医学影像学5纵隔

现代医学影像诊断学,纵隔,汪丽娅、周莉,纵隔肿块的CT密度分类,纵隔转移性淋巴结肿大的表现,1多个淋巴结肿大提示为转移性。2肿大淋巴结融合提示为转移性。3单个淋巴结2cm提示为转移性。4多发生于中纵隔，以上腔静脉与气管之间 的间隙、主动脉弓旁、气管分叉部最为常见。5前纵隔淋巴转移少见，可见肝癌、乳腺癌； 后纵隔淋巴转移也少见，可见胃肠道上部癌。6多数肺癌引起同侧肺门、纵隔淋巴结转移 少数转移到对侧。,纵隔淋巴结转移,胸腺瘤,临床特点1前纵隔内最常见的肿瘤。2以40-50岁最常见。3最常见的症状为重症肌无力，多数无症状。4少数为呼吸困难、胸痛和咳嗽等。 病理1按生物学行为分良性胸腺瘤(非侵犯性)、 恶性胸腺瘤(侵犯性) 胸腺癌。2按细胞类型分：淋巴细胞型、上皮细胞型、 混合细胞型和梭形细胞型,CT表现,1正常胸腺随年龄而变化，成年前不断增大， 成年后则逐渐萎缩。2胸腺瘤绝大多数发生于前纵隔，少数可发 生于后纵隔或纵隔外(如颈部、胸膜和肺)。3形态为圆形、卵圆形或分叶状，少数胸腺 瘤带蒂可下垂并延伸到肺里，易误为肺肿瘤。 4大小不一：小者1cm，大者10cm以上。5多数密度均匀，少数有囊变，可见弧形或 斑点状钙化。6增强扫描呈不均匀强化，边缘强化明显。7良恶性鉴别较困难，胸腺瘤中30为恶性。,不同年龄的胸腺大小变化,65岁女性胸腺。胸腺组织完全萎缩并被脂肪取代，体积明显缩小。,胸腺瘤（CT）,胸腺瘤（MRI）,胸腺增生,胸内甲状腺,临床特点1成年女性多见。2可有咳嗽、 胸闷，甚至声嘶、 吞咽困难。 3可有甲状腺功 能亢进或颈静 脉怒张。,病理1多为起源于颈部甲状腺下极或峡部的甲状腺肿块，在吞咽重力和胸腔内负压作用下延伸至上纵隔，为胸骨后甲状腺。2少数起源于胚胎发育期异位于纵隔的甲状腺组织的甲状腺肿，为异位或迷走胸内甲状腺。3可为甲状腺肿、甲状腺囊肿、腺瘤或腺癌。,CT表现,1肿块多位于前上纵隔，胸骨后气管前间隙，多偏于一侧，少数可位于气管甚至食管后方。2肿块多呈结节状或卵圆形，边缘多清楚。3肿块密度较高，但因坏死、囊变、出血等可不均匀；肿块内还可见不规则、散在斑点状钙化灶。4大多肿块与颈部甲状腺相延续，少数仅由血管或纤维束与颈部甲状相连接。5增强扫描肿块强化明显，且持续时间长。6气管及大血管等受压移位。7肿块的良恶性鉴别较难，肿块边缘不清，邻近结构的脂肪层消失，颈或纵隔淋巴结肿大，则提示恶性。,胸内甲状腺,胸内淋巴瘤,临床特点多见于青少年、青年或老年。早期多无临床症状，中晚期常有发热、乏力、消瘦等。胸部压迫症状有咳嗽、吞咽困难、颈静脉怒张等。胸内淋巴瘤多为全身病变的一部分，也可单独发生。对放射线很敏感,病理分Hodgkin病(HD)和nonHodgldn淋巴瘤(NHL)。NHL比HD的恶性程度高，预后差。 HD分淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞耗竭型NHL分：低度、中度和 高度恶性。胸内淋巴瘤中，HD多见，NHL少见。,CT表现,1常见为多发淋巴结肿大，少数可单发。2多发淋巴结肿大可融合成不规则肿块，也可分散存在。3密度均匀或不均匀，大的肿块可出现坏死囊性变。4增强扫描可轻度强化。5病灶可压迫或侵犯上腔静脉、肺动脉等大血管及气管支气管。6病灶可通过支气管、血管及淋巴管向肺内蔓延，形成放射状或网状影。常可见颈部淋巴结肿大。,中上纵隔淋巴瘤（CT平扫示肿块融合）,淋巴瘤 左图：血管前间隙受累明显 右图：大血管受推压，累及胸膜,神经源性肿瘤,临床特点1大多数无明显症状，多偶然发现。 2主要症状为肿瘤压迫邻近结构所引起的症状。 