癌症病理,诊断与相关分期系统简介

癌症病理、診斷與相關分期系統簡介,高雄榮總病理檢驗部 林秀玲,相關名詞介紹,贅瘤新生 (Neoplasia)贅瘤 (Neoplasm)腫瘤 (Tumor)癌 (Cancer): 惡性腫瘤 (Malignant tumor)惡性贅瘤 (Malignant neoplasm),腫瘤,又稱為贅瘤Willis的定義: 一團不正常的組織, 其生長超乎正常組織之外, 且無法和正常組織調和; 甚至在刺激它開始生長的因子消失後,它仍會持續此種不正常的生長方式.,腫瘤的生長,進行性無目的性不考慮周圍組織的後果與身體需求無關自主性寄生性,腫瘤的分類,依組織學及生物學特性:良性腫瘤 (Benign tumor)臨惡性邊緣腫瘤 (Borderline malignant tumor)惡性腫瘤 (Malignant tumor)依組成細胞來源:上皮腫瘤 (Epithelial tumor): 源自上皮組織的腫瘤間葉腫瘤 (Mesenchymal tumor): 源自結締組織. 肌肉組織. 神經組織. 血管內皮及其類似組織. 類淋巴組織. 造血細胞等組織的腫瘤混合腫瘤 (Mixed tumor): 超過一種以上的腫瘤細胞形態, 源自於一個胚層畸胎瘤 (Teratoma): 超過一種以上的腫瘤細胞形態, 源自於二或三個胚層,腫瘤的命名,一般的原則如下:良性腫瘤稱為“某某瘤” (oma)惡性上皮腫瘤稱為“某某癌” (carcinoma)惡性間葉腫瘤稱為“某某肉瘤” (sarcoma)有時會在良性腫瘤的名稱前面加上“惡性”兩字, 表示其為惡性的腫瘤,須特別注意名稱的惡性腫瘤,較重要的惡性腫瘤種類及名稱,鱗狀上皮: 鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma)基底細胞: 基底細胞癌 (basal cell carcinoma)腺管上皮: 腺癌 (adenocarcinoma)肝細胞: 肝細胞癌 (hepatocellular carcinoma; hepatoma)胸腺上皮: 胸腺癌 (thymic carcinoma)腎上腺皮質: 腎上腺皮質癌 (adrenal cortical carcinoma)腎上腺髓質: 惡性嗜鉻細胞瘤 (malignant pheochromocytoma)腎臟上皮: 腎細胞癌 (renal cell carcinoma)泌尿道上皮: 過渡細胞癌 (transitional cell carcinoma)生殖細胞: 精細胞瘤 (seminoma) 惡性胚胎瘤 (dysgerminoma),較重要的惡性腫瘤種類及名稱(續),胎盤上皮: 絨毛膜癌 (choriocarcinoma)神經外胚層: 惡性黑色素瘤 (malignant melanoma)纖維組織: 纖維肉瘤 (fibrosarcoma)脂肪組織: 脂肪肉瘤 (liposarcoma)軟骨: 軟骨肉瘤 (chondrosarcoma)硬骨: 骨肉瘤 (osteosarcoma)平滑肌: 平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma)橫紋肌: 橫紋肌肉瘤 (rhabdomyosarcoma)神經鞘: 惡性周邊神經鞘腫瘤 (malignant peripheral nerve sheath tumor, malignant schwannoma)神經膠細胞: 神經膠細胞瘤 (glioma)神經節細胞: 神經母細胞瘤 (neuroblastoma),較重要的惡性腫瘤種類及名稱(續),血管內皮: 血管肉瘤 (angiosarcoma)淋巴管內皮: 淋巴管肉瘤 (lymphangiosarcoma)間皮: 惡性間皮瘤 (malignant mesothelioma)滑膜: 滑膜肉瘤 (synovial sarcoma)腦膜: 惡性腦膜瘤 (malignant meningioma)類淋巴組織: 淋巴瘤 (lymphoma)造血細胞: 白血病 (leukemia)漿細胞: 骨髓瘤 (myeloma)唾液腺: 惡性混合瘤 (malignant mixed tumor)乳房: 惡性葉狀瘤 (malignant phyllodes tumor)全能細胞: 未成熟畸胎瘤 (immature teratoma), 惡性畸胎瘤 (malignant teratoma),腫瘤的生長形態,外突型: 圓頂型、蕈型、息肉型、花椰菜型、疣型、火山口型等平面型凹陷型: 內縮型、肚臍型、潰瘍型等混合型單從腫瘤的生長形態並不足以準確判定其為良性或惡性腫瘤,良性腫瘤與惡性腫瘤的比較 (I),良性腫瘤與惡性腫瘤的比較 (II),異生 (Dysplasia),發展成同種但是不規律,不正常的組織是癌症的前期病灶可分為3個等級:輕度異生 (mild dysplasia) 中度異生 (moderate dysplasia)重度異生 (severe dysplasia),原位癌 (Carcinoma in situ)整層上皮組織全部被不正常的異生組織所取代侵襲癌 (Invasive carcinoma)異常細胞越過上皮層基底膜, 進入上皮下組織微侵襲癌 (Microinvasive carcinoma)癌症之侵襲深度相當表淺時,癌症的原因,細胞核基因的異常可能是引發癌症的基本原因. 