精神症状学

精神障碍症状学,四川大学华西医院精神病学教研室,临床常见的症状和综合征,慢性器质性脑综合征急性器质性脑综合征依赖戒断综合征精神病性症状精神分裂症的特征性症状偏执综合征（非精神分裂症性）心境障碍综合征神经症性综合征癔症人格障碍,多学科问题或症状,进食障碍性功能障碍性心理行为障碍睡眠障碍冲动障碍身体（内脏、植物神经）功能障碍非器质性疼痛,慢性器质性脑综合征痴呆,慢性：指脑细胞的病变是缓慢进行的以智力严重削弱为主要特征意识一般是清晰的痴呆一般是不可逆的,痴呆的辨认和确定,痴呆诊断要点病史 过去史、现病发展过程、起病缓急、饮酒吸毒神经系统检查 神经体征、皮层功能检查（失语、失认等）精神检查 记忆、认知功能、人格脑影像学检查 CT, MRI: 脑萎缩证据、海马体积缩小,痴呆的鉴别,痴呆和局限性缺陷的鉴别 失语、失认和失用等症状与痴呆痴呆和功能性障碍的鉴别 意识障碍 假性痴呆 早期或轻度痴呆的辨认 轻微认知功能障碍（MCI） 动态研究比静态（横断面）评定更为重要,假性痴呆的辨认,器质性假性痴呆抑郁性假性痴呆木僵性假性痴呆药物性假性痴呆心因性假性痴呆 癔症性假性痴呆 Ganser 综合征、童样痴呆,轻微认知功能障碍的转归,发展成为痴呆 没有精神病，但智力较低 有轻度精神损害，诊断仍然不能确定,急性器质性脑综合征谵妄,主要表现为轻重不等和形式各异的意识障碍（意识清晰度下降）以感知觉的一般性严重削弱为主要特征一般是可逆的（除直接导致死亡者外）持续的时间短暂,意识混浊的概念,广义：从意识清晰到昏迷之间各种不同程度的意识障碍狭义：以知觉清晰度降低为主没有附加症状，如精神运动性兴奋、言语不连贯、错觉幻觉、一过性妄想等,意识混浊的病因,意识混浊一般是器质性的 由脑或躯体疾病、中毒等引起急性精神病发作时可有意识混浊 尤其是兴奋和瓦解严重的发作,意识混浊的临床特征,对环境的知觉模糊不清表情呆板或茫然所有心理过程都变缓慢注意力不集中、思考困难难于理解别人的语言、但可以回答简单问题定向障碍没有主动性、反应迟钝意识混浊的程度可有波动有发作后遗忘，恢复后对经过不能回忆,谵 妄,一种比较严重的意识障碍一种中等程度或严重的意识混浊并且至少有以下四者之一表现明显：（1）错觉幻觉等知觉障碍（2）言语不连贯（3）精神运动性不安，行为瓦解 动作是习惯的或无目标导向的（4）短暂而片断的妄想,亚急性意识错乱（subacute confusional state）,持续好几天甚至一星期以上的中等程度的意识混浊 突出的表现为针对复杂事物的理解能力损害 常有言语不连贯,梦样状态（dreamy or oneiroid state）,体验到相对完整的情景或场面 体验到他是实际参与者 大多能够回忆 预后比较好 可见于急性起病的精神分裂症,意识改变状态（altered states of consciousness）,意识改变状态与催眠状态密切联系 主要是注意的改变：注意改变状态 注意的范围狭窄而固定转移注意的能力暂时丧失 在一定范围内注意力集中和保持相对地增强了：一种特殊的注意选择,意识改变状态,是心因性的和可理解的是一定的观念、情感和态度的产物甚至可以用意志发动也可以由意志加以终止 事后有遗忘，但可借助于联想、暗示而勾起对当时的回忆 其发生与一定的人格结构和特性有直接联系：逃避现实的强烈倾向 高度的易暗示性 善于遗忘，即把不快经验排斥于意识之外,记忆障碍,记忆的三个过程 识记：信息的输入 保存：信息的储存 回忆或再认：信息的提取或复原记忆的分类 即时记忆（immediate memory） 短程记忆（short term memory, STM） 长程记忆（long term memory, LTM）,记忆障碍的主要类别,遗忘症(amnesia)记忆倒错(paramnesia),遗 