焦虑障碍

第4章 焦虑障碍,概述,焦虑障碍是最常见的精神障碍焦虑障碍是占用医疗资源最多的一种精神障碍慢性焦虑在内科疾病中最为常见焦虑产生的机制目前较为清楚生物因素社会心理因素治疗效果相对较好,焦虑的特征,一种以负性情绪、紧张的躯体症状及对未来的担忧为特点的情绪状态包括：显性的焦虑或以防止焦虑为目标的自我挫败行为显性的焦虑：在缺乏相应的客观因素下，表现为顾虑重重、紧张恐惧，以致搓手顿足，严重者似有大祸临头，惶惶不可终日。一般同时伴有植物神经激活的症状（出汗、颤抖、心慌、脸红等）。防止焦虑为目标的自我挫败行为：强迫观念和行为,病因,生物学因素：遗传的焦虑素质具有一定遗传性早期环境可以影响与焦虑有关的生物易感性（早期吸烟）与GABA、CRF等神经递质有关与HPA轴有关与边缘系统有关（如战斗/逃跑反应系统FFS：杏仁核、下丘脑腹内侧核、脑干中央灰质。行为抑制系统BIS：起源于脑干的CRF、5-HT、NE系统，并激活海马隔区系统）,心理学因素,焦虑的多因素交互模型：从早期经验中发展出来的控制感是决定成年后是否容易焦虑的心理因素目前大多数心理学家用条件反射与认知相结合来解释焦虑，经过学习后，焦虑的情绪反应分别与各种内外因素结合起来。（如心率、呼吸为内部线索，相似的地点和环境为外部线索）,社会因素,各种压力性生活事件触发了具有一定生理和心理上易感焦虑的个体，压力源来源：生物性、社会性、心理性,焦虑障碍的三因素理论,一般性的生物易感性：容易紧张的生物倾向一般性的心理易感性：早年生活形成的观念（如世界是不可控的）习得的特定心理易感性：当三个因素在某特定的应激源激活下产生自我强化的恶性循环性焦虑时，焦虑障碍产生,焦虑障碍的共病,多种焦虑障碍经常会同时出现，当一个人身上同时存在2种或以上障碍时，被称为共病。但不同障碍之间还是存在着区别焦虑障碍经常和抑郁一起出现。,流行病学,焦虑障碍是最常见的精神疾病, 普通人群患病率约为15%, 女性高于男性。美国 在生活中某段时间患焦虑障碍恐惧障碍: 8-10%GAD: 5%OCD: 1-3%惊恐障碍: 1-3%40%焦虑障碍病人在其一生中有过抑郁发作, 且符合DSM-IV抑郁症的诊断标准。,分类 (DSM-IV),Panic disorder without agoraphobia（不伴广场恐惧的惊恐障碍）Panic disorder with agoraphobia （伴广场恐惧的惊恐障碍）Agoraphobia without history of panic disorder （无惊恐发作史的广场恐恐怖症）Specific phobia（特定物体的恐怖症）Social phobia（社交恐怖症）Obsessive-compulsive disorder（强迫症）Posttraumatic stress disorder（创伤后应激障碍）Acute stress disorder（急性应激障碍）Generalized anxiety disorder（广泛性焦虑障碍）Anxiety disorder due to a general medical condition（由躯体疾病导致的焦虑障碍）Substance-induced anxiety disorder (refer to substance-related disorders for substance-specific codes)（精神活性物质所致的焦虑障碍）,分类(CCMD-3),神经症焦虑症惊恐障碍广泛性焦虑症恐怖症（恐怖症）场所恐怖症社交恐怖症(社交焦虑症)特定的恐怖症强迫症躯体形式障碍神经衰弱其它或待分类的神经症或躯体形式障碍 应激相关障碍F43急性应激障碍F43.0急性应激反应创伤后应激障碍F43.1,一、广泛焦虑症（GAD),又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式之一。缓慢起病，以经常或持续存在的、无法控制的焦虑为主要临床相, 患者有紧张、不安或恐惧的内心体验并表现相应的植物神经功能失调。期待性焦虑、担心: 警醒水平增高，总是看到不幸的事情并为之担忧、等待最可怕的事情发生。严重者有大祸临头，惶惶不可终日之感。运动性不安: 坐卧不宁，好比热锅上的蚂蚁；自主神经功能紊乱: 心悸、出汗、尿频、震颤、眩晕、恶心等。扰乱社会和职业机能，使人丧失能力（对工作的影响比抑郁等障碍大）。恶化身体健康状态，多会遇到身体或睡眠问题。始于青少年时期，在超过45岁者中最常见。女性患病是男性的2倍。