软组织痛—颈肩腰

软组织疼痛颈肩腰腿痛的临床,苍南县人民医院康复科 叶 彬,一、软组织疼痛与颈肩腰腿痛的关系 软组织是一门涉及面广，整体性不是很强，但专科特色明显的临床医学学科，它是一组包含软组织损仍或劳损以及结缔组织病等多学科疾患所致的临床常见症候群，本学科包括了脊柱骨科、创伤骨科、中医伤科、康复科、麻醉、疼痛科、理疗科、推拿科、针灸科、老年病学科、肿瘤科、心理和传染病学科、内分泌及代谢、营养、免疫、妇科、风湿和关节等疾病以及理化因素所致的疾病。软组织疼痛基本属于外科学中的运动系统慢性损伤和颈肩腰腿痛及非化脓性关节炎范畴的疾病。,颈肩腰腿疼痛是软组织疼痛中极为常见的临床病症和患者就医的原因。希波克拉底曾说过“能治疼痛者为神医”。世界卫生组织也非常重视疼痛， 国际疼痛学会决定从2004年开始，将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。作为每个人一生中体验最早、最多的主观内在感觉“疼痛”，是我们经常遇见的问题。颈肩腰腿疼痛理论？1、机械性压迫理论；2、“筋出槽、骨错缝”的病理基础以及脊柱内外平衡理论；3、软组织无菌性炎症致痛学说；4、肌筋膜链；5、.,颈肩腰腿疼痛疾病病因复杂，现代科学的发展诊断技术不断提供新的手段、从骨骼、软骨、脊髓、神经等方面找到产生疼痛的客观的实证。如椎间盘突出、脊椎滑脱、关节退化、软骨挫伤、脊髓水肿等，从而明确了治疗的针对性、提高治疗效果。然而究竞是什么原因导致疼痛仍存疑惑，1934年Mixter医生首先提出使得全世界医学界高度重视并认可“骨性学说”为主流学派，近八十年来，全世界骨科，疼痛科及部分中医接受颈腰椎间盘突出是由突出的椎间盘压迫神经根而呈现的症状“机械性压迫理论”，几乎把腰腿痛的疼痛不加鉴别地与“腰椎间盘突出症”等同起来，进入了一个全面统治腰腿痛的“椎间盘王朝”。普遍将椎间盘切除手术指征放大十倍以上，其错误手术潮流尤如洪水猛兽，甚为悲哀！ 实践通过处理椎间盘突出其疗效并不近人意。,我们平素在临床工作中曾遇到腰腿痛病例影像学提示腰椎滑脱，按常规物理检查，查找压痛部位而局部症状，查关节活动等而抬腿屈髋等，意外的是检查后腰腿痛症状竞全部消失，病征就此缓解。许多非手术保守治疗后临床症状消失而影像学骨或软骨的改变依然如故，则几乎是每位临床医生共同经验。“机械性压迫理论”能解释的通吗？,目前临床的非手术保守治疗如：针灸、理疗、推拿、牵引、拔罐、刮痧、穴位注射等都是作用在软组织部位，并非触及到椎间盘突出处。凡此种种，说明软组织因素是产生临床症状的重要原因。缓解疼痛的非手术治疗大多属于中医药范畴，传统中医学用经络壅滞、气血不通解释产生疼痛的原因，为人们熟悉的“不通则痛”。当今现实社会中社会的医学语言己完全不同以往人们不再说“肝胃气病”而说“萎缩性胃炎.肠化生”,颈背痛就是“虎项风.肩痛.漏肩风”,臀腿痛为“坐臀风”,多接“颈椎病.肩周炎.