糖尿病酮症酸中毒

第四节 糖尿病酮症酸中毒,第十二章 急性意识障碍,临床特征,高血糖,高酮血症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱,严重脱水,酮 尿 体,水电解质紊乱,酸 中 毒,临床特征,诱发因素,感染（呼吸/胃肠/泌尿）停用或减少治疗药物，糖皮质激素的应用应激状态（创伤、手术、妊娠、脑血管病）暴饮暴食合并内分泌疾病（皮质醇增多症、垂体瘤）,临床表现,神 志 状 态,早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷,DM症状加 重,烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食,消 化系 统,食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐,临床表现,呼 吸系 统,酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味,腹 痛,广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症,临床体征,表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等,出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克,因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失,轻 症,严 重,加 重,辅助检查,中重度患者血糖16mmolL,尿糖(+)，尿中可出现蛋白及管型,尿酮体阳性 血酮体5mmolL,血气分析,其他检查,肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高,辅 助检 查,鉴别诊断,临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA,DKA的诊断标准,与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断,并发症,1,疾病过程中可能发生的并发症,2,治疗过程中可能出现的并发症,3,危重程度评估,疾病过程中可能发生的并发症,吸入性肺炎，窒息（昏迷+呕吐）心肌梗死（下肢）静脉血栓DIC,治疗过程中可能出现的并发症,低血糖低血钾脑水肿,危重征象,重度脱水、酸中毒呼吸和昏迷血糖33.3mmol/L;血浆渗透压330mmol/LpH7.10;HCO-3 155mmol/L，可适量补低渗液） 2小时1000-2000ml；24小时一般补液4000-6000ml。血糖降至13.9mmol/L时改用5%葡萄糖液，每2-4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。2 胶体液3 胃肠补液（无呕吐者）,胰岛素治疗,可给负荷量10-20U胰岛素小剂量短效胰岛素治疗方案，0.1U/h.kg, 血糖下降速度：每小时3.9-6.1mmol/L，每1-2小时复查血糖。,补钾,根据血钾和尿量治疗前已经低钾，立即补钾；血钾正常，尿量40 ml/h也立即补钾；血钾正常，尿量30ml/h，暂缓补钾；血钾高于正常，暂缓补钾。,补碱指征,pH7.10,HCO-35mmol/L补50 mmol等渗碳酸氢钠（84 ml5%碳酸氢钠加注射用水300 ml配成1.4%碳酸氢钠即为等渗液）速度要慢，一般补1-2次即可。,处理诱因和并发症,休克感染心衰脑水肿等。,护理,防止呕吐物阻塞气道引起窒息，清洁口腔皮肤，观察病情变化，注意神志、生命体征、出入量。血糖监测,第五节 高渗性高血糖状态,第十二章 急性意识障碍,是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱,1,多见于老年人，好发年龄为5070岁,2,男女发病率大致相同,3,4,HHS死亡率高达15,5,概 述,超过2/3的患者发病前无糖尿病史,临床特点,典型期,前驱期,起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状,此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征,实验室检查,实,室,血糖33.3mmolL，尿糖强阳性尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白阳性,血浆渗透压340mmolL血钠155mmol/L,血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L,血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 molL和18mmolL，pH正常或轻度下降,实验室检查,诊 断,1. 血糖33mmolL,2. 血钠155mmolL,3. 血浆渗透压350mmolL,4. 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性,5. 血肌酐和尿素氮增高,鉴别诊断,对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能,糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别,危重程度评估,血浆高渗透状态于48小时内未能纠正,昏迷持续48小时尚未恢复,出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高,血肌酐和尿素氮持续增高不降低,合并革兰阴性菌感染,昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性,预 后不 良,急诊处理,一般处理,急诊处理,第六节 低血糖症,第十二章 急性意识障碍,一、概 述,低 血糖 症,（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征,低血糖昏 迷,首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡,低血糖症分类,低血糖症分类,临床特点及诊断（1）,自主神经和交感神经兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等,临床特点及诊断（2）,血 糖,轻度低血糖症血糖 2.8mmol/L中度低血糖症血糖 2.2mmol/L重度低血糖症血糖 