冠脉造影解读修改版

冠状动脉造影,冠状动脉造影Coronary Angiography,冠状动脉造影发展史,1929年德国医生Werner fossmann开始尝试在人体上进行心导管检查的可能性，并在自己身上进行了首例心导管检查术，还拍了第一张心导管检查的X光片。,冠状动脉造影发展史,1958.10.30一个偶然的机会，儿科心脏病医生Mason Sones在给一例瓣膜病患者进行主动脉造影时，无意间将30ml造影剂注入患者右冠状动脉，从而完成了第一例选择性冠状动脉造影。,冠脉造影发展史,Andreas Gruentzig (1939-1985) 在前者的基础上于1974年进行了世界上第一例外周血管成形术。,Melvin Judkins(1922-1985) 血管成形术,冠状动脉造影适应症,想要做：心绞痛？ 非侵入性检查疑似：ECG CTA需要做：可疑+职业 冠心病治疗 急性心梗 CABG术前准备,冠状动脉造影禁忌症,全身情况禁忌：肝肾功能不全 恶液质有创检查禁忌：发热 感染 凝血障碍肾脏功能禁忌：肾功能不全 造影剂排出障碍,心脏解剖正面观,心脏解剖后面观,心脏解剖,投影,投照基本概念,投射角度,冠状动脉分段（国内）,右冠状动脉分段：近段（）：起始于右冠状动脉开口部到第一个较大的右室支动脉发出处或有冠状动脉的第一个弯曲部。中段（）：始于第一个较大的右室支动脉发出处，到锐角缘支动脉发出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯曲部，有心室的锐角缘上）。远段（）：起于锐角缘支动脉，到后室间沟止（向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影时，可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确定后室间沟的位置，后降支动脉也起源在附近。,左前降支动脉分段：近段（）：左主干末端到第一间隔支动脉或第一对角支动脉发出处。中段（）：第一间隔支动脉到左前降支动脉转角处（走行方向由向前转为向下），此处常有第二对角支动脉发出。远段（）：左前降支动脉转角处以下部分，包括返动脉。,左回旋支动脉分段：近段（）：从开口部到第一钝角缘支动脉发出处，如有高侧缘支动脉发出应排除在外。远段（XIII）：从第一钝角缘支动脉发出处起，到回旋支动脉终未。当右冠状动脉优势时，这一段非常细小；而当左冠状动脉优势时或平衡型时，它可以延伸跨过心后十字形成左房室动脉。,冠状动脉开口异常,冠状动脉造影投照,头位与足位,左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图,RAO30+CRA20 （右肩位）,LAO45+CAU20（脾位、蜘蛛位）,RAO30+CAU20（肝位）,AP+CRA,LAO45+CRA20,AP+CAU20,左侧位,右冠LAO45,AP+CRA20,AP+CRA25,AP+CRA30,LAO40+CRA30,RAO45,LAO90+CRA10,冠状动脉造影结果判定判断方法,目测直径法 常用 有经验术者 准确性高密度测定法 耗时 计算机 准确性更高面积测定法 不常用 冠脉内超声 准确性最高 技术条件要求高 耗费资金大,冠状动脉造影结果判定Proudilit狭窄程度分级,一级：正常直径 无冠状动脉狭窄二级：轻度狭窄 狭窄小于30%三级：中度狭窄 狭窄介于30%50%间四级：重度狭窄 狭窄介于50%90%间五级：次全闭塞 狭窄程度大于90%六级：完全闭塞 管腔完全闭塞，无血流通过,冠状动脉造影结果判定狭窄形态特征,向心性狭窄 狭窄围绕管径均匀分布偏心性狭窄 狭窄以管径上局部增厚为主局限性狭窄 狭窄长度小于10毫米管状性狭窄 狭窄长度介于1020毫米间弥漫性狭窄 狭窄长度大于20毫米管腔不规则 狭窄程度小于25%弥漫性病变管腔全闭塞 狭窄充满整个管腔无血流通过,冠状动脉造影结果判定狭窄划分,按形态特征 向心性狭窄、偏心性狭窄、局限性狭窄按狭窄程度 轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄按所在部位 近段狭窄、中段狭窄、远段狭窄按血管名称 左主干狭窄、前降支狭窄、回旋支狭窄按累及支数 单支病变、双支病变、三支病变,冠状动脉造影结果判定TIMI血流速度分级,TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流TIMI 级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞 区供血冠状动脉充盈不完全TIMI 级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢TIMI III级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除,冠状动脉造影结果判定TIMI血流速度分级,TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流TIMI 级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞 区供血冠状动脉充盈不完全TIMI 级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢TIMI III级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除,冠状动脉造影阅片要领,Coronary angiography：key points in film reading,Coronary angiography：key points in film reading,冠状动脉造影,冠心病诊断的“金标准” ？