罗马Ⅲ功能性食管胃疾病

罗马III功能性食管胃疾病,上海瑞金医院消化科 袁耀宗,1. FGIDs时间限定的变化 诊断前，症状必需出现超过6个月，且近期3个月处于活动阶段(症状符合诊断标准)。时间限定不似罗马II标准那么严格，更易于理解和应用。 2. 分类的变化 已明确反刍综合征源于胃肠功能紊乱，故将其 从罗马II标准中的功能性食管疾病(A)移至功能性胃-十二指肠疾病(B)。,罗马III标准中的一些变化,Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,3. 功能性腹痛综合征(FAPS)独立分为一类 这一修订是基于很多研究表明，FAPS更可能是中枢神经系统放大了内脏正常调节信号所引起，而非胃肠道功能异常。4. 建立2个儿科FGIDs类别 RomeIII标准将儿科FGIDs分为了两个类别: 婴幼儿功能性疾病(G)和儿童及青少年功能性疾病(H)。,罗马III标准中的一些变化,Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,5. 诊断标准的改变 由于症状的复杂性,消化不良(B1)不再被作为一种疾病过分强调，委员会建议将其分为餐后不适综合症(B1a )和上腹疼痛综合征(B1b ) 。餐后不适综合症和上腹疼痛综合征分别与罗马II体系中的运动障碍样消化不良和溃疡样消化不良相似。 如今， 功能性消化不良是用一系列具有生理学依据的症状来明确诊断的疾病， 而不是像以前那样，只需要符合上腹部不适的症状就可以了。,罗马III标准中的一些变化,Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,6. 功能性胆囊和Oddie括约肌疾病标准更加严格 基于症状诊断, 罗马III体系的定义更加严密， 加入更多定义性的特征，同时也需要排除更多疾病。这么可以减少进行有创性检查(如ERCP和测压)来确诊和治疗的患者的数量。7. 对IBS亚型的修订 必需基于对粪便粘稠度的分类做出IBS腹泻便秘混合型亚型的分型。 但在罗马II标准中使用的分型方法仍然适用。,罗马III标准中的一些变化,Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,功能性食管疾病,分类（罗马III）A1.功能性烧心A2.食管源性功能性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症,罗马标准II、III的异同,分类（罗马II） A1. 癔球症A2. 反嚼综合征A3. 食管源性功能性胸痛A4. 功能性烧心A5. 功能性吞咽困难A6. 非特异性功能性食管 紊乱,诊断标准：排除与症状相关的结构组织生化方面的异常相关症状持续6个月以上，且至少有3个月完全符合诊断标准排除GERD的可能排除其他所知的组织病理学的动力异常疾病,罗马标准II、III的异同,概述,功能性食管疾病表现为典型的食管症状（如烧心，胸痛，吞咽困难，癔球症），而不能用结构障碍、病理组织学异常、动力紊乱或胃食管反流性疾病来解释如有食管异常酸暴露、相关症状与胃酸反流关系密切或抗酸治疗有效时，胃食管反流性病宜作为首选诊断,概述,目前没有一个明确的发病机制可以解释所有症状。感觉和动力异常包括中枢和周围神经功能障碍可解释其中部分症状。,概述,功能性烧心 -定义,表现为胸骨后灼烧感，但又缺乏GERD证据，同时符合其它功能性烧心的诊断标准,功能性烧心 -流行病学,调查发现，西方人群中有烧心症状的高达2040。 在用内镜和动态pH监测确诊GERD患者研究中发现功能性烧心占该研究对象10%.,Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS, Cui H, Fass R. Non-erosive reflux disease (NERD)acid reflux and symptom patterns. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:537545.,功能性烧心 -诊断标准,胸骨后不适或疼痛缺乏胃食管反流引发该症状的证据缺乏胃食管动力疾病组织病理学的证据 相关症状持续至少6个月，且同时满足以上条件3个月,功能性烧心 -临床评估,明确症状的性质排除GERD的可能： 内镜 食管pH监测 PPI诊断性治疗,功能性烧心 -生理学特征,Fass R, Tougas G. Functional heartburn: the stimulus, the pain, and the brain. Gut 2002;51:885892.,目前认为内脏感觉异常在功能性烧心中起到重要作用，但尚未证实,功能性烧心 -治疗,小剂量的抗抑郁药物应用巴氯芬治疗外科抗反流手术,食管源性功能性胸痛 -定义,疼痛往往局限于胸骨中线，具有内脏痛性质为特征，多来源于食管，而不能用其它原因解释。