护理查房乳癌

,乳腺癌改良术后护理查房,目 录,一、病史简介 二、体检 三、相关检查 四、相关知识 五、护理诊断 六、健康指导,一、病史,患者，陈华凤，女，44岁，于一年前无明显诱因下无意中发现右乳肿块，未予处理，近半年出现肿块压痛，2010年1月12日门诊拟右乳肿块收住院。入院后积极完善术前各项检查，于1月18日在局麻+气管内全麻下行右乳癌根治术，术后右胸壁置有乳胶管一根接负压吸引器，每日引流淡血性液体约50-80ml，治疗上给与抗炎、止血等对症处理，今为术后第三天。,二、体检,患者神志清楚，入院时T:36.5 P80 R20 BP120/88mmHg ， 身高162cm ，体重：79Kg，全身皮肤粘膜未见明显黄染，心肺（-），腹平软，腹壁静脉无显露，肝脾脏肋下未及，双下肢无水肿。 专科体检：右乳内下与内上交界近乳头处可及2x2cm大小肿块，界欠清，有轻度压痛，活动性差，质硬，腋窝未及肿大淋巴结，锁骨上下未及肿大淋巴结。,二、体检,乳房检查光线明亮，病人端坐，两侧乳房充分暴露，以便对比一、视诊 （1）形状、大小 （2） 乳房皮肤的改变（3） 乳头的内陷和抬高，一侧乳头近期内陷有临床意义二、扪诊 （1）经期后进行 （2）乳房下垂取平卧位（3）检查者用平坦的手指掌面轻柔扪摸 （4）应循序对乳房外上、外下、内下、内上各象限及中 央区作全面检查。（5）扪诊的重点在于了解有无肿块及其性质 （6)乳头溢液的检查 (7)局部淋巴结检查,三、相关检查,术前：胸片、心电图及各化验正常钼靶摄片：彩超示： 中冰冻：右侧乳腺浸润性导管癌,四、相关知识,乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国占全身各种恶性肿瘤的7%-10%，仅约1-2%的乳腺患者是男性。通常发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤。男性乳腺癌罕见。,四、 相关知识,病因：内分泌因素：多发生在40-50岁，以更年期和绝经前后的妇女多见，可能与雌酮及雌二醇含量提高有关，月经初潮早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳癌发病均相关家族史：生母或同胞姐妹患有乳癌为高危因素其他：高脂肪饮食、肥胖、乳腺良性疾病、环境因素均可能为乳癌发病原因。,病 理（一）,病理分型,特殊类型癌,非浸润性癌（导管原位癌和小 叶原位癌）,其它罕见癌（炎性乳腺癌和乳头湿疹样乳腺癌）,浸润性非特殊癌（最常见占70%-80% ）,早期浸润性癌（ 早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌占 10% ）,浸润性特殊癌（乳头状癌、髓样癌 、 腺样囊性 ）,1,3,直接浸润癌细胞沿导管或筋膜间隙直接进入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。,淋巴转移 （1）癌细胞经胸大肌外侧淋巴管同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴管锁骨上淋巴结胸导管（左）或右淋巴管导管静脉远处转移,（2）癌细胞向内侧淋巴管胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结 静脉远处转移,2,血液转移最常见的远处转移依次为：肺、骨、肝。在骨骼中，则依次为：椎体、骨盆、股骨。,病理（二）转移途径,临床表现,乳腺癌,临床表现,皮肤酒窝征,橘皮样变,临床表现,1.乳房肿块 早期：无痛性、单发小肿块，质硬、表面不光滑 好发于乳房外上象限(50%) 中央区20% 晚期：肿块固定 侵犯胸膜于胸大肌，固定于胸 壁不易推动 卫星结节、铠甲胸 、皮肤破溃,临床表现,2.乳房外形改变 乳头内陷：癌肿侵犯乳管 酒窝征：癌肿侵及Cooper韧带，使皮肤凹陷 桔皮样改变：淋巴管内癌栓致淋巴水肿,临床表现,3.乳头溢液 血性分泌物914%是乳癌，溢液伴肿块多为乳癌 4.