新肺炎支原体感染诱发哮喘

广州中医药大学祈福医院 呼吸科龚彩霞,患者，女，46岁，因发热半月，咳嗽、黄痰10天，气促6天，于2010-09-30入住我院。起病以来，无咽痛、鼻塞。无喉间哮鸣，无下肢水肿。大小便正常。既往体健。无慢性咳嗽气喘史。间有鼻塞，清涕出现。,入院时查体：T: 37.5，P: 112次/分，R: 22次/分，BP: 140/88mmHg，神清，无明显气急，口唇无紫绀。咽红，双肺呼吸对称，语音传导正常，叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心界叩诊无扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。双下肢不肿。神经系统无阳性体征。,血常规：WBC:8.01109/L，N:78.6%，RBC:4.171012/L, HB:118g/L, PLT:519109/L，嗜酸细胞百分数(%EOS)：正常血沉:125mm/h，CRP:6.718mg/dl，肺炎支原体抗体正常，肺炎衣原体抗体(+）。生化II:正常。痰涂片示G+链球菌 ：少量，G-杆菌;少量，未见真菌，未见抗酸杆菌。痰细菌培养：无致病菌生长。心电图示窦性心动过速。心脏彩超未见明显异常。胸片示考虑右上肺条片状阴影，右肺门影增浓。胸部CT示以右肺为主双肺多量大片状阴影。支气管激发试验阴性。,入院后予头孢曲松+阿奇霉素抗感染，顺尔宁抗炎及止咳化痰对症治疗。10月5日复查血常规WBC:3.80109/L，N:60.5%，%EOS：正常血沉:103mm/h，CRP:1.238mg/dl，肺炎衣原体抗体(+)10月6日停头孢曲松，加莫西沙星。10月12日复查肺炎支原体抗体1:10240，衣原体抗体（土），血沉:52mm/h，CRP正常。曾行支气管镜检查，见支气管粘膜广泛充血明显。加可必特+普米克雾化，咳嗽气喘症状缓解。10月16日复查胸片示病灶较前吸收，予出院。出院带药阿奇霉素加莫西沙星7天,诉出院后仍间断有咳嗽,白天在闻及异味时出现，时有夜间咳嗽。出现鼻塞,喷嚏。复查胸CT原病灶基本吸收。肺炎支原体抗体1:10240过敏原测试：尘螨+，IgE：+2010年11月曾到广州呼研所：查诱导痰嗜酸细胞98%。血常规正常。支气管激发试验阴性。肺炎支原体抗体(MP-Ab)：1:2560,2010-11-20,慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。X线胸片正常肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，PEF日间变异率正常。痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03。排除其它嗜酸粒细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。,吸入糖皮质激素白三稀受体拮抗剂抗组胺药部分有效支气管扩张剂治疗无效,予信必可都保 80g:4.5g，1吸 吸入 b.i.d 内舒拿喷鼻剂 2喷，日一次惠菲宁 10ml 口服 t.i.d 7天莫西沙星片 400mg 口服 q.d 7天10mg顺尔宁 10mg 口服 q.n 30天经治疗症状好转。患者自己改为间断吸入信必可。,2011-01-06，出院二月余。因咳嗽，黄绿痰三天，伴夜间气喘，不能平卧，闻及喉部喘鸣音一天，再次门诊。,咽红，双扁1度，心率112次/分，左肺闻及散在哮鸣音。查胸部正位片 ：未见实变影血常规(扎手指) ：正常,反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。症状不典型者（如无明显喘息或体症）至少以下一项试验阳性：支气管舒张试验阳性（FEV1增加15%以上），支气管激发试验或运动试验阳性，PEF日内变异率或昼夜波动率20%。除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰等。,莫西沙星氯化钠注射液 400mg 静点 q.d 2天甲强龙甲泼尼龙粉针剂 40mg 输液接瓶 q.d 2天继美卓乐20mg/日，口服4天。莫西沙星400 mg/日，口服4天顺尔宁 10mg 口服 q.n160g信必可都保 1吸，日二次,2010-10-19 肺炎支原体抗体(MP-Ab)1:102402010-11-22 肺炎支原体抗体(MP-Ab)1:102402011-01-20 肺炎支原体抗体(MP-Ab)：1:25602011-01-19 血常规：嗜酸细胞百分数(%EOS)7.6%2011年1月-3月 160g信必可 1吸，日1-2次。间断服顺尔宁。 2010年3月 停顺尔宁。闻及烟味时有咳嗽，无夜间气喘。2011年5月曾再次到广州呼研所查诱导痰嗜酸细胞45%，血常规正常。肺炎支原体抗体(MP-Ab)：1:2560。支气管激发试验未做,2011年4月份外出旅游时在庙里闻及香烟味时出现咳嗽，回来后咳嗽加重，夜间有时气喘。改160g信必可 1吸 日二次顺尔宁 10mg 口服 q.n再次教育患者规律用药，不要自行停药或减量。近二次复诊，患者诉加用顺尔宁后症状明显缓解。至今无明显咳嗽，无气喘发作。,1970年Berkovich首次推测MP可能在哮喘发病中有一定作用。近年MP感染与哮喘的关系已成为国内外学者研究的热点。近几年很多的临床观察与研究发现， MP感染不但引起呼吸系统炎症，且与哮喘密切相关。,Martin等研究发现，鼠感染MP后，可诱导气道高反应性和气道炎症，较对照组有显著差异。最近多个研究显示：中重度哮喘患儿血清MPIgM测定1822%阳性。哮喘急性发作住院患者中3.3%15%阳性。首次发作哮喘中MP 感染率为50%。且首次哮喘发作患者中，MP阳性者，57%发生反复哮喘发作。,急性MP感染肺炎经恢复几个月后，通过呼吸道分泌物还能检测到MP，即使有效抗菌药物治疗后仍能从呼吸道分泌物中培养出MP。Hardy观察了MP感染肺炎患者12年，发现其肺部结构异常，小气道阻塞明显高于对照组。国外尚有学者对50例MP感染患者进行1.59.5年跟踪，发现肺功能下降，小气道有阻塞。 MP持续感染导致气道反应性增高，机制可能是MP难以彻底根除，导致慢性炎症状态，使哮喘反复发作。,1. MP直接损伤作用：黏附于宿主细胞并释放过氧化氢和超氧游离基，使上皮细胞纤毛脱落，细胞肿胀等。同时分泌毒素损伤细胞诱导凋亡。2.IgE介导免疫反应: MP感染可导致血清中总IgE升高，与嗜酸细胞、肥大细胞等结合致敏， 释放组胺、白三烯等炎性介质，引起速发型变态反应。3.