,冠状动脉造影提供的信息,Coronary angiography：key points in film reading,冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD病变评价：病变部位、程度、形态、范围，是否扭曲成角、 钙化，有无夹层、溃疡、血栓冠状动脉畸形及特殊影像：开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘、气体栓塞 冠状动脉血流评价： TIMI血流分级决定是否血运重建并评价风险：病变评分等血运重建随访：有无再狭窄等,Coronary angiography：key points in film reading,诊断冠状动脉造影正常,透照角度能清楚暴露全部冠状动脉主干、主要分支、分叉部位三支冠状动脉无缺如，主支及分支无狭窄、管壁光滑血流TIMI 级造影正常可能存在动脉粥样硬化,Coronary angiography：key points in film reading,诊断冠心病,定义：冠状动脉主支及主要分支目测直径 狭窄50%+客观心肌缺血证据 病变分类单支病变多支病变（双支病变，三支病变）左主干病变,根据LAD, LCX, RCA和LM是否存在目测直径狭窄50%的狭窄血管支数分类,ACC/AHA Guidelines, 1999.,Coronary angiography：key points in film reading,诊断冠状动脉粥样硬化症,介于“冠脉造影正常”与“冠心病”之间 冠状动脉主支及主要血管分支目测直径 狭窄 50% 冠脉内超声（IVUS）,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价-部位,De novo病变与桥血管病变左主干等同病变前降支近端(第一间隔支近端) 以及回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度70的病变 （CASS，1995）开口病变 位于主要血管3mm以内的病变 ，一般占10%,Coronary angiography：key points in film reading,ACC/AHA, 1975.,部位-冠状动脉分段与命名,Coronary angiography：key points in film reading,ACC/AHA, 1975.,部位-冠状动脉分段与命名,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价程度（Lesion Severity）,目测直径法- 病变狭窄处直径较其近心端和远心端正常管径减少的百分率- 准确、快捷、经济/依赖经验，个体差异性大计算机密度测定法（QCA）- 通过计算机软件对病变狭窄程度计算得出结论- 中等程度狭窄较准确/严重狭窄可能低估狭窄程度、耗时、对造影导管及投照体位要求冠状动脉内超声面积测定（IVUS）,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价程度,狭窄程度分级- 一级：无狭窄- 二级：轻度狭窄，30%- 三级：中度狭窄，30-50%- 四级：重度狭窄，50-90%- 五级：次全闭塞，90%- 六级：完全闭塞，无血流,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价形态（ Ambrose形态学分类）,缺损程度分级I级: 仅有管壁模糊缺损; II级: 缺损直径12mm; III级: 缺损直径2mm,偏心病变处管腔位于血管直径的外1/4,Ambrose JA, et al. J Am Coll Cardiol, 1985, 5: 609616. Ellis SG, et al. Circulation, 1999, 100:1971-6.,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价范围（ACC/AHA）,Ryan TJ, et al. Circulation, 1988, 78:486-502.,管腔不规则：狭窄程度25%的弥漫性狭窄,造影提示长段管壁不规则或不光滑,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价病变近段扭曲（ Proximal Tortuosity ）,病变近段扭曲分度（一）1中度（moderate），病变位于2个75的弯曲以远（占15.3%）重度（severe）：病变位于3个75的弯曲以远 病变近段扭曲分度（二）2中度：2个60或1个90重度：2个或以上90 病变近段扭曲分度（三）3中度：2个45的弯曲重度：3个45的弯曲,1. Thomsen HS, et al. Brit J Radiol, 2003, 76:513-8. 2. Ellis SG, et al. Circulation, 1999, 100:1971-6. 