糖尿病并发症夏晶

1,糖尿病并发症,2014-08-23夏晶,2,糖尿病在全世界广泛蔓延,目前全球共有2.85亿人患有糖尿病另有3.44亿人群正处于糖尿病前期中国，印度和美国是糖尿病患者最多的三个国家,/content/diabetes-and-impaired-glucose-tolerance,3,我国已成为“世界第一”糖尿病大国,目前我国糖尿病患病率达到9.7%，糖尿病患者已超过9200万我国糖尿病前期患者人数多达1.48亿,N Engl J Med 2010;362:1090-1101,4,糖尿病患病率升高的原因,人人口老龄化,肥胖人增多,活动少,高热量饮食,5,糖尿病急性并发症,低血糖,糖尿病高渗性昏迷,糖尿病酮症酸中毒,6,什么是低血糖？,低血糖是指静脉血糖2.8mmol/L糖尿病治疗过程中最常见的并发症糖尿病人只要血糖值3.9mmol/L就可以判断为低血糖,7,低血糖常见原因,过量胰岛素或口服降糖药剧烈活动或过量饮酒饥饿或进食量减少2型糖尿病早期餐前反应性低血糖糖尿病严重肾病致肾功能减退时，对胰岛素和降糖药代谢降低其它合并的可引起血糖降低的系统疾病如严重肝病、恶性肿瘤等,8,低血糖类型,空腹低血糖：见胰岛素过多或胰岛素拮抗激素缺乏，如口服磺脲类药物、使用外源性胰岛素等餐后低血糖：见于2型糖尿病早期餐后胰岛素分泌高峰延迟，大多数在餐后4-5小时，尤以单纯进食碳水化合物时显著，以及见于功能性疾病如倾倒综合征、胃肠外营养治疗等,9,出汗、心慌、面色苍白、发抖、饥饿、乏力 情绪和行为改变（如小孩哭喊、易怒、过度顽皮） 注意力不集中，动作不协调,轻度低血糖反应,中度低血糖反应,严重低血糖,不能自理自己进食和饮水困难表情淡漠头晕、恍惚，头疼腹痛、恶心,无法站立对周围没有反应定向力消失法进食和饮水（可能误吸入肺，发生窒息危险） 肢体、面部痉挛 昏迷,夜间低血糖,出汗、心慌做恶梦第二天晨起头痛、感觉没睡好、乏力,低血糖的不同阶段及其表现,10,低血糖自我救治,立即食用下列一种可快速升高血糖的食品饮一杯糖水，含食糖15-20g饮一杯葡萄糖水，含葡萄糖15-20g饮一杯果汁或可乐吃1-2汤匙蜂蜜吃6颗糖块或2块饼干（约重30g）处理过低血糖后，仍保持原来的饮食计划发生严重的血糖，神志不清时，家属应立即将病人送往医院急诊,11,夜间低血糖,夜间低血糖可能维持数小时而不惊醒患者，可能导致猝死如果睡前血糖水平低于6-7mmol/L，表明患者可能需在睡前加餐预防措施：睡前适当加餐；减少晚饭前或睡前胰岛素剂量；若剂型不合理，也需调整；加强夜间对血糖的监测。,12,糖尿病酮症酸中毒（DKA),定义：为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。,13,DKA发病及死亡率,每年1型糖尿病DKA发病率约3-4%大于64岁患者，死亡率达20%年轻人死亡率约2-4%,14,DKA临床表现,多数病人在发生意识障碍前感到疲乏、四肢无力、三多一少糖尿病症状加重呼吸改变：呼出气体有类似烂苹果气味的酮臭味脱水和休克症状：心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降尿量少、皮肤弹性差等神志改变：头痛、头晕、烦躁、嗜睡、昏迷,15,DKA治疗,补液：首要和关键措施。通常使用生理盐水。补液速应快。第12小时：500ml/h，第34小时：500ml/2h，以后500ml/3h。失水严重也可前1h输入1000ml，第2小时：5001000ml，第34小时各500ml/h，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。其余部分酌情于2428h内补足。,16,小剂量胰岛素治疗,经脉给予胰岛素，成人按每小时0.1U/kg标准体重即46U/h，一般不超过10U/h。使血糖以3.96.1mmol/h的速度下降，并消除酮体。每12小时复查血糖。当血糖下降至13.9mmol/L(250mg/dl)时，改输5%葡萄糖(或糖盐水)以防低血糖(因低血糖不利于酮体的消除)。每46小时复查血糖。尿酮体消失后改为每46小时皮下注射。病情稳定后恢复平时治疗。,17,纠正电解质紊乱,补钾总量：24h610g，每小时输入量不宜超过1.5g(相当20mmol/L)。补钾指征及速度：除非病人已有肾功能不全、无尿或高血钾(6.0mmol/L)等情况，暂缓补钾外，(此时可于第2，第3瓶输液中酌情补钾)，一般在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人有尿(30ml/h)后即应行静脉补钾。即：治疗前血钾低或正常，尿量40ml/h者，输液开始，立即补钾;意识清晰者，治疗开始即可同时口服氯化钾或枸橼酸钾。治疗前若血钾3.0mmol/L，4.0mmol/L和5.0mmol/L，补钾量相当于氯化钾3.0g/h，2.0g/h和1.0g/h。一般前24h可补钾1320mmol/L(相当于氯化钾1.01.5g)。DKA缓解后继续服钾盐1.0g/次，34次/d，共710天。