忘 症,发作后（Post-episodic）遗忘症 局限性 (心因性或选择性) 遗忘症 逆行性遗忘症 顺行性遗忘症 Korsakoff 遗忘综合征 ：近记忆严重削弱，定向障碍尤其是时间定向障碍，虚谈症（Confabulation） 其他遗忘症,记忆倒错,妄想性记忆：对记忆的妄想性歪曲 把想象、梦境或幻觉的内容当作真实事件的记忆 重复性记忆倒错 （reduplicative paramnesia ）记忆错配（disarrangement of memory） 熟悉感 （似曾相识）,大脑衰竭综合征,基本特征：精神功能的易衰竭性临床特点： 短暂的交谈和简短的测验似乎一切正常 交谈时间超过半小时成绩开始明显下降 往往有情绪障碍如心境不稳、情感脆弱等 不少病人有妄想、幻觉等精神病症状恢复缓慢，往往要一年甚至更长长期预后是好的,依赖戒断综合征,依赖：物质依赖（成瘾） 酒依赖、海洛因依赖、尼古丁依赖、药物依赖 精神活性物质慢性中毒的脑病 基本特征：对该物质产生耐受性 生理依赖停用或减少该物质引起生理障碍 心理依赖对该物质强烈甚至压倒一切的渴求 戒断症状 停用或减少某种物质导致的生理和心理障碍 恢复使用该物质可使这类症状消失,依赖症状,有使用该物质的强烈欲望控制推迟或减少使用该物质的能力明显下降为了缓解戒断症状而使用该物质出现戒断症状有耐受性增高的证据使用的方式固定化其它享乐和兴趣逐渐消失即使有证据表明使用该物质有害仍继续使用,戒断症状,常见的有头痛、睡眠障碍出汗、手抖、虚弱感、腹部难受焦虑、抑郁严重者可出现全身痉挛恢复使用可使戒断症状迅速消失是很有特征性的,精神病性症状,表现为：幻觉、妄想或为数不多的几种异常行为如： 广泛的兴奋和活动过多 显著的精神运动性迟滞 紧张症性行为 区别：精神症状（psychiatric symptom） 精神病性症状（psychotic symptom）,幻 觉,知觉 表象 真幻觉 假幻觉当时有无相关的客观刺激作用于感官 有 无 无 无映象的清晰、鲜明和生动的程度 高 低 高 高或中等当事人是否感到映象是自己意志产物 否 是 否 否映象来源有无明确的定位 有 无 有 无,幻觉的分类,按映象定位： 真性幻觉、假性幻觉按感官部位： 幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触按结构形式： 要素性（elementary） 复杂性（complex）,几种少见的幻觉,机能性幻听反射性幻听自视性幻觉域外幻觉 小人国幻觉 言语运动性幻觉 幻觉症（hallucinosis）,幻觉主要见于,脑器质性疾病，如颞叶病变意识障碍、睡眠状态、各种感觉剥夺情绪状态，内容与心境协调 （mood-congruent）精神分裂症,对精神分裂症有诊断价值的幻觉,评论性幻听 命令性幻听 争论性幻听 第三人称幻听 思维鸣响或回声 读心症,妄 想,典型妄想的三个特征妄想是一种坚信或确信妄想是自我卷入的 妄想是个人独特的，而不是任何集体共有的信念 妄想的定义 是一种个人所独有的和与自我有切身关系的坚信，不接受事实和理性的纠正,常见的妄想,被害妄想 夸大妄想 抑郁性妄想 与性爱相关的妄想，如嫉妒妄想、钟情妄想等 变形妄想 其他妄想 :非血统妄想、动物寄生妄想、附体妄想,几种特殊妄想,冒充者（替身）妄想 色情妄想 病态的嫉妒与嫉妒妄想 妄想性虚谈症与幻想性虚谈症 妄想阵发,原发性妄想,妄想知觉 妄想心境或妄想气氛 突发妄想（自生性观念） 异己体验 钟情妄想、非血统妄想和变形妄想,继发性妄想,先有幻觉 先有心境障碍 先有内感不适 先有意识障碍 先有记忆障碍 轻度或中等痴呆 继夸大妄想出现的被害妄想,与妄想的鉴别,幻想性谎言 在说谎过程之中得到精神上的满足 