3儿童中(尤其1岁以内)最常见为神经母细胞瘤和神经节母细胞瘤。 4成人中(尤其20-30岁年龄组)最常见为神经纤维瘤和神经鞘瘤。,病理1绝大多数起于肋间神经近脊椎段，或走行于椎旁的交感神经链。2根据起源分(1)起源于外周神经的神经纤维瘤和神经鞘瘤； (2)起源于交感神经节的神经节细胞瘤、神经节母细胞瘤和神经母细胞瘤 (3)起源于副神经节的嗜铬细胞瘤、化学感受器瘤。3神经纤维瘤最常见。,CT表现,1肿瘤好发于脊椎旁沟内。2多呈圆形、椭圆形或哑铃状；3密度多均匀，软组织密度内可见钙化灶或坏死囊变区。4良性肿瘤边缘清楚，恶性肿瘤边缘不清。5增强扫描肿块的强化多不明显，但多数呈较均匀强化。6椎间孔扩大，脊柱旁肋骨和胸椎体可见骨的吸收、增生或破坏。7恶性肿瘤可侵犯胸膜，甚至肺转移。,后纵隔神经鞘瘤（CT平扫为一密度均匀的圆形肿块影）,神经纤维瘤 左图：平扫边缘光滑 右图：增强扫描呈不均匀强化,左图：神经纤维瘤囊变右图：神经纤维瘤合并出血,主动脉瘤：(一)真性主动脉瘤,临床特点1多见于老年人，男多于女。2发病缓慢者一般无自觉症状。3瘤体较大者可出现邻近结构受压所引起症状：气短咳嗽、声嘶、吞咽困 难等。病因：常见为粥样硬化性、先天性等。,病理 1主动脉壁中层弹力纤维断裂、坏死，失去原有坚韧性而形成局部薄弱区，受高压血流冲击而显著扩张。 2大的动脉瘤其外围部分血流缓慢可形成附壁血栓。 3按其形态可分为梭形、囊状或混合型。,CT表现,1可见于胸主动脉的任何部位。2主动脉扩张或膨凸，其横径4cm。3与邻近主动脉管径比较，管径超过13者，可诊断为主动脉瘤。 4正常时，升主动脉横径是降主动脉横径的1.5倍，因此当升主动脉横径超过降主动脉的2倍或降主动脉反而超过升主动脉时，则应考虑动脉瘤可能。 5动脉瘤壁钙化呈片状、环状或斑点状，周围性钙化有助于与主动脉夹层鉴别。 6附壁血栓形成：平扫有时可见其斑点钙化，增强扫描可出现充盈缺损征象。,主动脉弓降部巨大动脉瘤 瘤壁可见斑点状钙化环绕瘤壁（平扫+C）。,巨大升主A瘤 平扫（左图）示瘤体周围钙化，肺A主干及右肺A明显受压；较高层面（右图）增强CT示主A瘤周围渗漏增强后主A瘤腔CT值为117，而渗漏处CT值为41,降主A瘤 CT平扫示瘤壁钙化；增强后示瘤内环形附壁血栓（箭）,MRI表现,1反映主动脉瘤真实的最大径、开放管腔及附壁血栓。 2对附壁血栓的显示：T1WI：慢血流为高信号，陈旧血栓呈低信号；机化性血栓，在T1WI和T2WI上均为低信号。 3动脉瘤和分支的关系：胸主动脉瘤特别是主动脉弓部动脉瘤须搞清瘤体与弓上分支的关系，是否受累等。4动脉瘤对周围脏器的压迫推移。5主动脉瘤的破裂：纵隔血肿，胸腔和心包积血6主动脉瘤术后观察： 吻合口部形成假性动脉瘤主动脉瘤周围出血和血肿感染。,主动脉弓真性动脉瘤(CT平扫为实质性密度 MRI示为流空信号）,升主动脉瘤（瘤径为70mm),主动脉弓降部动脉瘤伴附壁血栓（T1WI示主动脉弓降部瘤腔内开放管腔与主动脉弓流空信号相通，其外周可见比肌肉信号略高的血栓。,左图：腹主A瘤，增强扫描示瘤腔有环形附壁血栓，瘤壁见斑点状钙化右图：矢状位重建图全面显示瘤体呈囊状扩张。,(二)主A夹层A瘤,临床特点1多见于50岁以上的男性。2多有高血压、动脉粥样硬化病史。3多起病急，有胸背部撕裂痛。4慢性病例可无临床表现。,病理1主动脉内膜和中膜撕裂或有小裂隙，在主动脉腔与中膜之间有交通。2主动脉腔内高压血流灌入中膜形成夹层血肿，血肿在动脉壁内扩展延夹层血肿远端常可见另一内膜破口，形成真假两腔。3分型I型：主A近端至弓或降主A脉；型：升主A至无名A；型：主动脉峡部至腹主动脉。A型：内膜撕裂累及升主动脉；B型：夹层限于降主动脉。