膀胱造瘘护理查房

护 理 查 房,膀胱造瘘的护理,膀胱造瘘术,2,主要内容,病例介绍,鲍某某，女性，89岁，主因胸闷、气喘4天，加重2日，10月17日由急诊平车收入我室。,病例介绍,患者神志清，喘鸣音明显，心电监测示窦性心律，给予使用无创呼吸机辅助呼吸。患者既往有高血压、慢阻肺、肺炎、膀胱癌、肠梗阻等病史，无药物过敏史，无晕厥史，有摔倒史。全身皮肤发黑，有散在的深色色素沉着；右侧腹部膀胱造瘘口外放置引流袋，引流出黄色尿液；左侧腹部有一突出肿物，左侧足跟处皮肤干燥，有一裂痕。,室间隔略厚，左房增大，主动脉瓣钙化， EF59%,窦性心律阵发房颤,右肺门影增大，双肺慢支改变，合并感染可能,双肾、双输尿管未见明显异常，双侧锁骨下、颈总、颈内动脉硬化并斑块形成,病例介绍,病例介绍,病例介绍,,Company Logo,循环系统：入院后泵入多巴胺2ug/kg/min，硝普钠10ug/min，从22日开始应用新活素3批，纠正心衰症状。应用托拉塞米及呋塞米，利尿降压。,主要治疗,呼吸系统：使用无创呼吸机，纠正二氧化碳潴留。静滴泰能控制感染，应用甲强治疗肺水肿。,病例介绍,高血压病2级高血压性心脏病心功能IV级老年性心脏瓣膜病慢性阻塞性肺病（喘息型） 肺炎（重症）2型呼吸衰竭 膀胱癌术后 湿疹（全身性）,膀胱造瘘相关知识,膀胱造瘘术,概念： 因尿道梗阻，在耻骨上膀胱作造瘘术,使尿液引流到体外,用以暂时性或永久性尿流改道。 目的：为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。,暂时性膀胱造瘘术的适应症,阴茎和尿道损伤；化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等,泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后,梗阻性膀胱排空障碍所致尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者,永久性膀胱造瘘术的适应症,尿道肿瘤行全尿路切除术后。,下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。,神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。,耻骨上穿刺膀胱造瘘术,开放性耻骨上膀胱造瘘术,膀胱造瘘术手术方式,耻骨上穿刺膀胱造瘘术,手术步骤：1于耻骨联合上方一横指处用穿刺针做膀胱穿刺，抽到尿液后，于此部位做1cm长的皮肤切口，切开腹白线。2拔出穿刺针，更换套针，依同一方向穿刺膀胱，拔出套针芯，可见有尿液流出，用相应管径的导尿管从套针腔插入膀胱，退出套针，将导尿管留于原位，用丝线将其固定于皮肤。,开放性耻骨上膀胱造瘘术,手术步骤：1.下腹正中切口显露膀胱前壁2.在膀胱前壁先穿刺膀胱，如有尿液抽出则为膀胱，然后切开或用弯血管钳戳穿膀胱，再扩大创口。3.吸尽膀胱尿液，插入普通导尿管或罩状导尿管至膀胱内。4.膀胱造瘘管切口用2-0肠线作全肌层荷包缝合膀胱切口亦用2-0肠线连续缝合，第二层用丝线间断缝合并固定。5.缝合腹壁切口，用丝线将造瘘管固定于皮肤。,膀胱造瘘术后并发症,感染膀胱痉挛和膀胱三角区激惹 造瘘管堵塞膀胱萎缩造瘘口周围皮肤炎尿路结石,膀胱癌,膀胱癌(carcinoma of bladder)是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部。其发病率在我国泌尿生殖系肿瘤中占第一位。膀胱癌的发病年龄为50-70岁，男女之比为2.7：1。,膀胱癌病因,长期接触芳香族类物质的工种 吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生 率的原因 体内色氨酸代谢的异常膀胱粘膜局部长期遭受刺激 药物寄生虫病 遗传因素,膀胱癌组织类型,包括上皮性肿瘤、腺癌及鳞状上皮癌。98%的膀胱肿瘤来自上皮组织，其中移行上皮癌占95%。移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。,膀胱癌转移途径,膀胱癌临床表现,1、症状血尿：间歇性，无痛性肉眼血尿，多为全程血尿。膀胱刺激症状 ：如肿瘤发生坏死，感染或肿瘤发生在膀胱三角区或颈部附近，则排尿刺激症状可较早出现。排尿异常：肿瘤过大或肿瘤发生在膀胱颈部或出血形成血块，可发生排尿困难排尿中断甚至尿潴留。疼痛：晚期肿瘤侵犯膀胱周围组织或有盆腔淋巴结转移者，则有膀胱区疼痛。,膀胱癌临床表现,2、体征 多数病人无明显体征。当肿瘤增大到一定程度，可能触到肿块。发生肝或淋巴结转移时，可扪及肿大的肝或锁骨上淋巴结。