他们为说谎而说谎虚谈症: 严重近记忆削弱的代偿 幻想性虚谈症 妄想性虚谈症 援引（牵连）观念：不同于关系妄想 类妄想性幻想超价观念,超价观念,这种观念片面而偏激 可以理解 有相当的事实根据，并不明显歪曲事实本身有一定的可接受性和社会真实性 与人格的其余部分是协调一致的 带有强烈的情感和动机对病人的各种心理活动和行为有显著影响总是长期存在的，照例持续多年总是缓慢发展的积极进行以理服人的“传道活动”,超价观念,可以见之于下述情况：好争辩的或缠讼的偏执状态病态的嫉妒以疑病观念为主要临床相的疑病症变形恐怖症神经性厌食,精神运动性障碍,兴奋-抑制 普遍性-局部性 持续的-阵发的 指向目标的或有目标导向的-瓦解的 社会性-非社会性 伴发现象,木 僵,木僵 表现为不同程度的少动以至完全不动 狭义的仅指没有意识障碍的木僵 临床诊断的时间下限一般定为 24 小时亚木僵 指运动严重而明显地减少,木僵的异质性,Joyston-Bechal（1966） 100例木僵的原因分析 精神分裂症 31 器质性精神障碍 20 抑郁症 25 神经症和歇斯底里 10 原因性质不明 14,器质性木僵 20 例,老年痴呆 7意识错乱 4脑肿瘤 3神经梅毒 3脑炎 2癫痫 1 脑CT宜作为木僵的常规检查项目之一,紧张症,作为一种综合征，主要有以下六组症状 木僵违拗症：积极的、消极的紧张性自动症： 不自主服从 、蜡样屈曲、模仿症状 作态与特殊姿势刻板症 多动或兴奋,偏执综合征,妄想状态 以妄想为主或妄想突出的精神病理状态 可伴有短暂的兴奋或行为及情绪紊乱 不导致人格缺损和衰退 亚急性或急性起病几个月到一年可完全缓解 偏执狂 缓慢发展的牢不可破的系统性“妄想” 没有幻觉和知觉障碍 也不导致人格改变,精神分裂症的特征性症状,K. Schneider（1959） 一级症状（first-rank symptoms） 如果排除了器质性精神病的可能，可作为精神分裂症的诊断根据,一级症状,争辩性幻听 评论性幻听 思维鸣响或思维回声 思维扩散 思维被撤走 思维阻塞,一级症状,思维插入 躯体被动体验 情感被动体验冲动被动体验妄想知觉,思维障碍,可从五个不同的方面考察 内容：妄想，超价观念，先占观念体验：强制性思维，强迫观念反思：抑郁症病人的思维反刍进程，又称思想流：观念飞跃形式：思维或言语不连贯,思维形式障碍,破裂性思维：马步思维接触性离题（tangentiality）隐喻性思维 任意变换概念,心境障碍综合征,躁狂症：心境高涨轻躁狂状态抑郁症：心境低落恶劣心境双相障碍欣快症,躁狂症,心境高涨：病人具有“节日的心情” 对外界几乎一切都感兴趣，充满好奇心随境转移是典型的 精神的多产性显著提高 联想快而丰富，言语增多加快 动机作用大大地增强,轻躁狂状态,自我感觉良好自控能力下降：容易与人发生冲突 垄断谈话，使别人插不上嘴 兴趣过于弥散 ：见异思迁，异想天开，轻举妄动 睡眠需要锐减 整天活动过多却没有疲乏感,抑郁症,基本症状：心境低落需要持续至少两周才能确诊病人感到痛苦或妨碍了社会功能而求治,抑郁症的主要症状,日常兴趣显著减退甚至丧失 无望感 无助感 积极性和动机丧失、病人感到没有精力丧失自尊和自信、自我评价显著下降感到生活没有意义,抑郁症的其他症状,生物学症状 精神运动性抑制 睡眠和觉醒的节律紊乱 性欲减退或丧失 体重下降，不是疾病或营养不良所致 内脏功能下降 植物神经功能紊乱的各种症状。