可引發癌症的異常基因稱為致癌基因 (oncogene), 可抑制癌症發生的基因稱為抑癌基因 (tumor suppressor gene), 致癌基因的活化或抑癌基因的缺乏均會導致癌症的發生致癌因素包括:,機械性刺激化學致癌物放射線照射病毒感染,家族遺傳激素刺激飲食,致癌因素及其主要相關癌症 (I),嚼食檳榔: 口腔癌吸煙: 肺癌芳香族化合物: 膀胱癌亞硝基胺: 胃癌黃麴毒素: 肝癌曰光照射: 皮膚癌放射性碘: 甲狀腺癌放射線照射: 白血病,致癌因素及其主要相關癌症 (II),石綿: 間皮瘤、肺癌低纖飲食: 大腸癌EB病毒: 鼻咽癌、淋巴瘤B型肝炎病毒: 肝癌人類乳頭狀瘤病毒: 子宮頸癌埃及血吸蟲: 膀胱之鱗狀細胞癌動情素: 乳癌、子宮內膜癌,癌症之診斷,臨床徵兆理學檢查臨床檢驗: 含腫瘤標記(tumor marker)內視鏡檢查影像檢查: x光照射, 超音波檢查, 電腦斷層掃描, 核磁共振等手術探查病理檢查: 細胞學診斷, 血液病理, 組織病理切片檢查, 屍體解剖檢查 細胞遺傳及分子生物學檢查,較常見的癌症臨床徵兆 (I),不正常腫塊， 逐漸增大且歷久不消不明原因的體重減輕或淋巴結腫大腦部腫瘤: 頭痛、嘔吐、癲癇鼻咽癌: 鼻塞、鼻涕帶血、流鼻血、頭痛、耳痛、耳鳴、重聽、頸部淋巴結腫大口腔癌: 口腔粘膜出現腫塊、白斑或長久不癒之潰瘍喉癌: 長期嗓聲嘶啞甲狀腺癌: 甲狀腺腫大,較常見的癌症臨床徵兆 (II),肺癌: 久冶不癒的咳嗽，痰中帶血食道癌: 進食時胸中有異物感，漸進性吞嚥困難胃癌: 長期胃部不適、食慾減退、消化不良、胃潰瘍久治不癒大腸癌: 大便習慣改變、大便帶血、黑便、大便變細、排便困難、貧血肝膽或胰臟癌症: 黃疸、腹痛、腹部腫塊,較常見的癌症臨床徵兆 (III),皮膚癌: 皮膚潰瘍長久不癒，痣的顏色、大小、形狀異常改變乳癌: 乳房出現硬塊或凹陷，乳頭出血或有不正常的分泌物子宮頸癌或子宮內膜癌: 不正常陰道出血、性交後出血、停經後出血腎細胞癌或膀胱癌: 無痛性血尿前列腺癌: 小便困難、頻尿、夜尿、尿失禁,常見的腫瘤標記 (I),人類絨毛膜促性腺素 (human chorionic gonadotropin; HCG): 絨毛膜癌抑鈣素 (calcitonin): 甲狀腺髓狀癌兒茶酚胺 (catecholamine)及其代謝物: 嗜鉻細胞瘤及其相關腫瘤-胎蛋白 (-fetoprotein; AFP): 肝癌、卵黃囊腫瘤癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen; CEA): 大腸癌、胰臟癌、肺癌、胃癌、乳癌神經特異性烯醇 (neuron-specific enolase; NSE): 肺臟小細胞肺癌、神經母細胞瘤 (neuroblastoma),常見的腫瘤標記 (II),前列腺酸性磷酸 (prostatic acid phosphatase; PAP)及前列腺特異性抗原 (prostate-specific antigen; PSA) : 前列腺癌免疫球蛋白: 骨髓瘤CA-125: 卵巢腫瘤CA-19-9: 大腸癌、胰臟癌CA-15-3: 乳癌,癌症之細胞學診斷,標本來源包括: 子宮頸抹片, 痰液, 尿液, 肋膜液,腹水, 腦脊髓液, 支氣管刷拭或沖洗, 腹腔或骨盆腔洗液, 細針穿刺檢查 (腫瘤、甲狀腺、乳房、淋巴結、唾液腺)等 細胞學檢查雖然也具有診斷腫瘤的價值, 但其精確性仍比不上組織切片檢查目前細胞學檢查主要用於輔助診斷及可疑病灶的篩檢. 當細胞學檢查發現癌細胞或疑似癌細胞之細胞時, 應儘速安排組織切片檢查以進一步確認優點: 方法簡單, 容易取得標本, 病人傷害小,癌症之組織病理切片檢查 (I),影像檢查可發現腫瘤的存在, 但要真正確立診斷並分辨出腫瘤為良性或惡性, 則必須靠病理檢查, 尤其是組織切片檢查標本: 活體組織切片標本組織病理切片檢查判定腫瘤的種類、良或惡性、侵犯範圍、手術切端是否已完整切除腫瘤、以及是否有淋巴或血管轉移等情形。 