重症胰腺炎的诊治

重症胰腺炎的诊治,急性胰腺炎定义,急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是一种由于胰管阻塞、胰管内压突然增高，以及胰腺血供不足等原因引起的胰腺急性炎症过程. 在不同病理阶段,可不同程度地波及邻近组织和其它脏器系统.,历 史,1925年Lord Moynihan应用引流术及胆囊造瘘术治疗急性出血坏死型胰腺炎。30、40年代中期，手术死亡率依然很高。60年代,Watts,Colin 等研究,手术方法进行了改进,“三造瘘”（胃、空肠、胆管）的广泛应用，情况有所好转。重症胰腺炎死亡率无明显改善。,急性胰腺炎发病原因,胰管内反流或阻塞，管内压力增高（结石嵌顿）外分泌旺盛（高脂、高蛋白食糜刺激、酒精）胰腺血供不足(低灌注)高血脂,SAP病因的变化,既往 当前胆石 70% 61.0%酒精 25% 6.3%高血脂 - 25.0%其它 5% 7.7%,SAP发病机理,传统认为：胰酶入血是导致SAP的主要原因。但在临床上，有的病人进展为SAP，有的没有，且抑制胰酶分泌及使用酶抑制剂并无想象中的效果；SAP死亡病例多数是因MOSF，其他严重疾病最终亦往往是MOSF，后者并没有胰酶参加。,SAP发病机理, 机体受到损伤,引起应激反应,这些因素通过刺激炎性细胞释放出过量的细胞因子,机体反应加剧,出现过度反应,形成一个呈失控状态且逐步放大的连锁反应,导致机体出现高细胞因子血症。这种炎性介质的产生和释放要比原来损伤对机体造成的打击大的多,从而出现了全身炎症反应综合症（SIRS）甚至多器官功能障碍综合症（MODS）的严重后果。,infection损伤 SIRS sepsis 胰腺炎 severe sepsis septic shock MODS MOF。,感染的全过程归纳为,轻症AP进展为SAP的原因,炎症介质的作用：异常激活胰酶在造成胰腺损伤同时，激活胰腺内炎细胞释放介质入血，引起“瀑布样”反应微循环障碍：胰腺低灌注,急性胰腺炎分型,轻型胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）: AHNP中约10%为MAP重症胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）: AHNP中约 90%为SAP,急性胰腺炎分型,暴发型急性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis)：SAP中个别病人胰腺坏死病变还未感染，但来势异常凶猛很早（一般72小时内）出现难以纠正的休克、ARDS和/或ARF(即EOF)等严重并发症，甚至死亡。,急性胰腺炎诊断,急性胰腺炎的诊断不但要排除胰外急腹症，更进一步的是要判明MAP或是SAP,重症胰腺炎诊断,原因不明的急性腹痛,应考虑到本病可能. 及早进行有关项目检查,(血,尿淀粉酶,B超,X-ray,CT,腹腔穿刺等)。对已确诊的重症胰腺炎,对其严重性做出正确评价.,CT检查：为SAP有效而敏感的检查手段,体积改变：“体积指数”（London指数）密度改变：CT值的变化同病理变化密切相关包膜改变：水肿增厚，包膜掀起胰周改变：胰周脂肪坏死和积液,影像加强CT是无创性诊断胰腺坏死的金标准，胰腺坏死达30以上，准确性达90以上。注射造影剂后，坏死区增强密度不超过50Hu（正常50-150Hu）。,一项前瞻性研究,88个胰腺炎病人接受了加强CT，胰腺坏死82，死亡率是23，没有胰腺坏死6，死亡率是0。