血液透析抗凝治疗曹红娣

南京医科大学第二附属医院肾脏病中心曹红娣,血液净化的抗凝治疗,提 纲,血液净化抗凝的定义,血液净化抗凝的目的,血液净化抗凝的流程,血液净化抗凝治疗的定义,血液净化是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要的治疗方法。血液净化作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适 的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗效。,提 纲,血液净化抗凝的定义,血液净化抗凝的目的,血液净化抗凝的流程,血液净化抗凝治疗的目的,保持良好的体外循环状态避免体外循环凝血而引起的血液丢失预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓栓性疾病的危险减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应,提高生物相容性，保证血液透析的顺利进行,提 纲,血液净化抗凝的定义,血液净化抗凝的目的,血液净化抗凝的流程,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,评估治疗前患者凝血状态,为什么血液净化治疗前需要评估患者的凝血状态?,因原发病、炎症反应、感染、应激等因素的普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝状态接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现尿毒症患者存在血小板功能障碍,血液净化抗凝是精细的治疗，治疗前必须正确评估患者的凝血状态,评估内容,评估患者出血性疾病发生的风险,评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险,有无血友病等遗传性出血性疾病是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病是否存在严重创伤或外科手术围手术期,是否患有糖尿病、SLE、AASV等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有无有效循环血容量不足和低血压状态是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。,内源性（APTT）,外源性（PT）,评估相关实验室指标,外源性凝血系统状态的评估 凝血酶原时间（PT） 凝血酶原活动度 国际标准化比值（INR）,内源性凝血系统状态的评估 部分凝血活酶时间（APTT） 凝血时间（CT） 活化凝血时间（ACT）,凝血共同途径状态的评估 纤维蛋白原（FIB） 凝血酶时间（TT）,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,明确抗凝剂的使用禁忌,不宜选用肝素或低分子肝素,肝素或低分子肝素过敏史肝素诱发的血小板减少症（HIT）合并明显出血性疾病血浆抗凝血酶III活性50%,不宜选用阿加曲班,合并明显肝功能障碍的患者,明确抗凝剂的使用禁忌,不宜选择枸橼酸钠,合并严重肝功能障碍低氧血症（动脉氧分压基础值的1.5倍（阿加曲班、枸橼酸） INR1.5治疗过程中管路静脉端采集血样 PT和ACT基础值的2.5倍 INR2.5 APTT基础值的3.0倍,抗凝剂剂量偏大，应适当减少或停止使用抗凝剂,抗凝剂剂量的调整,治疗结束后管路动脉端采集血样 血小板计数下降 D-D二聚体水平升高治疗过程中管路静脉端采集血样 PT、ACT和APTT基础值的1.5倍 INR 男性肝素源性：牛 猪作用方式：静脉 皮下死 亡 率：20%-30%,Thromb J. 2013 Apr 5; 11(1):7,HIT的发病机制,肝素使用的剂量、疗程、肝素制剂的来源与HIT的发生有关目前研究认为HIT发生与PF4/heparin complex介导的免疫反应密切相关 PF4也称为趋化因子CXCL4，是由四个7.8Kd蛋白形成的阳离子四聚体 PF4由巨核细胞合成，储存于血小板的颗粒中 PF4在炎症、感染、糖尿病、心血管疾病、肾脏病时释放增加 血管损伤，活化的血小板释放PF4与内皮细胞上的HS结合，拮抗局部AT，止血 PF4除了止血作用，PF4可以与胞外GAGs结合，发挥其他生物学作用,PF4在HIT发生中的重要作用,PF4/Heparin 复合物诱导 PF4/Heparin IgG抗体产生 PF4与Hepain通过电荷间相互作用、以适当的比例结合形 成ULCs,PF4/Heparin ratio(PHR)3:1-0.7:1 血循环中充足的PF4浓度、Heparin使用的周期,抗体识别PF4抗原，发生免疫反应介导血小板活化 HIT Ab与PF4/heparin复合物结合，通过FcR活化血小板 和HIT Ab的形成不同，即使停止使用抗凝剂仍然可以发生,Antibody development,Antibody function,HIT的诊断与治疗,诊断,肝素治疗5-10日内血小板下降50%以上或降低至10万/ul一下合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）HIT抗体阳性停用肝素5-7日后，血小板数可恢复正常,治疗,停用肝素或低分子肝素合并血栓、栓塞性疾病，需要抗