,CT表现,1平扫(1)主动脉管腔正常、扩张或大小不成比例；(2)内膜钙化影内移(从壁外缘内移5mm)；(3)假腔内有时可见高密度的血肿影；(4)可见假腔的周围性钙化影。,夹层A瘤 CT平扫示降主A扩张，内膜钙化向内移位，右肺结核空洞。,2增强扫描(1)主动脉有两个或两个以上强化的腔道(真假腔)；(2)真假腔之间可见线状或孤线状内膜瓣相隔；(3)假腔的增强与排空均迟于真腔；(4)真假两腔或等大，或真腔大于假腔，但更多的 为假腔大于真腔，真腔通常受压变扁；(5)假腔内可见血栓形成，多呈新月形，少数假腔 被血栓充满，增强则强化；(6)部分病例在病变近端真腔靠假腔侧可显示内膜 破裂口，表现尖角状突 (7) 心包、纵隔胸腔积液和积血：渗漏或破裂所致,夹层A瘤 增强扫描示真腔（小）与假腔（大）之间的内膜线呈一线形形低密度影，真腔内见一分支为腹腔A。,左图：主A 夹层内膜片 CT增强示弯曲线样负性影。右图：伪影 降主A处由于伪影所致条状低密度影（箭头），较宽，并超出主A界限。,主A夹层向外渗漏。CT增强示纵隔内（箭）和胸腔内（双箭）血性积液，主动脉CT值为120HU，纵隔内积血CT值为63HU。该例经胸穿证实为血性胸水。,MRI表现 MRI及MRA为主动脉夹 层的常用成像技术,1内膜片：在信号流空的主动脉管腔内见一线样或弧线样中等信号结构。2真假两腔：真假两空的信号视其流速而定。假腔流速慢信号略高；假腔可以很大；假腔内常可见血栓形成。3内膜破口、再破口和喷射征：内膜片不连续。内膜近端的撕裂，称为破口，而更远端的撕裂被称为再破口。在假腔内近内膜片不连续处（破口）的局限性信号流空现象即为通过内膜破口的喷射征。4主动脉夹层累及分支血管的显示。,主动脉夹层1型（MRIT1WI、T2WI显示真假腔及夹层累及肠系膜上动脉开口部）,Marfan综合征主动脉夹层I型（T1WI示主动脉根部瘤样扩张，内膜片呈线样结构，左图内膜片中断处为破口，右图显示内膜片破口和再破口。）,主动脉夹层2型(左图：T1WI横、冠状位示升主动脉腔扩大，内见线样结构内膜片，呈高信号；右图：cineMRI显示线样内片及真腔很小,呈偏高信号.),主动脉夹层3型(SET1WI示降主动脉管径增大,并见真假腔及内膜片破口处一束低信号自真腔喷射至假腔，即为喷射征。,主动脉夹层3型MRA三维重建左前斜位显示夹层全貌，真假两腔及内膜片，且在腹主动脉上段见内膜片中断破口处呈高信号连接真假两腔箭头示。,主动脉夹层3D重建显示分支血管受累（肠系膜上动脉发自真腔 ， 左肾动脉发自假腔 ， 右肾动脉发自真腔。）,(三)假性动脉瘤,临床特点1多见于成年男性。2有明确胸部外伤或心脏大血管手术史。3一般无明显症状，或为周围器官受压所产生的症状病因1胸部的非穿通性伤，尤其是高速的交通事故。2心脏大血管术后并发症。3动脉粥样硬化、感染等。,病理 1某种原因所引起动脉血管破裂，在血管周围形成一局限性的纤维包裹性血肿，且仍与原损伤的血管相通。 2其瘤壁不是动脉壁结构，而主要由纤维组织构成。 3可以发生在外伤或手术后数月、数年，甚或数十年。,CT表现,1与主动脉关系密切的块影(瘤腔)。2瘤腔内可见斑块状或斑点状钙化。3常可压迫邻近器官。4慢性病例多可见瘤壁钙化。5增强扫描可显示开放瘤腔大小及瘤内血栓 的大小。6瘤壁强化也相当常见。7偶可见瘤体内几乎完全由血块所充填。8 瘤腔的显影与排空均迟于主动脉。,心脏手术后并发胸主A假性动脉瘤左图箭示主A升弓部，箭头为假性A瘤开放管腔，游标1 示瘤内血栓形成。右图为向头端1CM层面。箭示假性A瘤以狭颈与升主A相连。,假性动脉瘤 左图：增强扫描示右髂总A旁一巨大瘤腔，并有血栓，正常髂总动脉受