随着胰腺坏死范围增加，其死亡率也增加,Schroder平扫CT图像记分法（1985年）,部分胰周水肿全胰周水肿肠系膜脂肪水肿肾周脂肪水肿 共7项计7分腹腔积液 4分诊断为SAP肠麻痹、肠管扩张胸腔积液,BalthazarCT分级评分系统,A级:胰腺显示正常 0分B级:胰腺局限性或弥漫性肿大(轮廓不规则,密度不均, 胰管扩张,局 限性积液) 1分C级:除B级病变外,还有胰周的炎性改变 2分D级:除胰腺病变外,胰腺有单发性积液区 3分E级:胰腺或胰周有2个或多个积液积气区 4分 胰腺坏死范围 30% 加2分 胰腺坏死范围 50% 加4分 胰腺坏死范围 大于50% 加6分,严重程度分为三级: 1级 03分 2级 46分 3级 710分 2级以上诊断为SAP,Ranson指标（1974年）,入院时：年龄55岁血糖11.12mmol/L(200mg/dl)LDH 300u/dlGOT 250u/dlWBC 16109,Ranson指标（1974年）,入院后48小时内Ht下降10%Ca2+ 2mmol/L(8mg/dl)PaO2 7.98kPa(60mmHg)BE4 mmol/L体液丢失6000ml,Ranson指标（1974年）,符合项 死亡率12 0.9%34 16%56 40%7 100%,中华外科学会（1989）急性胰腺炎的高危因素,年龄60岁女性Hb150g/LWBC20109/L血糖7.14mmol/L血清Bil85.5umol/L,Bun7.14umol/LBUN升高1.785mmol/L(5mg/dl)Ca1.75mmol/LCT坏死区占大部胰腺PaO29.33Kpa,中华外科学会(1992年)SAP临床诊断与分级标准,临床诊断标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴腹膜剌激征，经检查可除外胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻等其他急腹症并具备下列4项中的2项即可诊断为SAP,中华外科学会(1992年)SAP临床诊断与分级标准,血尿淀粉酶增高（128或者256温氏单位，或500苏氏单位）或突然下降到正常，但病情恶化；血性腹水，其中淀粉酶增高（1500苏氏单位）难复性休克（扩容后休克不好转）；B超或CT检查示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润,中华外科学会(1992年)SAP临床诊断与分级标准,级：无重要器官功能衰竭表现级：有1个或1个以上重要器官功能衰竭,1996年第六届胰腺外科会议：AP的分类分级和国际接轨急性胰腺炎的临床诊断及分级标准 中华外科杂志 Vol. 35:12,1997,重症急性胰腺炎的诊断,急性生理和慢性健康评分（APACHE II以12个生理指标为基础，(病人年龄和严重脏器功能不全或免疫相容状态为基础)。将入院病人按患病严重程度分类，每天进行评价。,重症急性胰腺炎的诊断,如果有三项或三项以上达到Ranson氏标准，APACHE II 8，或具备以下一项乃至多项：休克、肾功能不全、肺功能不全,重症急性胰腺炎的诊断,伴严重代谢紊乱。包括低钙血症，血钙低1.87mmol/L(7.5mg/dl)。增强CT为诊断胰腺坏死最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助,早期手术死亡率和并发症均较高重症胰腺炎早期手术，并不能有效的清除病灶，反而进一步加重胰腺炎所诱发的过度性炎症反应，手术组约2/3病例再次手术，增加无菌性胰腺炎感染机会。最终加剧MODS、甚至出现MOF。,急性胰腺炎的治疗,Mier J前瞻性随机对照研究,早期(48h-72h)手术死亡率56%后期(12d后)继发性感染时手术死亡率27% Mier J, Am J Surg, 1997,173:71,临床资料证明,非手术存活率90%左右手术存活率70%左右,SAP治疗,病程分期：急性反应期全身感染期残余感染期,急性反应期（SIRS期）： 发病至两周左右，可有休克、肾衰、呼衰、脑病等主要并发症。全身感染期（Sepsis期）： 2周-2个月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为主。,残余感染期： 2-3月以后，全身营养不良，后腹膜残腔常引流不畅，伴消化道瘘。 不是所有病人都有三期病程，仅有部分病人有三期，有些仅有一期。,个体化治疗原则,对胆源性胰腺炎，凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术或早期手术。