细胞因子和炎性介质： MP感染引起多种炎性细胞聚集，释放炎症介质参于免疫应答引起气道高反应性和慢性炎症。,4.嗜酸细胞（EOS)和嗜酸细胞阳离子铁蛋白EOS是呼吸系统变态反应过程中关键的效应细胞， EOS气道炎症是哮喘的特征之一。MP引起严重哮喘患者的肺活检显示：EOS在支气管、细支气管周围形成套状浸润，同时肺泡灌洗液中EOS明显高于对照组。说明MP感染促使气道内EOS聚集，活化功能增强，以上支持MP感染在哮喘中发病中起一定作用。,Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bjermer L Respir Med 2001;95:703-719.,哮喘本质上是一种炎症反应疾病炎症反应导致气管收缩及气道高反应性，从而产生症状对轻中度哮喘病人应首先进行控制炎症的治疗,ICS=inhaled corticosteroids; OCS ICS=received oral corticosteroids with or without ICSAdapted from Louis R et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:9-16.,20,00010,0001,000100101,Eosinophil 103/gsputum,Controlgroup,轻到中度哮喘,ICSlow-dose(n=10),ICShigh-dose(n=15),OCS(n=10),OCS ICS(n=7),重度哮喘,n=74,*p0.02 vs. normal individuals; *p0.05 vs. normal individualsAdapted from Pavord ID et al Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1905-1909.SputumCysLT levels(ng/ml),Controls(n=10),6.4,All patients with asthma(n=26),9.4*,Patients with persistent asthma(n=10),11.4*,Patients with acute attacks(n=12),13*,吸入糖皮质激素对痰中白三烯水平的影响,block steroid-sensitivemediators,blocks the effects of CysLTs,吸入激素,孟鲁司特,The slide represents an artistic rendition.Adapted from Peters-Golden M, Sampson AP J Allergy Clin Immunol 2003;111(1 suppl):S37-S42; Bisgaard H Allergy 2001;56(suppl 66):7-11.,对类固醇敏感的介质play a key role in asthmatic inflammation,光胱氨酰白三烯play a key role in asthmatic inflammation,类固醇不能抑制有症状的哮喘病人气道中的半胱氨酰白三烯的形成,双通道,哮喘发作减少68%（病人%/年 ,p=0.001),顺尔宁显著改善哮喘的长期控制,顺尔宁显著改善哮喘的短期控制 (p=0.01),一项为期2年的对701例轻到中度持续性哮喘合并过敏性鼻炎、使用ICS或ICS+LABA控制无效的哮喘病人的观察性研究显示,12. Borderias L, Mincewicz G, Paggiaro P et al. Presented at the 15th Annual Congress of the European Respiratory Society. September 17-21, 2005; Copenhangen, Denmark.,减少哮喘发作78%（病人% /年 ,p=0.001),与单用ICS相比，加入顺尔宁显著改善哮喘长期控制,与单用ICS相比，加入顺尔宁显著降低哮喘相关资源的使用,在一项为期2年的对701例轻到中度持续性哮喘合并过敏性鼻炎、使用ICS或ICS+LABA未能控制的病人观察中发现,减少住院75%（病人% /年,p=0.001),减少急诊就医79%（病人% /年,p=0.001),12. Dal Negro RW, Borderias L, Zhang C et al. Complementary anti-inflammatory therapy protects against asthma attacks in patients with Previously inadequately controlled mild asthma. Poster presented at the American Thoracic Society (ATS) International Conference; San Diego, California, USA:May 19-24,2006.,12 Borderias L, Mincewicz G, Paggiaro P et al. Presented at the 15th Annual Congress of the European Respiratory Society. September 17-21, 2005; Copenhangen, Denmark.,所有病人（包括使用ICS或ICS+LABA ）哮喘发作均有显著下降，分别为68%（ p=0.001 ）和 63%（ p0.001 ）,ICS,顺尔宁,LABA,哮喘发作率 6.8%,哮喘发作率 4.4%,LABA对降低哮喘发作无附加作用,P=NS,对344名轻到中度持续性哮喘合并季节性过敏性鼻炎需要联合治疗的患者亚组分析,ICS,顺尔宁,13. Dal Negro RW, Borderias L, Zhang C et al. Complementary anti-inflammatory therapy protects against asthma attacks in patients with reviously inadequately controlled mild asthma. Poster presented at the American Thoracic Society (ATS) International Conference; San Diego, California, USA:May 19-24,2006.,Slide 36,半胱氨酰白三烯和对类固醇敏感