1997年建议的基础上有所延伸，声明指出生长激素缺乏症的患者包括所有被证明患有下丘脑垂体疾病且有意象接受治疗的人。这包括：1) 已有下丘脑垂体疾病的迹象和症状的人（内分泌、身体机构和/或遗传方面的原因）2) 接受过头部放疗或肿瘤治疗的人3) 患有创伤性脑损伤或蛛网膜下腔出血的人,生长激素研究学会，欧洲儿科内分泌学会，Lawson Wilkins 学会，欧洲内分泌学会，日本内分泌学会和澳大利亚内分泌学会,GHD的诊断试验,1997年的研讨会建议将ITT作为诊断试验的选择之一2007年的研讨会一致同意将以下试验作为对成人有效的激发试验：GHRH精氨酸GHRH生长激素释放多肽（GHRP）胰高血糖素刺激试验胰岛素低血糖兴奋试验具有评估下丘脑垂体轴的完整性并且刺激促肾上腺皮质激素的优点，而结合试验具有具有评估最大分泌量的优点,生长激素研究学会，欧洲儿科内分泌学会，Lawson Wilkins 学会，欧洲内分泌学会，日本内分泌学会和澳大利亚内分泌学会,GHD的诊断试验,有三种或者三种以上垂体激素缺乏症以及IGF-1低于参考值范围的患者患有生长激素缺乏的概率高达97%，因此不需要做激发试验。,生长激素研究学会，欧洲儿科内分泌学会，Lawson Wilkins 学会，欧洲内分泌学会，日本内分泌学会和澳大利亚内分泌学会,GHD的诊断试验推荐,胰岛素耐量试验和生长激素释放精氨酸试验对于确诊生长激素缺乏症具有良好的敏感性和特异性。然而，对于早期（10年之内）确认为下丘脑原因的疑似生长激素缺乏症患者（如放射原因），GHRH-精氨酸试验可能会误导诊断（证据级别，高）。对于存在结构损害并表现为多发性激素缺乏的儿童的生长激素缺乏症患者，以及已经确认的遗传因素的患者，由于这两种生长激素缺乏症有不可逆的本质原因，如果生长激素中止治疗至少一个月之后IGF水平较低，可以无需要进一步的激发试验诊断为持续性生长激素缺乏症（证据级别，中等）。,美国内分泌学会,GHD的诊断试验建议,IGF-1水平正常并不能除外生长激素缺乏症的诊断，但是在这种情况下如果做生长激素缺乏症的诊断必须进行激发试验（证据级别，高）。IGF-1水平较低，并且没有分解代谢方面和肝脏的疾病，提示为严重的生长激素缺乏症，而且这种IGF-1水平有助于鉴别那些可能受益于治疗的患者（证据级别，中等）。,美国内分泌学会,GH治疗的疗效,在生长激素缺乏症患者中，使用生长激素治疗的疗效表现在以下几个方面：身体组成骨健康状况心血管危险因素生活质量,美国内分泌学会,GH治疗的疗效推荐,生长激素缺乏症成人患者的生长激素治疗可以显著得改善患者的身体组分、运动能力，骨骼完整性和生活质量测评（证据级别，中等）。那些生长激素缺乏的临床和生物化学指标比较严重的患者更加受益于生长激素治疗（证据级别，中等）。,美国内分泌学会,AGHD治疗剂量调整,不建议根据体重来决定剂量建议起始剂量分别是年轻男性：0.2mg/天年轻女性：0.3mg/天老年人：0.1mg/天,生长激素研究学会，欧洲儿科内分泌学会，Lawson Wilkins 学会，欧洲内分泌学会，日本内分泌学会和澳大利亚内分泌学会,激素的相互作用,口服雌激素会削弱生长激素的作用，从而导致对高剂量的需求，更可取的办法是采用非口服给药。与雌激素相反，这些考虑并不适用于雄激素替代疗法生长激素和胰岛素样生长因子可以降低11-羟类固醇脱氢酶1型的活性，生长激素疗法的启动可能需要增加肾上腺皮质激素的剂量由于生长激素能增加三碘甲状腺素到四碘甲状腺素的外围转换，生长激素替代疗法可能揭示预先存在的中枢性甲状腺功能减退，生长激素替代治疗可能使甲状腺激素替代的患者的甲状腺激素剂量调整成为必要,生长激素研究学会，欧洲儿科内分泌学会，Lawson Wilkins 学会，欧洲内分泌学会，日本内分泌学会和澳大利亚内分泌学会,AGHD治疗疗效监测,开始替代治疗之前，应当对体重身高和体重指数进行仔细的临床检查。