方式包括内镜下括约肌切开取石及鼻胆管引流；或开腹胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术。无胆道梗阻者，先行非手术治疗，出院前做胆石症手术。,个体化治疗原则,对非胆源性重症胰腺炎，首先判断是否感染，尚未感染者行非手术治疗；已伴感染者，加强治疗无效后，行手术治疗,个体化治疗原则,对不同病程中严重并发症的治疗原则是：急性反应期不做手术，全身感染期对感染灶积极外科处理，残余感染期及时扩创引流。,个体化治疗原则,局部并发症的治疗原则是：急性液体积聚不必手术；胰腺坏死伴有感染才做手术；急性假性囊肿6cm可不处理，发生感染或6cm有症状，可行外引流；胰腺脓肿首选外引流。,非手术治疗,加强抗胰酶治疗 阻断胰酶生成 抑制胰酶分泌 抑制胰酶活性 清除胰酶和有害物质,5-FU,方法:第一天开始. 剂量:250mg+0.9%盐水 iv drip Qd. 时间:持续十天.,善得定(善宁,奥曲肽),人工合成八肽生长抑素, 抑制胰腺内,外分泌,对胰腺炎分泌的各种酶具有抑制作用.方法: 发病后第一天开始使用.剂量: 100mg/次, im or iv Q4-8h.时间: 连续十四天.,施他宁,人工合成十四肽生长抑素,临床上治疗重症急性胰腺炎.具有较好的效果.方法: 第一天使用.剂量: 首次： 0.25mg/ 持续6mg/day iv泵入.时间: 连续十四天或更长,减半量2-3天后停用.,加强重症监护治疗,抗休克营养支持（肠道保护）预防感染抗MOSF,渡过感染期的两个原则问题,早期合理预防性使用有效的抗生素，防止腹腔感染，后期灵活掌握各种引流方式，以最小创伤获得最充分引流，,胰腺的细菌感染途径,通过全身循环血行播散十二指肠逆流至胰腺管胆管的污染 已证明主要是来自于结肠 的细菌易位。 Ho HS,Frey CF, Archives Surg 1997,肠道菌群易位的诱发因素,肠道通透性增加宿主免疫力下降肠道菌群改变 Ho HS,Frey CF, Archives Surg 1997,何时开始预防感染？,动物实验证明：发病后12小时内使用抗生素7天后胰腺内无细菌感染胰腺坏死、炎症程度均较对照组明显减低。,Foitzik的实验结果,细菌感染需要胰腺的炎症和坏死作为基础。建议重症急性胰腺炎发病早期就应预防性的使用抗生素,预防性应用抗生素的价值,预防性应用抗生素可以显著降低感染率 Ho HS,Frey CF,Arch Surg.1997,132:487,近年来研究证明,禁食一周消化道重量减轻50%即使是实施TPN支持也是如此。重症急性胰腺炎要10-14天禁食，TPN是这一阶段营养的主要途径。,长时间的应用TPN,肠粘膜萎缩，肠绒毛和微绒毛高度降低，隐窝深度降低，肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调。是缺乏某些特殊的营养物质和缺乏肠道的直接刺激。,营养的目的,不是单纯满足热量需求。提供某些营养底物和机械性刺激肠道，保证肠道血供，维持肠粘膜功能的完整性。防止发生肠粘膜屏障功能障碍和细菌易位。,改善肠粘膜屏障功能的措施,早期TPN支持TPN应补充保护肠粘膜的特殊营养底物早期用胃肠道，实施PN+EN肠内营养时，经肠道提供特殊营养物质（谷氨酰胺，纤维)尽快全部转入TEN情况允许，即可进正常饮食,TEN治疗,开始时间病情稳定,全身情况良好,腹腔感染控制,胃肠道功能已恢复,原则是在7-14天以后开始,两项随机,前瞻性研究急性胰腺炎发病48小时内病人分两组,A组：TPNB组：TEN(在X线监视下将鼻肠喂养管放置到Treitz韧带以远).,结 果,B组：病人耐受性好,没有副作用, 感染并发症明显少.A组：花费明显高.结论：对多数急性胰腺炎病人通过 空肠喂养管给以TEN是首选的方法.,非手术治疗过程中转手术的指征,大量胰腺腹水用非手术治疗方法不能控制 梗阻性黄疸进行性加重 假性囊肿继发出血 炎性包块或假性囊肿引起消化系统压迫症状,判断感染与否的指标,白细胞计