坐骨神经痛”等命名,这标志着也要求用相应的现代科学原理解释疾病和症状的发生发展和何以取得临床疗效,二、软组织疼痛的理论 20世纪70年代冯天有教授提出“筋出槽、骨错缝”的病理基础以及脊柱内外平衡的观点，创立了包括颈椎和腰椎在内的脊柱旋转复位手法的“新医正骨疗法”。 另一位上海静安区中心医院骨科主任医师宣蛰人教授从20世纪60年代初起，对全身软组织损害性疼痛做了系统的临床研究，提出所有的椎管内外软组织损害性疼痛存在局部无菌性炎症，且经光学显微镜和电子显微镜观察验证，明确地提出引起腰骶臀腿痛或头颈背肩痛的发病机制，不是神经根或神经干受慢性机械性压迫所致，而是软组织损害部位存在无菌性炎症的病理变化，其化学性刺激作用于椎管内或椎管外神经末梢才引起疼痛，从而提出了软组织无菌性炎症致痛学说。,认为所谓颈腰椎间盘脱、突出是退化性病变，即使压迫神经也95%以上人群并不引起相关疼痛症状，（真正疼痛病因在颈、腰背臀肩腿软组织无菌性炎症所致）。所以非手术保守治疗有效；只有在突出压迫处神经梢末外炎症产物化学刺激才会引起疼麻症状（只占23%属椎管内病变必须手术治疗，保守治疗无效）。,三.现代软组织疼痛专科医生需思考问题:,1、充分了解软组织疼痛的理论学说新进展：冯天有教授（创立了包括颈椎和腰椎在内的脊柱旋转复位手法的“新医正骨法”。） 、宣蛰人教授（创用了软组织无菌性炎症致痛学说全面取代传统的机械性压迫致痛学说，从而奠定了软组织外科学的理论基础。）、肌筋膜激痛点（南方医科大学（原第一军医大学）原林教授及其领导的研究团队，通过对人体断层图像和中国数字人数据在结缔组织聚焦处的标记和重建，提出的筋膜结缔组织支架即为人体经络的解剖学基础的观点及由此而提出的筋膜学理论也受到广泛关注和越来越多国内外同行的认同）。,2、更新掌握新知识：（1 ） 肌膜激痛点与筋膜治疗手册 （中文翻译版） ；（2） 肌骨骼检查法 （中文翻译版）； （3） 骨关节功能解剖学 （中文翻译版）； （4） 解剖列车 （中文翻译版）；（5）宣蛰人软组织外科学；（6）冯天有中西医结合治疗软组织损伤；（7）运动解剖学图谱 。,四.宣蛰人的诊治方法：（一）宣蛰人软组织外科学的形成和创立 宣蛰人，他研究发现，椎间盘切除手术的近期疗效不甚理想，远期疗效极不理想，术后残余痛无法解除，术后综合征比例甚高，影像学检查结果与症状体征严重不符，椎间盘突出95%以上与腰腿痛没有必然关系，椎间盘突出 致痛理论受到极大怀疑和挑战。宣蛰人先生认为椎管外广泛的软组织损害，产生无菌性炎症，导致全身慢性疼痛，才是真正的主要的根本病因。,宣蛰人从1954年到2008年的54年间，潜心研究人体头颈肩背臂腰骶臀腿软组织疼痛，通过超大量的临床研究（软组织松解手术6700多例、银质针治疗6000多例、压痛点推拿40000例），在软组织损害性疼痛的发展机制、病理学、征象学（旧称脊柱相关疾病、经络传导）、诊断与鉴别诊断学、治疗学、预防医学等多方面取得了举世卓越的成就，最终形成和创立了宣蛰人软组织外科学。,（二）软组织疼痛规律： 1、特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，不是孤立的一个压痛点，而是由不少具有规律的一群压痛点。 