治疗中监测血钾水平、尿量及心电图，并及时调整用量，防止高血钾引起的严重后果，如心跳骤停等。,18,纠正酸碱平衡失调,补碱指征：DKA时严重酸中毒，即血pH值小于等于7.1者才给补碱。补碱种类及剂量：常用5%碳酸氢钠，而不用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。用量常用5%碳酸氢钠100200ml(24ml/kg体重)，将其稀释成1.25%的等渗液静脉滴注。,19,防治诱因和处理并发症,包括休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭、脑水肿、急性胃扩张等。,20,高血糖高渗状态（HHS）,定义：是一种少见的、严重的糖尿病急性并发症，其临床特征为高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。发生率：远低于DKA（约后者1/101/6），多见于60岁以上的老年患者，仅有轻度的2型糖尿病病史或无糖尿病史死亡率：很高，美国为31%，多数文献报告约50%,21,HHS诱因,应激：感染、外伤、手术、脑血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低温摄水不足失水过多：严重的呕吐和腹泻、大面积烧伤高糖的摄入药物：许多药物均有可能，如糖皮质激素、利尿剂（速尿）、苯妥英钠、氯丙嗪、心得安、免疫抑制剂等可使机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、脱水加重而出现HONK,22,HHS临床表现,病史：多为老年，半数有糖尿病，90%有肾脏病变。发病情况：起病缓慢，常先有多饮、多尿、多食不明显，反而食欲减退。晚期尿少甚至闭尿。但无酸中毒深大样呼吸。脱水及周围循环衰竭比DKA失水更严重。神经精神症状：嗜睡、幻觉、定向力障碍、偏盲、偏瘫、最后昏迷。,23,HHS的治疗,治疗原则与DKA相似。严重失水24小时补液量达到600010000ml.病情允许口服温开水每2小时一次。血糖降至16.7mmol/L时改为葡萄糖加入普通胰岛素治疗。一般不补碱。,24,糖尿病视网膜病变,成人失明的首要原因,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因,心血管疾病,卒中,心血管死亡率和卒中率增加24倍,糖尿病神经病变,非外伤性远端截肢的首要原因,80%的糖尿病患者死于心血管事件,2型糖尿病慢性并发症 chronic manifestation,25,糖尿病的慢性并发症,脑梗塞、脑出血,白内障、视网膜病变出血,牙周脓肿,肺结核,肾病,便秘、腹泻,感染,麻木、神经痛,坏疽、截肢,心肌梗塞、心绞痛、高血压病,心肌梗塞、心绞痛、高血压病,26,大血管病变（macroangiopathy）,心脏：冠状动脉硬化性心脏病、 心绞痛、心衰、 心律不齐大脑：脑缺血、脑血栓 、半身不遂下肢：下肢疼痛、感觉异常、 间歇性跛行,27,糖尿病下肢血管病变,28,29,30,控制血糖是减缓周围血管、神经病变发生的有效手段。并且高血糖也易发生感染，所以严格控制血糖是非常关键的一步。 由于周围神经病变是糖尿病足发生的重要因素，重视足趾痛、麻、冷的感觉。所以适当的营养神经药物及适当的足部按摩也是有益处的。,31,保护脚。不要光脚走路，不穿不合脚的鞋袜，应柔软舒适，透气性好。 不用热水泡脚，每天温水泡脚10 -15分钟，使用热水袋或足部理疗时注意温度和时间 建议水温不要超过体表温度。,32,不过度修剪趾甲。保持皮肤润滑。经常检查足部有无创伤、感染，以免由于感觉减退不能及时发现并治疗，导致感染扩散,正确,错误,33,积极治疗脚气、皲裂、足癣、甲沟炎。 一般患者有不同程度的足部真菌感染，真菌感染也是创面难愈的因素之一。,34,改善下肢循环。加强足部及小腿活动，改善局部血运。 注意观察足背动脉搏动，皮肤弹性、颜色、温度及局部感觉异常。,35,如出现足背动脉搏动减弱，皮肤弹性降低，颜色发白，温度降低或肢端麻木感、针刺感、灼热感，呈袜子或手套状分布，应特别重视。 鼓励患者戒烟，这可以使患者减少罹患血管疾病的危险。,36,微血管病变 （diabetic microangiopathy）,糖尿病肾病（diabetic nephropathy） 1型糖尿病病人主要死亡原因 病理类型：结节性肾小球硬化（最常见，对肾功能影响最大）、弥漫性硬化 、渗出性病变 糖尿病发生发展分为V期(1、2只有肾本身的病理改变,3期出现微量清蛋白尿 ，4期蛋白尿逐渐增多，5期出现明显的尿毒症症状。,37,糖尿病肾病治疗,早期筛查微蛋白尿及评估GFR。尽早使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素2受体阻滞剂低蛋白饮食给以促红细胞生成素纠正贫血早期透析,38,糖尿病视网膜病变,糖尿病视网膜病变已经是常见的致盲性疾患,必须高度重视! 严格控制血糖有助于控制糖尿病视网膜病变.但有研究表明，即使血糖得到了有效控制，仍有眼部并发症发生的危险,39,正常眼底,糖尿病视网膜病变眼