1.11mmol/L,C肽,C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致,实验室检查,鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值,Whipple三联征,低血糖症状,发作时血糖2.8mmol/L,静脉补糖症状迅速缓解,临床特点及诊断（3）,临床特点及诊断（4）,脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析,急诊处理,补充葡萄糖,测血糖和血胰岛素,病因治疗,静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg,低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma),定时监测血糖,急 诊处 理,结束,谢谢聆听,第七节 中毒性昏迷,第十二章 急性意识障碍,毒物通过血脑屏障的能力,毒物与组织的亲和力,毒物与血浆蛋白的结合能力,概 述,昏迷,变态反应,机 理,毒物直接作用,缺 氧,酶系统和细胞膜或细胞器损害,诊断与鉴别诊断,中 毒,伴随症状及体征,伴随症状及体征 如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；有机磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震颤；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等,急诊处理（1）,保持呼吸道通畅，治疗呼吸抑制或衰竭,昏迷、抽搐的处理,防治抽搐,纳洛酮、醒脑静等促醒药物和保护脑细胞的药物,急诊处理（2）,维持循环功能治疗休克保护脏器功能,尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离环境、洗胃、催吐、使用活性炭等,处理昏迷、抽搐,病因治疗,急 诊处 理,急诊处理,对 症 处 理,促进毒物排泄,利 尿,血液灌流,特效解毒剂,血液透析,急诊处理,第八节 晕 厥,第十二章 急性意识障碍,晕厥（syncope） 是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发生较快，随即自行恢复,晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘,典型晕厥发作持续时间很少超过2030秒，少数可持续23分钟,概 述,晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（1）,晕,厥,分,类,神经介导的反射性晕厥综合征,直立性晕厥（体位性低血压）,心律失常性晕厥,器质性心肺疾病,晕厥分类,晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（2）,晕,厥,分,类,脑 源 性 晕 厥,血 源 性 晕 厥,药 源 性 晕 厥,晕厥分类,神经介导的反射性晕厥综合征（1）, 血管迷走神经性, 颈 动脉窦性, 情景性, 排尿性, 运动后晕厥, 急性出血, 咳 嗽, 打喷嚏, 胃肠道刺激,神经介导的反射性晕厥综合征（2）,晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）,药物和酒精,继发性自主神经调节紊乱综合征,低血容量,原发性自主神经调节紊乱综合征,直立性 晕 厥,自主神经调节紊乱脑部疾病如脑萎缩 Parkinson病,糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变,晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）,快速房颤、心房扑动,心脏传导系统病变,心室纤颤,阵发性室上性室性心动过速,Q-T 延长综合征,药物致心律失常,心律失常性晕厥,病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞束支阻滞等,各种心脏瓣膜病,1,AMI或急性缺血,2,梗阻型心肌病,3,左心房黏液瘤,4,主动脉夹层,5,附录2：脑死亡指标（1）,器质性心、肺疾病,心脏压塞,6,肺栓塞,7,肺动脉高压,8,张力性气胸,9,二尖瓣脱垂,10,附录2：脑死亡指标（2）,晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）,一过性脑供血不足,锁骨下动脉窃血综合征,癫 痫,偏头痛,脑外伤,癔 症,脑源性晕 厥,晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）,低血糖,严重贫血,过度换气综合征,低氧血症,血源性晕 厥,晕厥分类及可能引起晕厥原因（3）,受体阻滞剂,洋地黄,酚噻嗪类,三环类抗抑郁药,奎尼丁,普鲁卡因胺,药源性晕 厥,突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等,可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等,意识浑浊、健忘状态，甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和出汗,二、临床表现及诊断,前驱期,发作期,恢复期,临床特点,病史特点,伴随症状,发作前体位,发作结束时情况,发作频率发作间隔,发作状态,相关病史,病 史特 点,查 体,心率、心律血压改变,颜面、皮肤有无青紫、苍白、水肿和色素沉着,精神状态，神志是否清晰,无心脏病理杂音,有无病理反射神经系统异常,辅助检查（1）,心电图24小时动态心电监测,1,脑电图、头部CT和磁共振、脑脊液,3,辅助检查（2）,电生理检查,5,颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验,7,诊断评估,晕厥发作史有2次或2次以上,病史和体检排除心脏和神经系统异常,ECG、24小时动态心电图、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因的诊断,心脏电生理检查无异常,诊断评估,鉴别诊断,意识丧失疾病 低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等,鉴别诊断,非意识丧失疾病 猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作,流程图,晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（1）,晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（2）,常见晕厥,反射性晕厥,心源性晕厥,血液成分异常性晕厥,脑源性晕厥,常