IGF-1应该至少每年测量一次。如果生长激素调整，应该在剂量变化后6周内进行评估一项安慰剂对照试验的荟萃分析表明，心血管风险标记物例如舒张压、脂肪量、总胆固醇和低密度脂蛋白随着生长激素替代疗法的进行而改善，因此，所有患者都应该每年测量以上心血管风险标记物空腹血糖水平应该每年都监测AGHD患者QoL评估，仔细观察力量水平、伴侣满意度、发病天数和活力，在对治疗反应进行的监测是有价值的。,生长激素研究学会，欧洲儿科内分泌学会，Lawson Wilkins 学会，欧洲内分泌学会，日本内分泌学会和澳大利亚内分泌学会,AGHD治疗目标,停止线性生长后进行治疗的目的：实现身体的全面生长发育，包括最大骨量和肌肉量的自然增长。成人期发病的GHD的患者生长激素治疗替代疗法的目的：改善身体成分、保存骨骼质量、正常化心血管危险因子、维持正常胰岛素样生长因子状态和生理及心理功能最佳水平。,生长激素研究学会，欧洲儿科内分泌学会，Lawson Wilkins 学会，欧洲内分泌学会，日本内分泌学会和澳大利亚内分泌学会,AGHD治疗安全性,GH替代疗法不会引起1型或2型糖尿病发生率的增加。如果被诊断为2型糖尿病，应该在继续生长激素替代疗法的同时，采取与对待其他任何糖尿病患者类似的措施。目前还没有任何证据表明GH替代疗法会影响下丘脑或垂体肿瘤的复发。目前还没有任何证据表明成人生长激素替代治疗会增加新发恶性肿瘤的发生率或恶性肿瘤的复发率。对于任何活跃恶性肿瘤患者都要停止生长激素替代疗法，直到潜在症状得到了控制。,生长激素研究学会，欧洲儿科内分泌学会，Lawson Wilkins 学会，欧洲内分泌学会，日本内分泌学会和澳大利亚内分泌学会,AGHD治疗推荐,生长激素给药方案应该个体化，而不应该以体重为基础（证据级别，高）。生长激素治疗，需要从低剂量开始，然后根据临床反应、副反应和IGF-1水平逐渐制定剂量（证据级别，高）。生长激素的给药，应该充分考虑患者的年龄、性别和雌激素状况（证据级别，高）。生长激素治疗过程中，在剂量制定过程中应该每隔12个月对患者进行监测，之后应每半年进行监测。监测的内容包括：副反应、胰岛素水平、生长激素反应的其它相关方面（证据级别，中等）。,美国内分泌学会,GH治疗副反应,最常见的是液体潴留相关的副反应感觉异常关节僵硬外周性水肿关节痛肌痛腕管综合征随着剂量的降低，大多数患者的副反应会得到改善视网膜病变是生长激素治疗的一个极少见的合并症对于成人生长激素缺乏症的患者，没有证据表明其颅内或颅外的肿瘤的复发率增加,美国内分泌学会,推荐,GH替代治疗禁忌于那些有活动性恶性肿瘤的患者（证据级别，低）。建议患有糖尿病患者的生长激素治疗可能需要抗糖尿病治疗方面的调整（证据级别，中等）。,美国内分泌学会,结论,那些有治疗下丘脑-垂体疾病意向的人、那些接受过头部放疗的人以及那些患有创伤性脑损伤或蛛网膜下腔出血的人都应该接受生长激素缺乏症检测。胰岛素低血糖试验、GHRH+精氨酸、 GHRH+ GHRP以及胰高血糖素试验都是经过临床验证的诊断成人生长激素缺乏症的有效激发试验生长激素与其他激素轴的相互作用可能会影响对甲状腺激素、糖皮质激素、性激素的需求。应该通过生化水平、身体成分和生活质量进行临床评估，生活质量评估很重要但是不一定要采用调查问卷的形式。目前还没有证据证明生长激素替代疗法会增加肿瘤复发活恶性肿瘤新发的风险。,生长激素研究学会，欧洲儿科内分泌学会，Lawson Wilkins 学会，欧洲内分泌学会，日本内分泌学会和澳大利亚内分泌学会,结论,生长激素治疗已经被证实可以使生长激素缺乏症的成人患者受益。关键是确定适用个体，这些人的临床表现提示可能存在生长激素缺乏症。在给予治疗之前，确诊生长激素缺乏症非常重要，通常应