,膀胱癌辅助检查,1.实验室检查尿：常规检查可见血尿或脓尿，尿脱落细胞学检查，对于高危人群的筛选有较大的意义，也可用于肿瘤治疗的评估。 2.影像学检查：B超检查：在膀胱充盈情况下可以看到肿瘤的位置、大小等特点。CT、MRI检查。3.膀胱镜检查 ：是诊断膀胱癌最直接、重要的方法，可以显示肿瘤的数目、大小、外观、位置等。,膀胱癌处理原则,1手术治疗 (1)经尿道膀胱肿瘤切除术 (2)根治性膀胱全切术：1）不可控尿流改道 2）可控膀胱腹壁造口术 3）原位新膀胱 (3)膀胱部分切除术，输尿管皮肤造口术等 2、放射治疗3、化学治疗4、免疫疗法膀胱灌注化疗：因绝大多数的膀胱肿瘤会复发，对保留膀胱的病人，术后应当经导尿管给予膀胱化疗药物灌注，以消灭残余的肿瘤细胞和降低术后复发的可能性。,手术切除膀胱是膀胱癌最主要的治疗手段。膀胱造口术的指征主要是肾盂的恶性病变和膀胱癌，最常见的手术方式为回肠代膀胱手术。,膀胱造瘘术后护理,1、每日安尔碘消毒造瘘口并清除分泌物，清毒面积以造瘘口为圆心，自内向外15cm。同时，安尔碘消毒引流管，方向自造瘘口向远端消毒10cm。2、观察造瘘口有无红肿、粘连，分泌物的量、颜色、气味。消毒后用无菌棉垫覆盖、固定。引流管外接头固定在无菌棉垫外，位置低于造瘘口。3、保持膀胱造瘘管引流通畅：防止扭曲、折叠、堵塞。,膀胱造瘘术后护理,4、根据尿管材料定期更换尿管一般在1个月左右更换1次,更换过程中要严格执行无菌操作。保持个人卫生，每日温水清洁造瘘口周围皮肤，范围25cm。5、每日更换引流袋，更换时用安尔碘由内向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位置低于造瘘口，防止尿液倒流。6、每日清洗会阴部。保持床单位及衣服的清洁，有污染及时更换。7、适量增加饮水量，保证饮水2000ml。随时观察尿液的颜色、性质、气味。,膀胱癌的护理术前护理,1、心理护理。2、观察尿的颜色、性质，必要时记录24小时尿量。3、观察有无膀胱刺激征、排尿困难、腰部疼痛以及转移症状。4、指导病人多进高蛋白，易消化营养丰富的饮食，必要时输血，补液。,膀胱癌的护理术前护理,5、协助术前检查，了解全身状况是否能耐受手术。6、行膀胱全切回肠代膀胱术者，做好肠道准备。术前三天进无渣饮食，术前一天禁食，静脉补充营养。遵医嘱行肠道准备，口服肠道抗炎药物，术前2-3天每晚普通灌肠一次，术前一天晚、手术日晨行清洁灌肠。,5,4,3,2,1,密切观察生命体征,密切观察尿液的颜色、性质，记录24h尿量,妥善固定留置导尿管并保持通畅,观察有无感染发生，每日测四次体温，直至平稳。预防肺部感染，并2小时协助翻身叩背一次。,观察胃肠功能恢复情况，胃管留置时间为2-5天， 并观察有无腹胀发生，肛门排气后可拔管。,膀胱癌的护理术后护理,膀胱癌的护理术后护理,6、密切观察各引流管，保持引流通畅，并随时观察各种引流管的颜色，性质及量。（左右输尿管导管保留时间为10-14天，拔管前做逆行造影检查，证实输尿管通畅，无吻合口漏，才能拔管。耻骨后引流管留置时间2-4天，若引流液小于10ml可拔管）7、造口的护理：严密观察预防造口早期并发症的发生，保护造口周围皮肤干燥，肠造口粘膜的正常颜色为红色或粉红色，表面光滑湿润，如颜色苍白或呈暗红色，变黑提示有缺血换死及时通知医生处理。 8、向病人或家属说明膀胱癌治疗后的易复发倾向，定期复查可以早期发现及时处理，并说明坚持综合治疗的意义。,并发症的预防与护理,出血：膀胱全切手术创伤大，术后可发生出血。需密切观察血压、脉搏、引流物性状。预防感染：观察体温变化情况；加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿时及时更换；保持引流管引流通畅及牢靠的固定。应用广谱抗菌类药物预防感染。,健康教育,1.康复指导 保证充分的休息，适度身体锻炼及娱乐活动，加强营养，多饮水，增加体质。禁止吸烟，避免解除联苯胺类致癌物质。避免高脂肪饮食，特别是进食动物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其摄入十字花科蔬菜如卷心莱、菜花、萝卜、白菜、油莱以及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果者。,健康教育,2.避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口，影响肠造口的血液循环，沐浴时应避免水渗入底板，影响造口底板的稳固性，必要时进行更换。术后第一年应避免重体力劳动，以减少造口旁疝的发生。,健康教育,3.自我护理 尿流改道术后腹部佩带造口袋者，应学会自我护理，避免造口袋的边缘压迫造瘘