肿瘤与肺栓塞

肿瘤与肺栓塞,概 念,肺栓塞 （ Pulmonary embolism, PE） 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括PTE、肺癌栓、 脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、 空气栓塞等肺血栓栓塞症 （PTE）是肺栓塞最常见的一种类型.,PTE与深静脉血栓形成（DVT）为一种疾病过程不同部位, 不同阶段的表现. PTE与DVT合称静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism VTE)约50%的近端DVT患者存在无症状的PE70%的PE患者存在下肢DVT,临床表现,症状: 表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%）咯血. 肺梗死三联征- 呼吸困难, 胸痛, 咯血 烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咳嗽（20%37）晕厥（11%20%）心悸（10%18）,体征,1.呼吸系统呼吸急促（70）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%30%）2.循环系统颈静脉充盈或异常搏动（12%）心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音3.其他 发热（43）,肺栓塞流行病学特点,“三多一少” 多发性多不规范治疗多学科性少诊断,肺栓塞的临床误诊与漏诊情况,漏诊率和误诊率均高阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。国外60年代主要为漏诊，80年代后又主要为过诊。,肿瘤与肺栓塞,肿瘤患者的PTE发生率高于一般人群，住院肿瘤病人的发生率约2-6%，高于院外病人。恶性肿瘤和化疗是增加静脉血栓栓塞症(VTE)发生的独立危险因素。肿瘤患者发生VTE，其死亡风险增加2-8倍。N Engl J Med 2000; 343:1846肿瘤患者发生VTE后1年生存率为12%无VTE的肿瘤患者1年生存率为36%,肿瘤与肺栓塞,肿瘤类型和分期影响深静脉血栓形成（DVT）的发生肺癌、乳腺癌、结肠癌发生率高如果进行疾病发生率的校正：胰腺癌、卵巢癌、脑癌发生率高,肿瘤栓塞,临床表现类似于PTE多见于肿瘤晚期患者，也可首发，多数依靠尸检诊断常见于腺癌类型患者如胰腺癌、乳癌、肺癌、结肠癌等从发生PE至死亡平均4-12周抗凝和糖皮质激素治疗无效，化疗效果差,危险因素,PTE与DVT具有共同的危险因素 静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态是导致静脉内血栓形成的3个主要因素,原发性：遗传变异引起：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等,继发危险因素,高危因素：外科大型手术严重骨折和创伤中危因素：恶性肿瘤化疗中心静脉置管妊娠和服用避孕药血栓性静脉炎心肺脑血管疾病,低危因素,制动（卧床3天以上） 肥胖 高龄 长途旅行 静脉曲张,PTE的血栓来源：90%来自DVT下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧,患肢肿胀, 周径增粗, 疼痛或腓肠肌压痛,浅静脉扩张、皮肤色素沉着, 行走后患肢易疲劳或肿胀加重双下肢周径的测量 髌骨上缘以上15cm, 髌骨下缘以下10cm 双侧相差1cm有临床意义需注意：约半数下肢DVT无自觉症状和体征,DVT的症状与体征,辅 助 检 查,动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）,确诊方法,心电图：提示及鉴别诊断,窦性心动过速, V1V4T波倒置和ST段异常, SQT征, 完全或不完全性右束支传导阻滞, 肺型P波等右心肥大的表现,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,胸X-ray片：提示及鉴别诊断,肺动脉栓塞征：区域性肺纹理变细, 稀疏或消失, 肺野透亮度增加肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征, 肺动脉段膨隆以及右心室扩大肺组织继发改变：肺野局部片状阴影, 尖端指向肺门的楔形阴影, 肺不张或膨胀不全, 胸腔积液.,血浆D-二聚体,敏感性高达92%-100%、特异性低含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法，检测阴性能避免不必要的的影像学检查,D 二聚体对肿瘤患者的PE诊断价值,Radiology(2008;247:854)报道：201例临床怀疑PE的肿瘤患者检查D 二聚体。通过CTPA诊断43例。D 二聚体的NPV为97%D 二聚体的敏感性为98%D 二聚体的特异性为18%D 二聚体的PPV为25%,确 诊 PTE,CT肺动脉造影确诊手段之一（敏感性83%，特异性96%）直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损, 部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征), 或完全充盈缺损, 远端血管不显影.间接征象：肺野楔形高密度影, 中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失.,临床征象与诊断,DVT的辅助检查与PTE检查同时进行静脉超声检查MRI肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影X-线静脉造影,PET-CT对肺栓塞的诊断价值,PET-CT如果在肺血管内显示18F-FDG(18F-氟代脱氧葡萄糖)摄取增加，高度提示PE，需要做CTPA。18FDG摄取增加的原因并非是因为瘤栓（肿瘤细胞），而与血栓内的各种细胞（如炎症细胞）有关。,关于PTE诊断的“灰区”, 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证,鉴 别 诊 断,冠心病 可与PTE合并存在肺炎原发性肺动脉高压主动脉夹层其他原因所致的胸腔积液其他原因所致的晕厥其他原因所致的休克,APE诊疗流程 临床可能性评分系统 （Wells评分）,临床可能性：低度6.0,急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克 低血压a右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,APE诊疗流程,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,诊断策略1,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能 高度可能 D二聚体 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,急性PTE的治疗,一般处理 监测、卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开, PEEP应慎用注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 液体负荷疗法,急性PTE的治疗溶栓,溶栓治疗适应证： 大面积PTE。 次大面积PTE溶栓时间窗：14天禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术和分娩，15天内严重创伤，血小板计数低于100000mm3；妊娠 ,次大面积PTE诊断标准（中危）,1.无体循环低血压2.右心室功能不全（1）心脏超声提示右心室舒张功能不全（右心室与左心室直径的比值大于0.9）或收缩功能不全（2）CT提示右心室扩张（右心室与左心室直径的比值大于0.9）（3）BNP 大于 90pg/ml（4）B型BNP 大于 500pg/ml（5）ECG新出现右束支传导阻滞、ST段抬高或压低，T波倒置3. 心肌坏死（肌钙蛋白I大于0.4ng/ml、肌钙蛋白T大于0.1ng/ml）,急性PTE的治疗抗凝,抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素推荐用法：静脉：20005000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK（尿激酶）或SK(链激酶）治疗结束后，APTT（部分凝血活酶时间）达正常上限的2倍时加用,急性PTE的治疗抗凝,抗凝治疗低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，12次/日。不同低分子肝素剂量不同。低分子肝素有抑制肿瘤细胞生长作用,急性PTE的治疗抗凝,华法林（注意药物相互作用）：使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用 初始剂量35mg/d，依国际标准化 比值（INR）调节与肝素/低分子肝 素重叠至少45d INR连续二天达2后停用。监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因。通常6个月并发症: 出血,用维生素K拮抗.,DVT-PTE的预防,机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对高危人群制订相应的预防方案。,与非肿瘤患者相比，肿瘤患者接受外科手术治疗具有更高的DVT发生率。与非肿瘤或DVT患者相比，肿瘤患者并发DVT具有更高的死亡风险。美国胸科医师协会建议：肿瘤患者接受外科手术治疗需要进行预防性抗凝治疗。,建议对下列住院患者进行VTE预防：,40岁以上因急性内科疾病卧床3 d，同时