,食管源性功能性胸痛 -流行病学,因胸痛行冠脉造影的患者中15-30%显示 正常.不明原因的胸痛45岁以上组的发病率是 15-34岁组的2倍男女发病率无明显差异.,食管源性功能性胸痛 -诊断标准,胸部中线处不适或疼痛，而非灼烧感缺乏胃食管反流引发该症状的证据缺乏胃食管动力疾病组织病理学的证据 相关症状持续至少6个月，且同时满足以上条件3个月,食管源性功能性胸痛 -临床评估,首先排除心脏疾病排除GERD的可能 内镜 食管动态pH监测 食管测压法 PPI药物治疗,食管源性功能性胸痛 -生理学特征,感觉异常中枢传导异常食管动力异常,食管源性功能性胸痛 -治疗,心理行为治疗（抗抑郁药物）平滑肌松弛治疗（肉毒素）,功能性吞咽困难 -定义,以食物通过食管的异常感觉为特征排除食管结构损害、GERD和食管动力疾病的组织病理学异常,功能性吞咽困难 -诊断标准,固体或液体食物通过食道时感觉粘滞， 欠顿或吞咽异常感缺乏胃食管反流引发该症状的证据缺乏胃食管动力疾病的组织病理学证据 相关症状持续至少6个月，近3个月满足 以上标准,功能性吞咽困难 -临床评估,内镜食道吞钡食道测压法食道动态pH监测,功能性吞咽困难 -生理学特征,发病机制尚不明确食管蠕动异常管腔内酸性物质食管感觉异常,功能性吞咽困难 -治疗,抗抑郁药物治疗心理治疗,癔球症 -定义,在咽部团块样，食物粘滞感或紧缩感，而非疼痛感发生频率与进食有关，通常为间断性发作与吞咽困难和吞咽痛无关,癔球症 -流行病学,曾有报道，人群中发病率可高达46%中年高发，20岁以下发病率较低男女间发病率相似,癔球症 -诊断标准,持续性或间断性喉部有异物或团块堵塞感，而非疼痛性感觉。两餐之间发作缺乏胃食管反流引发该症状的证据缺乏胃食管动力疾病组织病理学证据 相关症状持续至少6个月，近3个月满 足以上标准,癔球症 -临床评估,常规咽喉镜检查，排除其他咽喉部疾病如伴有吞咽困难、吞咽痛、疼痛、体重减轻、声嘶或其它症状需进一步评估如伴随有典型的食管反流症状，可使用PPI治疗试验,癔球症 -生理学特征,食道气囊扩张在较低阈值时即能引发癔球感，提示食道高敏感性胃食管反流和远端食管动力障碍在癔球症的发病中起一定作用,癔球症 -治疗,向患者说明病情缺乏有效药物治疗,功能性胃十二指肠疾病,功能性胃十二指肠疾病（罗马）,B1. 功能性消化不良 B1a. 餐后不适综合征 B1b. 上腹部疼痛综合征 B2. 嗳气病 B2a. 吞气症 B2b. 非特异性过度嗳气B3. 恶心和呕吐病 B3a.慢性特发性恶心 B3b. 功能性呕吐 B3c. 周期性呕吐综合征B4. 成人反刍综合征,B1.功能性消化不良诊断标准*,必须包括1. 下列一项或多项 a. 餐后胀满 b. 早饱 c. 上腹部疼痛 d. 上腹部烧灼感以及除外可用以解释症状的结构性病变的证据（包括在上消 化道内镜时所见）*在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准,流行病学,每年报告，人群中约20-30有长期或反复发生的消化不良症状 每年首次发生消化不良症状者约为1 人群中约二分之一在其生命的某一时间因消化不良症状而去医疗机构作检查,FD症状的多相性：亚组,根据症状群进行亚组分类。不过，在临床实践中，这种分类法显示各亚组间有较多重叠，限制其价值 罗马 提出按照 “突出症状” 进一步分组，是疼痛或不适，但已受到质疑，因为难以区别疼痛和不适，缺乏可接受的“突出的”这一术语的定义，许多患者不能被归为亚组之一，尤其是缺乏稳定性，甚至是短时间,B1a.餐后不适综合征诊断标准*,必须包括下列 1 项或 2 项： 1. 平常量的用膳后发生胀满，每周至少数次 2. 早饱使不能完成定时用膳，每周至少数次*在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准 支持标准: 1.可能上腹部胀气或餐后恶心，或过度嗳气 2.可能同时存在EPS,B1b.上腹疼痛综合征诊断标准*,必须包括下列所有各项： 1. 每周发生1次中度或中度以上的上腹部疼痛或烧灼感 2. 疼痛为间歇性 3. 无全腹的和局限于腹部其他部位或胸部的疼痛 4. 排便和矢气并不缓解症状 5. 不符合胆囊和Oddi括约肌病变的标准*在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准 支持标准： 1. 疼痛可以是烧灼性质，但无胸骨后疼痛 2. 疼痛常由进食诱发或缓解，但可发生在禁食期间 3. 可能同时发生餐后不适综合征,与GERD和IBS重叠,GERD与PDS或EPS的重叠可能较常见 建议：存在经常而典型的反流症状者应暂时诊断为GERD 消化不良症状与IBS间有重叠，而IBS与PDS或EPS的重叠时有发生。