TURP最终版

良性前列腺增生行TURP术并发症,石首市人民医院,一、定义,良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大 、尿动力学上的膀胱出口梗阻和以下尿路症状为主的临床症状。,二、临床表现,储尿期症状包括尿频、尿急、尿失禁以及夜尿增多等 。排尿期症状包括排尿踌躇、排尿困难以及间断排尿等 。排尿后症状包括排尿不尽，尿后滴沥等。 性功能障碍:与LUTS的严重程度相关,注意、导致下尿路症状的其他疾病：膀胱疾病（如：膀胱过度活动、逼尿肌功能低下、间质性膀胱炎），肾脏疾病（如：肾小管功能障碍、肾功能不全），神经系统的疾病（如：下丘脑功能障碍）以及一些心血管系统疾病、呼吸系统疾病 。,三、BPH相关并发症,反复血尿、反复尿路感染、膀胱结石、急性尿潴留以及肾功能损害等 .,四、诊断,根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查、内镜检查、I-PSS评分、尿常规、肾功能等综合判断。,七、BPH的治疗 1.观察等待； 2.药物治疗； 3.外科治疗； 4.其他治疗。, 观察等待：是一种非药物、非手术的治疗措施，包括患者教育、生活方式指导、定期监测等。,适应症：轻度下尿路症状（I-PSS评分7）的患者，或者中度以上症状（I-PSS评分8）但生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。接受观察等待之前，患者应进行全面检查（初始评估的各项内容）以除外各种BPH相关并发症。,药物治疗,-受体阻滞剂：-受体阻滞剂主要是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。适用于有中-重度下尿路症状的BPH患者。 1-受体阻滞剂治疗后数小时至数天即可改善症状，但采用I-PSS评估症状改善应在用药46周后进行。连续使用1-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。,常见副作用包括头晕、头痛、乏力、困倦、体位性低血压、异常射精等。体位性低血压更容易发生在老年、合并心血管疾病或同时服用血管活性药物的患者中。服用1-受体阻滞剂的患者接受白内障手术时可能出现虹膜松弛综合征。因此建议在白内障手术前停用1-受体阻滞剂,5-还原酶抑制剂 ：通过抑制体内睾酮向双氢睾酮（DHT）的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善下尿路症状的治疗目的。 适用于治疗前列腺体积增大同时伴中-重度下尿路症状的BPH患者。对于具有BPH高临床进展风险的患者，5-还原酶抑制剂可用于防止BPH的临床进展，包括减少急性尿潴留或BPH需要接受手术治疗的风险。,常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等。 注意 对于血清PSA水平的影响： 5-还原酶抑制剂能降低血清PSA的水平，服用6个月以上可使PSA水平减低50%左右。对于应用5-还原酶抑制剂的患者进行PSA筛查时应考虑药物对于PSA的影响 。一般3年以内PSA乘以2倍，3年以上乘以2.5倍。,M受体拮抗剂：通过阻断膀胱毒蕈碱（M）受体（主要是M2和M3亚型），缓解逼尿肌过度收缩，降低膀胱敏感性，从而改善BPH患者的储尿期症状。 适用于无明显的梗阻症状，而且以储尿期症状为主，残余尿量无明显增加时 。特别是小前列腺增生伴有尿频明显。,常见副作用包括:口干、头晕、便秘、排尿困难和视物模糊等，多发生在用药2周内和年龄66岁的患者。欧美多数研究显示残余尿量200mL时M受体拮抗剂应慎重应用；逼尿肌收缩无力时不能应用。尿潴留、胃潴留、窄角性青光眼以及对M受体拮抗剂过敏者禁用。,植物制剂如普适泰等适用于BPH及相关下尿路症状的治疗。有研究结果提示其疗效和5-还原酶抑制剂及1-受体阻滞剂相当、且没有明显副作用。,外科手术治疗,包括手术和微创治疗(包括一般手术治疗、激光治疗以及其他治疗方式 ) 适应症：反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；反复血尿，药物治疗无效；反复泌尿系感染；膀胱结石；继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）；合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者；膀胱憩室伴有复发性尿路感染或渐进的膀胱功能障碍。,（1）.