病程较长，1/3不经治疗自然康复至少6个月,病因,遗传焦虑素质广泛性焦虑患者存在大脑活动增强，外周自主神经唤醒较其他焦虑障碍如惊恐障碍者弱患者对威胁的觉察形成了自动化的过程，脑中对自动化的负性情绪反应增强（自动性的灾难化事件），但又回避所有与威胁有关的负性情绪，仅仅将担忧集中在言语层面，这些严重的担心阻止了患者去面对害怕的场景和情绪，从而不能真正的适应,治疗,苯二氮卓类药物，用于短期缓解即时性焦虑，不宜超过两周抗抑郁药从长期来看心理治疗的效果更好：帮助患者去关注那些实际的威胁,二、惊恐障碍（PAD，伴或不伴广场恐怖）,又称急性焦虑症。患者常在日常生活中无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。通常起病急骤，迅速终止，一般历时520分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。发作期间相对正常, 有预期性焦虑，担心下次再发。60%的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐怖症，有些会回避一些会使自己产生类似生理反应的情景或活动，如运动等，称为内感型回避情景或活动。 初发于成年的中早期、女性高于男性要求一个月之内至少有3次惊恐发作，或首先发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月,病因,生物：易感性使得一些个体更容易形成习得性惊恐，将身体内外部线索与负性事件联系起来心理易感性：认为意外的躯体感受是危险的这一观念，对自身的生理变化过度敏感，有一种灾难化的倾向形成恶性循环后，惊恐发作产生,治疗,苯二氮卓类药物，抗抑郁药心理治疗非常有效如系统脱敏疗法惊恐暴露疗法建议：首先采用心理治疗，无效的患者应给予药物治疗,三、恐怖症（恐怖症）,恐怖症是指患者对某种客观事物或情境产生异乎寻常的恐惧和紧张，并常伴有明显的自主神经症状。患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制，以致极力回避所恐惧的客观事物或情境，影响其正常活动。特定对象恐怖症 (specific phobia)社交恐怖症(social phobia),特定对象恐怖症,自然环境恐怖症：如恐高症情景恐怖症：如幽闭恐怖症血液注射伤害恐怖症动物恐怖症分离焦虑障碍特点：具有对特定对象的强烈非理性恐惧，其水平大超过常人回避对其生活和行为产生明显影响、主观感觉痛苦危险群体： 始于童年，女性两倍于男性，可能持续一生，,病因（综合模型）,一、遗传性的敏感素质二、预期性的敏感恐惧三、事件创伤性事件（真实的恐惧）与线索的联系性学习想象性的恐惧与线索的联系性学习替代性地学习恐惧（观察学习）语言性地学习恐惧（被告知）四、社会对恐惧的接受程度,治疗,暴露疗法非常有效,社交恐怖症,害怕和别人交往的场合（尤其害怕当众做些什么）回避害怕的场合严重影响工作和人际关系、主观感觉痛苦是焦虑症最常见的形式女性更易患、男性更易寻求治疗始于青春早期，性格多为内向、害羞。经济及教育水平低者易患易患社交恐怖症的养育方式：过度保护，缺乏情感支持;过度关注外表和举止;不鼓励孩子进行社会交往者,病因,一、遗传遗传的“害怕愤怒面孔”的倾向遗传性的害羞气质二、习得过程创伤性事件（真实的恐惧）与线索的联系性学习想象性的恐惧导致的惊恐发作与线索的联系性学习三、成长过程中形成的认知规则社会评价是危险的（关注和害怕别人的负性评价）,治疗,团体治疗常用于治疗社交恐怖症行为预演药物：帕罗西汀、三环类抗抑郁药心理治疗的长期效果优于药物治疗,四、创伤后应激障碍,对异乎寻常的威胁性、空难性事件的延迟或（和）持久的反应。（直接经历或目睹战争、严重事故、等等）症状特点：1、以各种形式重新体验创伤性事件（闪回、闯入性回忆、痛苦梦境） 2、回避与创伤相关的刺激 3、出现心理麻木或情感麻痹的表现。 4、持续地警觉性和焦虑水平提高。影响症状的因素：创伤的严重性、社会支持的缺乏、同时面对其它压力、应对创伤的方式,病因（影响因素）,创伤性事件生理的易感性（HPA轴、海马）一般性心理易易感性在较为普通一些的创作事件中，起重要的作用（世界是不可控的）社会支持应对方式,治疗,面对原有的伤害以便发展出有效的应对措施，治疗性的再体验创伤在创伤之后尽快进行早期结构性干预能预防PTSD.但被迫性地表达创伤感受对个体有害暴露想象治疗,五、强迫症,强迫症是以强迫症状为主要临床相的一类神经症, 强迫症状是指一种观念或行为, 反复出现，其出现有一种不自主感，患者觉得这些想法或行为令其痛苦，自知不必要，但欲罢不能，为此十分痛苦。（强迫和反强迫的斗争）。强迫症状本身是一种手段，用缓解不从事这种行为所产生的压力。强迫观念（强迫怀疑、强迫性穷思竭虑、强迫性对立思维、强迫表象、强迫回忆、强迫性担心或厌恶、强迫意向）强迫行为（强迫清洗、强迫检查、强迫询问、强迫性仪式动作、强迫性迟缓）损害了患者的社会功能、患者为此感到十分