確立診斷, 決定病理分期, 並提供治療方式的參考依據冰凍切片檢查迅速提供初步病理報告, 協助腫瘤手術的進行,癌症之組織病理切片檢查 (II),普通化學染色辨識腫瘤中所含有的成份: 如粘液、嗜銀顆粒、黑色素、脂肪、類澱粉、肝醣等辨識腫瘤中所含有的纖維類別免疫化學染色辨認腫瘤組織來源: 如上皮、間質或淋巴腫瘤辨認各種分化來源: 如肌肉、神經、軟骨、血管等利用各種腫瘤分泌物以辨識腫瘤: 如-胎蛋白、人類絨毛膜促性腺素、甲狀腺球蛋白、前列腺特異性抗原等偵測各種接受器以及各種腫瘤致癌或抑癌基因蛋白質產物的表現情形，以供輔佐治療及預後參考,癌症之屍體解剖檢查,對於生前無法獲得正確診斷的病例進行死後屍體解剖確定腫瘤是否存在, 腫瘤的診斷, 以及腫瘤影響範圍尋找轉移癌之原發腫瘤部位發現小隱藏癌,惡性腫瘤之散播及轉移,直接蔓延 (direct extension) : 腫瘤由原發部位向周圍組織散佈血行轉移 (hematogenous metastasis) : 腫瘤經由血液循環散佈, 肉瘤及上皮癌皆可由血行轉移淋巴轉移 (lymphatic metastasis) : 腫瘤經由淋巴循環散佈, 此種轉移方式較常見於上皮癌播種轉移 (seeding) : 腫瘤散播至體腔內它處,癌症的分期,癌症的分期(staging)是將癌症依其腫瘤大小、侵犯範圍及轉移程度而分成幾個階段癌症分期是影響預後最重要的因素目前對於癌症分期的方法並未完全統一, 現今較常用的癌症分期法, 主要有以下兩種系統:美國癌症分期聯合委員會 (American Joint Committee on Cancer Staging; AJCC)國際防癌聯盟 (International Union against Cancer; UICC): 此系統也稱為TNM分期法,TNM分期系統的目的,幫助臨床醫師規劃治療提供預後指標協助治療結果的評估便利治療中心間的資料交流貢獻於人類癌症的持續研究,TNM系統,TNM系統描述疾病範圍是基於評估三種構成要素:T: 原發腫瘤(tumor)的範圍, (T0, T1, T2, T3, T4)N: 局部淋巴結(node)有否轉移以及轉移範圍, (N0, N1, N2, N3)M: 有否遠處轉移(metastasis), (M0, M1) 兩種分期類別:臨床分期(治療前的臨床分期): 以TNM (或cTNM)表示病理分期(手術後病理組織分期) 以pTNM表示定妥T,N,M 和/或pT, pN, pM的類別後, 再將它們組合成期別(stage),TNM分期,T-原發腫瘤:TX: 原發腫瘤無法評估T0: 無原發腫瘤Tis: 原位癌T1, T2, T3, T4: 原發腫瘤增大或局部侵犯更多N-局部淋巴結:NX: 局部淋巴結無法評估N0: 無局部淋巴結轉移N1, N2, N3: 局部淋巴結轉移增加 M-遠處轉移 MX: 有否遠處轉移無法評估M0: 無遠處轉移M1: 有遠處轉移,癌症之病理分化,G-組織病理分化 (histopathological grading)GX: 分化無法評估G1: 分化良好 (well differentiated)G2: 中度分化 (moderately differentiated)G3: 分化不良 (poorly differentiated)G4: 未分化 (undifferentiated) (Grades 3 和 4 在某些情形下可以合併成 “G3-4 分化不良或未分化”),TNM Classification of Lung Tumors,T- Primary TumorTX: Primary tumor cannot be assessed, or tumor proven by the presence of malignant cells in sputum or bronchial washings, but not visualized by imaging or bronchoscopyT0: No evidence of primary tumorTis: Carcinoma in situT1: Tumor 3 cm or less in greastest dimension, surrounded by lung or visceral pleura, without bronchoscopic evidence of invasion more proximal than the lobar bronchus (i.e., not in the main bronchus),TNM Classification of Lung Tumors,T2: Tumor with any of the following features of size or extent:More than 3 cm in greatest dimensionInvolve main bronchus, 2 cm or more distal to the carinaInvades visceral pleuraAssociated with atelectasis or obstructive pneumonitis that extends to the