转移征象 淋巴转移：最常见方式，最初见同侧腋窝淋 巴结，锁骨上淋巴结转移 内脏转移：胸痛、咳嗽,黄疸、肝大，腰背痛 恶病质,特殊形式乳癌,炎性乳癌（ inflammatory breast carcinoma)症状：乳房明显增大，皮肤充血，发红、发热犹如急性炎症 乳头湿疹样癌(Paget carcinoma of the breast)症状：乳头刺痒、灼痛, 接着出现慢性湿疹性病变,（一）影响学检查1、X线：乳房钼靶X线摄片普查方法，发现早期乳房癌2、B超3、近红外线扫描4、热图像（二）细胞学和活体组织病理检查（三）乳腺导管内镜检查,【辅助检查】,【处理原则】,手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌、生物等综合治疗措施。1 手术治疗：最根本的治疗方法。(1)乳房癌改良根治术：适用于 、期乳腺癌病人。1）改良1式：保留胸大肌及 胸小肌的根治术。2）改良2式：保留胸大肌切除 胸小肌的根治术。,（2）保留乳房的乳腺癌切除术： 适用于乳房单个肿瘤直径 3cm，距离乳头3cm以上； 腋窝淋巴结无转移；钼靶摄 片示局限钙化灶；年龄35岁。（3）乳腺癌根治术（4）单纯乳房切除术（5）保留乳房的乳房癌切除术,【临床分期】,乳腺癌的临床分期采用国际抗癌联（UICC）建议的T（原发癌瘤）、N（局部淋巴结）、（远处转移）。 2003年UICC制定乳腺癌TNM分期方法。期：癌肿2cm，无腋淋巴转移。 期：癌肿5cm，已有腋淋巴转移。 期：凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上肢有水肿者。 期：凡癌组织发生远距离转移者。,乳癌TNM分期,国际抗癌联盟(UICC)乳腺癌TNM分期方法：T（原发癌瘤） T0：原发癌未查出 Tis：原位癌 T1：癌瘤直径小于等于2cm T2：癌瘤直径大于2cm小于等于5cm T3：大于5cm N（局部淋巴结）N0：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结（1-3），尚可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结（4-9），融合或与周围组织粘连 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移 M（远处转移）M0：无远处转移 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移,治疗措施,2、化学疗法：早期，联合。(CMF方案)手术后一周，环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶，静脉给药，第一天第八天给药一次，间隔四周再进行第二个疗程，化疗6个疗程。（CAF方案）环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶，静脉给药。3、激素疗法。癌细胞中有雌激素受体和孕酮受体，常用雌激素拮抗剂（三苯氧胺）4、放射疗法5、生物治疗,五、护理诊断,术前1、焦虑、恐惧：与惧怕癌症、担心手术及预后有关 护理目标：病人焦虑情绪改善，积极配合手术治疗。 护理措施：1）热情接待病人，妥善安置病人。 2）介绍环境、医院制度、床位医生及责任护 士，告知医院物品的使用及成功的术例和手 术医生的资历。 3）讲解疾病及治疗的相关知识，鼓励患者配 合各项检查及治疗。 4）加强护患沟通，了解病人所想所需。 护理评价：患者目前情绪稳定，1.18手术顺利进行。,五、护理诊断,2、知识缺乏：对即将进行的手术不了解 护理目标：病人能了解术前的相关知识，主动配合完成术 前准备。 护理措施：1）告知术前相关检查的目的和注意事项。 2）多与病人沟通，讲解手术的重要性及相关 注意事项。 3）做好术前病人的各项准备工作： 皮试、备皮、备血、禁食水、胃肠道准备。 护理评价：病人主动配合术前各项检查，手术顺利进行， 1.18停止。,五、护理诊断,术后1、清理呼吸道无效：与全麻、呼吸道分泌物增加及切口疼痛 有关 护理目标：病人呼吸平稳，呼吸道通畅。 护理措施：1）全麻未清醒时，给予去枕平卧、头偏向一侧。 2）吸氧、吸痰。 3）指导进行有效咳嗽、咳痰，或遵医嘱应用化痰 药物及雾化吸入，促进排痰。 4）病情允许，协助翻身拍背。 5）保持室内空气清新。 护理评价：术后病人呼吸道通畅，无明显咳嗽、咳痰， 1.20日停止.,五、护理诊断,2、疼痛：与手术创伤及引流管牵拉有关。 护理目标:患者疼痛减轻。 护理措施：1）与病人适当的交谈、教其听音乐等一些转移 注意力的方法。 2）协助病人取舒适体位，以缓解疼痛。 3）按摩背部，增加舒适感。 4）疼痛剧烈时，遵医嘱给予镇痛药物。 5）妥善固定胸壁乳胶管，防牵拉。 