3. Zaack SM, Am J Cardiol, 1998, 82:43-9.,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价病变成角（ Segment Angulation ）,定义狭窄近端与远端血管腔中心线形成的角度（以舒张末期，非短缩体位为准）分类非成角：病变成角45中度成角：病变成角45 重度成角：病变成角90,Ryan TJ, et al. Circulation, 1988, 78:486-502.,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价钙化（ Segment Angulation ）,定义 钙质在管壁内或粥样斑块内沉积，显示密度不均的高密度影象分类轻度：仅在心脏活动状态下模糊可见中度：心脏跳动和不动时均清晰可见重度：严重的明显钙化 意义- 病理检查提示79%冠心病患者钙化，影象提示1458%钙化- 影响介入效果,ACC Clinical Data Standards, 2001.,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价夹层（ Dissection）,表现- 管腔内线状的充盈缺损，破裂的内膜片将冠状动脉分为真腔和假腔，伴或不伴造影剂残留 NHLBI分类A 很小充盈缺损，造影剂排空无残留B 有充盈缺损区平行管腔或分为两腔，造影剂排空无残留C 管腔外帽子影，造影剂排空后有残留D 螺旋形充盈缺损E 新的持续的充盈缺损F 非以上病变引起血流障碍或闭塞,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价血栓（ Thrombus ）,ACC Clinical Data Standards, 2001.,含血栓病变伴有明确边界的局限性腔内充盈缺损（低密度影像），多数与紧邻的血管壁分开，伴有或不伴造影剂滞留支架术中血栓与夹层往往难以鉴别,Coronary angiography：key points in film reading,病变分析左主干病变（ Left main ）,定义冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变，约占CAG病例的5% 根据部位分类开口（近端1/3）中段或干段（中1/3）远段（远1/3，包括分叉）Ellis等根据供血分类有保护：存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环 无保护：不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环 Miketic等根据供血分类有保护：未闭塞桥血管供应前降支或回旋支 部分保护：侧支供应前降支或回旋支 无保护：前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血,Ellis SG, et al. Circulation, 1997, 96: 3867-72. Miketic S, et al. Z Kardiol, 2000, 89:508-12.,Coronary angiography：key points in film reading,左主干病变Jonsson分类,Jonsson A, et al. Cardiovasc Surg, 2003, 11(6):497-505.,近端开口（Ostial）,中段（Mid-shaft）,分叉（Bifurcation）,环状（Circular）,闭塞（Occlusion）,Coronary angiography：key points in film reading,病变分析闭塞病变（ Total occlusion ）,病变时间: 慢性闭塞与非慢性闭塞病变,闭塞病变传统分类急性闭塞：12h，亚急性闭塞：12h1个月慢性闭塞：早期慢性1-3个月，晚期慢性3个月Zaack等的闭塞病变分类新近（Recent）闭塞：3m慢性（Chronic）闭塞：3mEllis等的闭塞病变分类 慢性完全闭塞：完全闭塞TIMI 0级或1级伴以下任何一项：明确闭塞时间3个月；有桥侧支； 非慢性完全闭塞：完全闭塞（TIMI 0级或1级），但不符合慢性完全闭塞的病变特征,Coronary angiography：key points in film reading,病变分析闭塞病变（ Total occlusion ）,闭塞病变分析内容,闭塞时间与类型至少有1/4的CTO无法判断时间功能性闭塞多较完全闭塞容易，但有例外闭塞段长度闭塞段大于15（或20）mm成功率降低CTO病变部位特征CTO起始部有无分支或弯曲CTO断端形态：锥形断端的成功率高于乳头形,Coronary angiography：key points in film reading,病变分析桥侧枝（ Bridging Collateral ）,概述在AMI 6h以内的患者，近半数出现造影可见的侧支血管; 在梗死24h后，几乎均可出现造影可见的侧支 在狭窄程度小于90%时，侧支通常无法显影 侧支类型：自身与非自身侧支；单一侧支与多重侧支Rentrop侧支分级0级：无侧支 1级：可见侧支。有造影剂通过侧支，但靶血管不显影 2级：部分侧支。造影剂能进入靶血管，但非完全显影 3级：完全侧支。