2、一群压痛点由点成“线”、由线成“面”，由面成“体”，在人体某个疼痛部位构成一个立体致痛区域软组织损害性病变区。 3、压痛点的解剖特点：在软组织（特别是骨骼肌、筋腱）骨骼附着处。 4、压痛点病理特点：存在无菌性炎症病变。 5、压痛点同激痛点（区）的区别：前者在肌肉筋膜等起止点的骨骼附着处，后者在神经肌肉的运动点上。,（三）椎管外软组织损害性病理发展过程:1、一侧的腰痛日久可向对侧发展，而单独的腰痛日久可以向下发展，或向上发展，高位的疼痛日久向低位；低位的疼痛日久向高位发展。 2、腰部软组织的负重作用和活动度较颈项部强大，故而临床上原发性腰痛或腰骶痛的发病率远较原发性颈项痛或枕项痛就高得多。,1,（四）三项检查,2004年10月由国家卫生部组织中华医学会全国著名专家集体编写权威性临床技术操作规范_疼痛学分册软组织压痛点的检查.脊柱和骨关节疼痛检查.(1.胸腹垫枕试验2.腰脊柱侧弯试验3.胫神经弹拨试验”, 压痛点强刺激推拿.,银质针疗法,1、腰脊柱侧弯试验检查方法 （1）、脊柱侧弯时，以检查者推动为主，勿令病人主动侧弯腰部，以免因病侧椎管外腰骶部软组织损害时某些病变的深层肌主动收缩，引起骨骼肌附着处的牵拉性刺激，若起假阳性的疼痛。 （2）、病人用示指端指明腰骶部的正确部位，以便判断病变在腰3骶1的哪一个椎板间隙处。 （3）、本试验反复检查2次。,临床意义 （1）、脊柱向病侧弯到极度时，出现阳性体症，可判断为腰椎管内软组织损害性的可能性；病侧侧弯试验阴性者，可能者不大，但需作尚余二项试验。 （2）、脊柱向健侧弯到极度时，原先征象完全消失。凡在此动作中由于病侧腰肌过度牵伸出现病侧腰际疼痛者，可判断为病侧椎管外腰部软组织有损害性病变的可能性，应进一步作腰臀部软组织损害性压痛点的检查来明确诊断。,（3）、病侧脊柱侧弯试验既引出病侧腰骶部深层痛和健侧脊柱试验，又可引出病侧腰痛者，可判断内外混合性软组织损害引起的腰腿痛和可能性。 （4）、有些病员，病侧弯到极度时，有病侧臀部或下肢的传导痛，而无病侧腰骶部深层痛的情况。尚加另外二项试验，若后二种试验均阳性，即为椎管内软组织损害引起的传导痛来看待，反之，则为原发性臀部软组织损害的传导痛来看待。,原理 （1）、腰神经根鞘膜外和硬膜外具有无菌性炎症病变产生化学性刺激的脂肪，是腰椎管内软组织损害性引起腰腿痛的物质基础，也只有椎管内存在着这些炎性物质的条件下，才能使任何导致椎管的内径变乍、容积减少，促使椎管内非疼痛因素的椎间盘突出物或继发性增厚的黄韧带的机械性压迫进一部刺激炎性脂肪，加重椎管内软组织损害而导致的疼痛。,2、腰脊柱伸屈位加压试验胸腹部垫枕试验 在病侧腰3骶1各节椎间隙的腰部深层肌上深压，找得深层压痛点。 （1）、腰脊柱伸展位压痛测定； （2）、腰脊柱超伸展位压痛测定； （3）、腰脊柱过度前屈位压痛测定； 临床意义 （1）、腰脊柱伸展位压痛测定鉴别诊断上无多大意义。 （2）、腰脊柱超伸展位压痛测定鉴别诊断上无价值可言；,3、腰脊柱过度前屈位压痛测定 （3）1、疼痛完全消失，可判断为椎管内软组织损害阳性体征 的可能性；疼痛接近完全消失，腰椎管内软组织损害为主的混合性腰腿痛。 （3）2、若原有疼痛征象仅适度减轻，要考虑内外混合性腰腿痛病例的可能性。 （3）3、若原有疼痛等征象无改变，可考虑为单纯的椎管外软组织损害性腰腿痛。,原理（1）、前胸部垫枕致腰脊柱处于超伸展位，腰部深层肌因之在缩短位置上放松，易于发现该处深层软组织损害的压痛点。本试验的脊柱超伸展后，就使椎管内径进一部狭窄，椎管容量也相应减少；又因为邻近两个脊柱的椎板相互紧靠，上下后关节突相互缩叠，致使黄韧带鼓起，还会增加这种退变性非疼痛因素的椎间盘突出物的突出度，或继发性变性增厚黄韧带对硬膜或神经根鞘膜的狭窄度。,4、胫神经弹拨试验（1）、检查方法 用示指尖在股骨远端的腘窝中间偏内处找到胫神经干，在其上作轻巧的横行弹拨。再在健侧腘窝作相同的对比检查（不会有任何征象）。（2）、临床意义 弹拨胫神经干时，引出胫神经的敏感触痛或任何不适感，均证明胫神经弹拨试验阳性体征。,腰椎管内软组织损害引起腰腿痛的诊断。1、胫神经弹拨试验阳性（3）+脊柱侧弯试验阳性者（1）；2、胫神经弹拨试验阳性（3）+腰脊柱伸屈位加压试验阳性者（2）；三种试验检查所得的全部阳性体证，确实是腰椎管内软组织损害（即鞘膜外炎性脂肪）刺激神经根鞘膜外神经末梢引起腰腿痛的特异性体征，诊断正确性极高。均不能作为腰椎管内软组织损害的诊断依据1、脊柱侧弯试验阳性（1）+腰脊柱伸屈位加压试验阳性（2）、胫神经弹拨试验阴性（3）2、三中试验中仅检得一种试验阳性者,（五）原发性椎管外软组织损害性腰骶臀腿痛的检查: 1、立位： 多数腰痛或腰腿痛病人多在腰骶部，以深层的多裂肌、旋转肌和腰背筋膜前叶为主的严重损害或合并腰椎管内软组织损害为多见。直腿弯腰试验和直腿伸腰试验：浅层的腰部深层肌痉挛时，则会引出腰骶部剧痛，脊柱前屈受限，形成腰部僵硬变平；脊柱后伸时并无征象出现。深层的腰部深层肌痉挛时，会引出腰骶部剧痛，会阻碍脊柱的后伸动作，但前屈时腰骶痛可显著改善。,2、坐位：3、仰卧位： 31、直腿抬高试验：一般髋外侧的阔筋张肌、臀中肌和臀小肌损害较轻者所产生的传导痛，多沿大腿外侧至膝盖部为止。只有损害性病变严重者，可能引出传导性麻感直至腓总神经部分或完全麻痹等现象；单独的股内收肌群耻、坐骨支和坐骨结节附着处发生急性无菌性炎症病变时，影响直腿抬高，压痛点在大腿根部和坐骨支（闭孔外肌）和坐骨结节（大收肌）的外侧骨面软组织附着处出现；单独的耻骨上支（耻骨肌）和耻骨结节（长收肌）附着处损害急性发作时，大腿不能伸直，但直腿抬高试验不受影响。,32、腓总神经按压试验：这种阳性体征，多属椎管外腰部或臀部软组织损害的特意性体征之一。 33、屈髋屈膝分腿试验：其引出的疼痛均属肌性因素，并非骨性病变所引起。临床实践验证：*单独引出大腿根部局痛者，说明该处股内收肌群耻骨附着处损害较同侧臀髋两部更为严重；*单独引出髋外侧痛者，该处阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌髂翼外面附着处损害较大腿根部更为严重；*单独引出臀内侧痛者，该处臀大肌骶髂骨附着处损害较髋外侧和大腿根部更为严重。