hilar region, but does not involve the entire lung,TNM Classification of Lung Tumors,T3: Tumor of any size that directly invades any of the following: chest wall (including superior sulcus tumors), diaphragm, mediastinal pleura, parietal pericardium; or tumor in the main bronchus less than 2 cm distal to the carina, but without involvement of the carina; or associated atelectasis or obstructive pneumonitis of the entire lungT4: Tumor of any size that invades any of the following: mediastinum, heart, great vessels, trachea, esophagus, vertebral body, carina; separate tumor nodule(s) in the same lobe; tumor with malignant pleural effusion,TNM Classification of Lung Tumors,N- Regional Lymph NodesNX: Regional lymph nodes cannot be assessedN0: No regional lymph node metastasisN1: Metastasis in ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes and intrapulmonary nodes, including involvement by direct extensionN2: Metastasis in ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph node(s)N3: Metastasis in contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or contralateral scalene or supraclavicular lymph node(s),TNM Classification of Lung Tumors,M- Distant MetastasisMX: Distant metastasis cannot be assessedM0: No distant metastasisM1: Distant metastasis, includes separate tumor nodule(s) in a different lobe (ipsilateral or contralateral),Stage Grouping of Lung Tumors,Dukes分期系統,大腸癌常用的分期系統Dukes,1937年提出A: 腫瘤只在腸壁本身B: 腫瘤穿過腸壁(超過肌肉層)C: 有淋巴結轉移其後有些修改, 如Dukes本人把C期又分為二:C1: 只有腫瘤周圍的淋巴結有轉移C2: 腸系膜血管結紮處的淋巴結有轉移後來又有人提出D期指有遠處轉移的情形,Astler和Coller分期系統,1954年提出, 針對大腸癌A: 腫瘤只在粘膜層B1: 腫瘤侵犯到肌肉層, 但未穿越它B2: 腫瘤穿過肌肉層C1: 腫瘤局限於腸壁內, 但已有淋巴結轉移C2: 腫瘤穿透肌肉層而且有淋巴結轉移,FIGO分期系統,FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics 國際婦產科學聯盟主要用於女性生殖系統, 如外陰部、陰道、子宮頸、子宮內膜、卵巢、輸卵管,子宮頸癌的FIGO分期系統(1995),0: 原位癌I: 癌症局限於子宮頸IA: 侵襲癌只在顯微鏡下看到. 所有肉眼能看到的病灶縱然只有 表淺性侵犯是IB期癌. 侵犯深度小於5mm, 寬度少於7mmIA1: 侵犯深度小於3mm, 寬度少於7mmIA2: 侵犯深度界於3-5mm, 寬度少於7mmIB: 病灶比IA期大, 但仍在子宮頸內IB1: 病灶小於4公分IB2: 病灶大於4公分 II: 癌症侵犯超出子宮頸, 但尚未擴展至骨盆壁. 癌症侵犯到陰道, 但 尚未到達下三分之一陰道 IIA: 無明顯的子宮旁侵犯IIB: 有明顯的子宮旁侵犯,子宮頸癌的FIGO分期系統(199