IBS的存在并不排除功能性胃十二指肠疾病的诊断,改变标准的理由,先前方法欠恰当，如“突出症状”近来几项大宗研究包括了烧心，甚至酸返流作为“消化不良的典型症状” 所有FD患者中存在的症状不会是单一的，而在患者间症状模式有相当的不同 因素分析研究指出：消化不良症状包含3或4个不同的症状组,功能性消化不良的患者,有症状而非抑酸治疗期间，作上消化道内镜检查是必要的，可以通过排除其他重要的结构性疾病而恰如其分地检出FD。建议将镜检时活检作为常规，以检出Hp感染。建议对所有阳性病例予以根除 不推荐将钡餐检查、超声检查、小肠钡剂检查、胃排空检查和胃电图作为常规检查,FD的治疗,解释并使患者放心，这对许多患者而言已足够 戒烟，不喝咖啡、饮酒或服NSAID，但无可信的有效证据 每日多次少量低脂饮食似乎合理 对于无Hp感染者，制酸治疗安全，且仍是首选治疗 根除Hp应作为常规 胃肠道动力药对FD的作用似乎比安慰剂好。有学者应用抗抑郁药、心理治疗或催眠疗法等,嗳气症,在饮食期间吞入气体是一种正常的生理现象，在下食管括约肌短暂松弛期间排出只有当嗳气不适时才考虑其为一种病症委员会把吞气症和非特异性过度嗳气区分开来,B2a.吞气症诊断标准*,必须包括所有下列各项: 1. 反复嗳气，每周至少数次 2. 可以客观地观察到或测到气体的吞咽*在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准,B2b.非特异性过度嗳气诊断标准*,必须包括所有下列各项: 1. 反复嗳气，每周至少数次 2. 没有证据表明过度吞咽气体是症状的 基础*在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准,标准改变的解释,过度嗳气是一种突出症状最近通过食管内气体转运的腔内阻抗测定所得的证据，证实发生过度嗳气的机制不同，故委员会决定扩展分类,嗳气与吞气症,嗳气通常是一种无意识的动作，其动力学模式和胃食管反流者相似。吞气症的患者吞咽进入食管的气体非常迅速，而且几乎立即朝口腔方向排出这种“胃前嗳气”现象只见于吞气症，显然有别于“胃嗳气” ，它不伴有tLESR,临床评估,仔细询问病史和观察到气体吞入可得出吞气症诊断。在典型病例，无需检查过度嗳气可能还伴GERD，在诊断困难的患者中，可考虑 pH 监测或经验性抑酸治疗 在FD中，嗳气与胃膨胀所产生的高敏感性相关,治疗,解释症状、使患者放心非常重要在患者嗳气时，扩胸和摄入气体有时可抑制这一习惯通常建议调整饮食（避免吸果汁或咀嚼，口香糖，细嚼慢咽，以及避免碳酸饮料）对某些患者行为治疗似乎有效,慢性特发性恶心,罗马标准认为恶心是动力障碍样消化不良的一个症状委员会根据因素分析资料、临床经验，持续恶心多为中枢性或心理性的，以及经验性治疗对这一症状无效而决定进行修正，特列“慢性特发性恶心”,B3a.慢性特发性恶心诊断标准*,必须包括所有下列各项： 1. 恶心，每周至少发作数次 2. 通常不伴有呕吐 3. 没有可以解释恶心的上消化道内镜异常或 代谢性疾病*在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准,功能性呕吐,罗马标准对功能性呕吐未作重大修改，主要表现为反复呕吐，而无药物或精神因素参与只是时限上与其他各标准一起进行修改,B3b.功能性呕吐诊断标准*,必须包括所有下列各项： 1. 平均每周一次或多次呕吐发作 2. 不符合进食障碍性疾病、反刍，或依据DSM- IV的主要精神病的标准 3. 无自身诱发的呕吐、长期服用大麻素，且无 可解释反复呕吐的中枢神经系统异常或代谢 性疾病*在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准,周期性呕吐,本病在成人比较少见，但也可发生，男女皆可发病4 名成人患者中只有 1 例有偏头痛病史成人患者平均每年有 4 个呕吐周期，平均发作时限为 6（1-12）天， 无症状期平均为 3（0.5-6）个月,B3c.周期性呕吐综合征诊断标准*,必须包括所有下列各项： 1. 发作（急性）和持续时间（ 1周）刻板 的呕吐 2. 在前一年中有3次或以上的不连续发作 3. 发作间期无恶心及呕吐*在诊断前至少6个月有症状发作，近3个月来符合标准 支持标准： 偏头痛病史或家族史,鉴别诊断,通过仔细的临床评估以排除反刍和进食障碍疾病 作上消化道内镜检查和小肠X线或CT肠道成像检查以排除胃十二指肠疾病和肠梗阻、胃轻瘫、假性肠梗阻以及代谢和中枢神经系统疾病 生化检查排除电解质紊乱、高钙血症、甲减，以及Addison病等 上述都正常者可考虑行胃排空检查或胃肠压力监测,慢性特发性恶心的治疗,抗恶心药物疗效有限。常用的药物有氯吡嗪、二苯氢化物以及苯甲嗪异丙嗪等，但有很多不良反应 5-HT3 受体拮抗剂奥坦西隆、阿洛司琼对FD 有轻度改善症状作用， 但对恶心