如头痛、头晕、心悸、心慌，出汗，皮肤冷热感和发麻感，尿急尿频等,抑郁症的其他症状,常见的伴发精神症状焦虑 犹豫不决，思维反刍，强迫观念 疑病症状人格解体注意不集中、记忆减退、主观上感到思考困难和思想杂乱无条理疲乏感,抑郁症的其他症状,代偿症状 勤奋性欲亢进病人强作欢颜 过渡症状或混合症状精神病性症状：妄想和幻觉 并发症状或额外症状外伤、感染或药物引起的症状病前人格特征的尖锐化（如病态的嫉妒）,恶劣心境,即抑郁性神经症、神经症性抑郁一个有争论的分类诊断概念与内源性或躁郁性抑郁症的关系 内源性抑郁症 80以上在两年内完全缓解，而抑郁性神经症 80在七年后仍无完全缓解与人格障碍之特殊形式的关系,欣快症,一种伴发全身极度舒适的高度心满意足状态病人对外界事物的注意和兴趣明显削弱精神的多产性下降： 动机作用下降，始动性和进取性削弱 知识和智力的利用下降： 病人缺乏机智，没有创造性 没有自知力,神经症性综合征,强迫症 焦虑症 恐惧症 人格解体疑病症 身体变形障碍 神经衰弱,强迫症,三要素自我强迫自我反强迫症状自知力三种类型强迫观念：思想、冲动、意向强迫行为：重复行为、精神运作强迫性迟缓,焦虑症,精神性焦虑 不祥地感到有迫在眉睫的威胁或危险 高度警觉强烈而持久，感到精疲力竭 提心吊胆地注意内在感受 运动性焦虑 坐立不安植物性焦虑,焦虑症的类型,急性焦虑发作（惊恐障碍）广泛性焦虑障碍,惊恐障碍,基本症状组合突发极度紧张、恐惧 有频死感或失控感伴交感功能亢进症状常紧急求助常自发缓解、反复发作 伴广场恐怖 不伴广场恐怖,广泛性焦虑障碍,在至少 6 个月的多数日子里对许多事件或活动过分焦虑和担心患者感到对担心难以控制至少有下述 6 项症状中的 3 项 坐立不安或紧张、兴奋 容易疲倦 注意难于集中 易激惹 肌肉紧张 睡眠障碍,恐惧症,三特征害怕得厉害，与客体或处境不相称伴有明显的植物神经功能症状 有回避行为且妨碍社会功能,人格解体,一种有自知力的和不愉快的体验，病人有异乎寻常的陌生感、脱离感或不真实感原发性继发性 精神分裂症 抑郁症 药物中毒,人格解体综合征,狭义的人格解体 （depersonalization）现实解体（derealization） 身躯解体（desomatization） 情感解体（deaffectualization）,疑病症,承认自己过分担心着急却控制不住的，属于神经症如果有明确的疾病观念且坚信不疑，多次检查、化验及医师解释均无效，通常持续至少半年以上，应该为超价观念，与偏执障碍性质近似,疑病症,三成分疑病观念 担心或相信自己患了某种严重疾病疑病感知 对躯体症状或生理现象的误解疑病心境 持久的不确定、不安全感,身体变形障碍,全神贯注于自己想象的外貌缺点如果承认过分担心只是控制不住，则属于神经症如果坚信不疑，不接受医生的合理解释，通常持续至少半年以上，应视为超价观念，与偏执障碍性质相近,神经衰弱,一种非特异性神经症 未分化的神经症基本症状组合主观感到脑力和体力衰弱, 易兴奋、易疲劳情绪易激惹、易伤感睡眠障碍紧张性疼痛躯体症状,癔症,歇斯底里转换症状 解离状态躯体化障碍,转换症状,不利的生活事件或处境激起强烈不快情绪反应，随即出现假性神经症状或体征（pseudoneurological symptom）症状一旦出现，情绪反应和体验便消失病人照例对情绪有遗忘，甚至对当时的事件或处境也忘得一干二净,解离状态(dissociation state),是一种意识改变状态（altered states of consciousness）与催眠状态密切相联系主要而首先地是注意的改变 注意的范围缩小且限于某些事物 在缩小了的注意范围之内，病人的知觉并没有一般性削弱一般都有遗忘,躯体化障碍,30岁前开始，有许多躯体诉述 4 种疼痛症状 2 种胃肠道症状 1 种性功能症状 1 种假性神经系统症状不能用已知的躯体情况或物质效应解释不是有意制造或假装的,应激相关障碍,急性应激障碍创伤后应激障碍适应障碍,急性应激障碍,患者近 4 周以内曾遭遇某创伤性事件反复发生的闯入性创伤性体验重现明显有焦虑或醒觉性增高的症状极