造影剂能进入靶血管并使其完全显影,Braunwald Heart Disease, 7th ed. Alderman E, et al. Coron Artery Dis, 1992, 3:1189-207.,Coronary angiography：key points in film reading,特殊影像肌桥,影像 - 冠脉某一节段心脏收缩时变窄舒张时恢复 原因 - 心肌覆盖,Coronary angiography：key points in film reading,特殊影像血管瘤,影像 - 扩张动脉节段的直径大于正常血管段的直径， 表现为血管壁内的龛影 分类 - 局限性：7mm - 弥漫性：7mm,Coronary angiography：key points in film reading,特殊影像瘘,LCA to PA,Coronary angiography：key points in film reading,特殊影像气体栓塞,影像 - 圆形、透亮的充盈缺损，大量气栓则表现为 冠脉突然中断，远端完全不显影 原因 - 冠脉造影系统内存在空气，排气不完全,Coronary angiography：key points in film reading,血流评价TIMI分级,Coronary angiography：key points in film reading,血运重建风险评价,1988年ACC/AHA冠状动脉病变分类,Coronary angiography：key points in film reading,血运重建风险评价,1999年Ellis等的病变分类系统,Ellis SG, et al. Circulation, 1999, 100: 1971-6.,Coronary angiography：key points in film reading,血运重建风险评价,2000年SCAI简化病变分类系统,将血管是否通畅用于病变分类，大大提高了预测病变成功的能力预测PCI主要并发症和住院死亡率等优于ACC/AHA标准，预测急诊CABG的能力与ACC/AHA分类相当,Krone RJ, et al. Am J Cardiol, 2000, 85:1179-84.,Coronary angiography：key points in film reading,血运重建（PCI）评价与随访,支架内再狭窄病变: Mehran分型,Mehran R, et al. Circulation, 1999, 100:1872-8.,Coronary angiography：key points in film reading,血运重建（PCI）评价与随访,DES时代的ISR病变: 节段内分析,SIRIUS Trial.,Coronary angiography：key points in film reading,血运重建（PCI）评价与随访,即刻管腔增加与后期管腔丢失（LLL）,Coronary angiography：key points in film reading,血运重建（PCI）评价与随访,即刻管腔增加术后即刻MLD术前MLD后期管腔丢失术后即刻MLD随访MLD 管腔丢失指数后期管腔丢失/即刻管腔增加 管腔净增加即刻管腔增加后期管腔丢失,即刻管腔增加与后期管腔丢失(LLL),Coronary angiography：key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,投照角度、注射量和速度对冠状动脉病变程度的影响冠状动脉功能状态的变化影响造影结果局限性狭窄往往容易漏诊将痉挛、肌桥等误认为病变对血管走形理解不够，导致误判或错判忽视临床表现的价值，导致错判急性与慢性闭塞病变冠状动脉造影正常的ACS患者，可能需要进一步行IVUS或冠脉生理检查（多普勒导丝、压力导丝等）临界病变的意义难以判断：一般需要借助IVUS或生理检查,Coronary angiography：key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,投照角度对结果的影响,Nobuyoshi, 2000.,Coronary angiography：key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,投照角度对结果的影响,LAO+CA,RAO+CR,AP,LM病变仅于PCI时在AP位“偶然”发现,Coronary angiography：key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,血管功能状态对造影结果的影响,冠脉内推注NG后显示局限性病变,Nobuyoshi, 2000.,Coronary angiography：key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,局限性病变往往容易漏诊,LCX开口局限性楔形病变可能为罪犯病变,Coronary angiography：key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,冠状动脉痉挛: 弥漫痉挛误拟行PCI,Coronary angiography：key points in film reading,冠脉造影