上述三个鉴别在腰腿痛的诊断中具有非常重要的意义。,34、大腿根部压痛点检查： 坐骨上支（耻骨肌）耻骨结节（长收肌）耻骨下支（股薄肌、短收肌）坐骨支和坐骨结节外侧面（大收肌）耻骨下支和坐骨支内侧面（闭孔外肌）腹直肌和棱锥肌耻骨联合。,35、其他压痛点和体征的检查： 股直肌髂前下棘股骨干前侧、内侧和外侧股骨内上髁股骨外上髁膝关节内侧间隙膝关节外侧间隙髌间粗面膝腱反射测定胫骨粗隆胫骨干内侧胫骨干外侧踝前方关节囊内踝后下方胫骨后肌腱外踝后下方腓骨长短肌腱跟腱前脂肪垫跟底跟结节和跟腱滑囊舟骨粗隆跗骨窦脂肪垫跖骨干内侧跖骨干外侧踝阵挛检查。,4、侧卧位 41、阔筋膜张肌髂骨臀小肌髂骨臀中肌髂骨腹肌髂嵴外前部。5、俯卧位腰椎横突间第12肋骨下缘腰椎棘突和骶中嵴腰椎板和骶骨背面腰椎后关节腰部深层肌和腰背筋膜骶棘肌下外端附着处髂嵴缝匠肌髂前上棘胸腹垫枕试验,6、臀部压痛点检查： 髂胫束臀上皮神经臀中肌内侧部和内下侧部臀大肌髂后上棘臀大肌髂翼外面内侧压痛点臀大肌骶尾骨背面旁侧坐骨大切迹后缘（和内后缘）及中缘（和内中缘）坐骨神经梨状肌下出口处臀下神经臀上神经骶尾骨背侧股骨臀肌粗隆跟腱反射测定胫神经弹拨试验。,（六）继发性椎管外软组织损害性腰骶臀腿痛的检查: 1、枕颈部压痛点（15只） 枕外隆凸枕骨上项线枕骨项平面颞骨乳突下颌支内侧和外侧及下颌骨颧弓颈椎棘突项伸肌群和项筋膜颈椎后关节颈椎横突尖胸骨颈切迹乳突肌胸骨乳突肌锁骨胸大肌锁骨前方前斜角肌下端。2、背部压痛点（5只） 胸椎棘突胸椎后关节胸椎板胸椎横突尖背伸肌群和背筋膜。,3、肩部压痛点（15只）： 肩胛骨上角肩胛骨脊柱缘冈上肌肩胛骨斜方肌肩胛冈斜方肌肩峰斜方肌锁骨冈下肌肩胛骨小圆肌肩胛骨大圆肌肩胛骨三角肌锁骨三角肌肩峰三角肌肩胛冈肱三头肌长头肩胛盂下唇肩胛下窝肩胛骨喙突。 4、上臂压痛点（12只） 冈上肌肱骨冈下肌肱骨下圆肌肱骨肱三头肌外侧头肱骨肩胛下肌肱骨大圆肌肱骨背阔肌肱骨胸大肌肱骨三角肌肱骨肱骨内上髁尺神经沟肱骨外上髁,5、前臂和手部压痛点（12只） 尺骨鹰嘴桡骨环韧带前臂伸肌群筋膜桡骨茎突尺骨头背侧尺骨茎突掌骨背侧头状骨背侧第一掌骨结节腕掌侧横韧带豌豆骨屈指肌腱鞘。6、颈脊柱“六种活动功能结合压痛点强刺激推拿”检查 摄片目的在于排除骨折、脱位、结核、骨肿瘤等骨性病变。至于颈椎管内软组织是否正常，只要通过颈脊柱“六种活动功能结合压痛点强刺激推拿”检查出现阴性体征者，就可以完全排除其可能的损害性病变。生理性退变以及先天性和后天性骨骼畸形等均不是致痛病因。,(七)、压痛点强刺激推拿疗法要点： 1、正确认识压痛点：掌握好压痛点的检查方法和诊断技术，全面认识椎管外软组织损害的一系列有规律的敏感压痛点，以及由此引起的局限痛、传导痛或并发的传导征象。,2、古人的理论建立在经络学说的基础上，软组织外科学的理论建立在对应补偿调节和系列补偿调节两种学说的基础上的。3、压痛点检查是软组织外科学最为重要的基本功，必须完全认识压痛