护理评价：患者术后第二天主诉疼痛减轻。,五、护理诊断,3、自我形象紊乱：与乳房缺失引起形体形象改变有关 护理目标：患者及家属能适应乳房缺失的形体改变。 护理措施：1）给与患者心理上的支持，帮助患者树立自 信心，树立积极正确的生活态度。 2）指导其丈夫多关心体贴病人，鼓励双方坦 诚相待，诱导正向观念，接受其形体形象的 改变。 3)告知患者术后3月可装义乳，以弥补形体的 改变。 护理评价：患者及家属目前能适应形体形象的改变。,五、护理诊断,4、知识缺乏(有废用综合征的危险) 与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关。 护理目标：患者及家属掌握术后康复知识。 护理措施： 1）术后24小时内及术后1-5天：活动手指及腕部，可做伸指、握、拳、屈腕等锻炼，避免外展上臂。 2）术后第6天，解开胸带，将患肢放置在腹部呈内收内旋状，适时抬头挺胸。 3）术后7-10天，患肢呈内收内旋状，在健侧肢体的的托扶下从颈前触摸到健侧肩部或耳部，适时用患肢梳头。 4）术后10-14天，患肢在健侧肢体的的托扶下从颈后触摸到健侧肩部或耳部。 5）术后2周，加大肩部活动范围，如爬墙运动。 护理评价：患者及家属掌握术后功能锻炼的相关知识。,五、护理诊断,5、潜在并发症：皮瓣坏死、皮下积液、右上肢肿胀 护理目标：无并发症发生 护理措施：1）术后切口盐袋1000g压迫24小时，手术部 位绷带加压包扎7-10日松紧度能容一指， 减少创腔，使皮瓣与胸壁紧贴以利愈合。 2）告知患者术后5日内患侧上肢制动，以免 皮瓣滑动， 3）注意观察皮瓣的血供情况 4）维持胸壁乳胶管的有效引流 5）观察引流液的颜色和量 6）皮下积液的处理：抽吸加压包扎 7）观察患侧上肢末梢的血运情况 。,预防上肢肿胀1）勿在患肢上测量血压、抽血、做静脉或皮下注射等。2）指导患者保护患侧上肢： 平卧时患肢下方垫枕10-15肘关节轻度屈曲； 半卧位时屈肘90放于胸腹部； 下床活动用吊带或三角巾抬高于胸前，需他人扶持时只能扶健侧。3）按摩患肢或进行握拳、屈、伸肘运动，促进淋巴回流护理评价：1.21日并发症未发生。,6.有感染的危险 与化疗有关。预期目标:患者体温正常，无感染发生。护理措施：1 )密切观察体温的变化，有无感染的征兆。2 )保持病房清洁，定时开窗通风。3 )限制人员探视，避免交叉感染。4 )注意休息及保暖，预防感冒。5 )做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生。6 )加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃、冬虫夏草等有助于升白细胞食物。效果评价：12-21患者体温正常，无诉不适，无创口感染发生，复测血常规，白细胞正常。（5.7109/L),7. 活动无耐力 与化疗反应 肿瘤引起机体的高代谢有关。 预期目标 患者能进行日常活动，无觉乏力。 护理措施:1 ）嘱患者多休息，保证睡眠。 2 ）加强营养，鼓励患者多吃富高蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食。3 ）必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗。4 ）协助患者完成日常生活活动。5 ）适当的时候帮助患者下床活动，避免疲劳。效果评价：12-21患者已能下床活动。,六 、健康教育,活动与饮食保持良好的心态，积极的人生观 避孕 术后5年内避免妊娠 定期复查，遵医嘱化疗或放疗，一般术后6个月复查，每个月1次，6个月一5年内每36个月1次；5年后复查每年1次。如有不适随时就诊。 义乳或假体 提供病人改善自我形象紊乱的方法 乳房自我检查,辅助化疗方案,CMF方案（环磷酰胺甲氨蝶呤5-氟尿嘧啶） 老年女性，6070岁左右，身体情况稍差，心脏代偿能力 较弱，肿瘤较早期CAF 和FAC方案（环磷酰胺多柔比星5-氟尿嘧啶）、AC（多柔比星环磷酰胺） 中青年病人，肿瘤稍大，身体状况良好（特别是心脏）， 经济条件较差TAC方案（多西紫杉醇多柔比星环磷酰胺） 有效率高，淋巴有转移，肿瘤较晚期CEF 和FEC ( 环磷酰胺表阿霉素5-氟尿嘧啶 ) CTF( 环磷酰胺吡喃阿霉素5-氟尿嘧啶 )优秀方案，应用范围较广,乳房自查的方法1、视诊：脱去上衣，在明亮的光线下，面对镜子做双侧乳房视诊：双臂下垂，观察两边乳房