一般手术,经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术（TURP），经尿道前列腺切开术（ TUIP TUIP）以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的“金标准”。各种外科手术方法的治疗效果与TURP接近或相似，但适用范围和并发症有所差别。作为TURP或TUIP的替代治疗手段同，经尿道前列腺电汽化术和经尿道前列腺等离子双极电切术目前也应用于外科治疗。所有上述治疗手段均能够改善BPH患者70%以上的下尿路线症状。,TURP,适用于前列腺体积小于80ml患者，技术熟练可适当放宽体积限制。不合并有较大膀胱结石及膀胱憩室者。该术式亦于我科应用多年，为广大患者解除前列腺疾患疗效确切得到患者好评，但其治疗过程中也出现一些相关并发症。,TURP术中、术后并发症及治疗,常见并发症有：1.尿道损伤；2.出血；3.前列腺包膜穿孔与尿外渗；4.TURS；5.下肢深静脉血栓形成与肺栓塞；6.尿失禁；7.尿道狭窄；8.附睾炎；9.性功能障碍。,（一）尿道损伤,尿道损伤受损部位：尿道球部、尿道膜部、尿道前列腺部和膀胱三角区下方。当受损部位为尿道球部和尿道前列腺部时可分别造成尿道球部穿孔和前列腺假道形成，严重者可穿破前列腺包膜至盆腔，甚至造成直肠穿孔。发生原因：客观原因：尿道轻度狭窄导致在插入镜鞘过程中有阻力，前列腺增大导致后尿道变形、弯曲和膀胱颈后唇显著抬高。主观原因：初学者操作不熟练，对尿道生理弯曲不了解，插管遇到阻力时强行使用暴力。,处理方法当球部尿道发生穿孔时，如果能及时发现，可继续行TURP，术后应留置导尿管至少1周。当发现前列腺假道时，在直视电切镜下找到正常尿道后插入膀胱，可以继续进行TURP。当前列腺包膜被穿破时，如果出血明显，应停止手术，留置导尿管或行耻骨上膀胱造瘘，1周后待假道闭合再行手术。直肠穿孔者，可留置导尿管，同时行结肠造瘘。,膀胱三角区下方损伤出血严重，放弃手术，留置导尿管或行耻骨上膀胱造瘘，1周后待假道闭合再行手术。预防方法 插入镜鞘时，应顺着尿道的生理弯曲轻柔进境，遇到阻力时，可插入观察镜，在直视观察镜下观察；如果存在轻度尿道狭窄，可以尝试镜鞘轻柔转动进行扩张；如果不能利用镜鞘进行扩张，则换用尿道探子扩张后在直视观察镜下进境。, （二）出血,发生时间：根据出血发生的时间可分为术后早期出血和继发性出血：术后早期出血多发生在术后数小时内，时TURP常见并发症；继发性出血可发生于术后1-4周。发生原因术后早期出血的原因：手术结束时未彻底止血；术中止血不彻底或术后由于患者膀胱痉挛、体位改变、血压升高等情况再次发生出血；,术中电切过深，伤及静脉窦或术后出血过多堵塞引流管，导致前列腺窝过度充盈而加重出血；部分肝功异常或凝血功能异常者，可加重出血。继发性出血的原因：术后创面创面反复感染、焦痂脱落或术后3个月内进行不适宜的活动，如骑自行车、术后因便秘而用力排便等。临床表现术后早期出血表现：冲洗液颜色较鲜红，血块堵塞导尿管使膀胱区胀满，严重者出现血压降低、脉搏细速、四肢湿冷等失血性休克表现。动脉血出血时呈现波动性加重。,继发性出血表现：肉眼血尿、排出血块因血块堵塞而造成的尿潴留，严重者可出现贫血及失血性休克。处理方法术后早期出血：如果血流动力学稳定，可以通过适当牵拉气囊导尿管压迫止血，加快冲洗速度，适当输血等保守方法处理，静脉性出血常可得到控制。如果出血较多造成膀胱堵塞、冲洗不通畅或造成失血性休克，则应及时输血并到手术室用冲洗器清除血块，仔细清查前列腺创面，找到出血点，彻底止血。肝功能异常或凝血功能异常者，应适当使用止血药物。,继发性出血：如果血红蛋白变化不大、排尿通畅，可以卧床休息，多饮水，严密观察病情。如果出现排尿困难、尿潴留，经B超检查估计血块不多，可留置导尿管行膀胱冲洗。如果膀胱内出血大量血块，应先清除膀胱内血块，再留置三腔导尿管冲洗。如果持续性出血造成血红蛋白降低、休克等情况，应在输血同时立即进行手术止血。预防方法手术中切除不要过深。,手术结束时要仔细检查创面，彻底止血。术中电凝功率不宜太大，否则造成组织烧灼较严重。术后保持导尿管通畅。控制膀胱痉挛。术后保持大便通畅。术后防治反复泌尿感染。3个月内避免饮酒、骑自行车等。, （三）前列腺包膜穿孔与尿外渗,发生时间：前列腺包膜穿孔与尿液外渗主要发生在手术中，也可发生在手术后。发生原因：初学者对前列腺包膜辨认不清，易切除过深，从而造成前列腺包膜穿孔；在高压状态下，可导致冲洗液镜穿孔部位外渗至前列腺周围；行耻骨上膀胱造瘘时，冲洗液可发生尿液外渗；逼尿肌压力 过高，术后排尿时因惧怕疼痛而时尿道括约肌收缩，造成尿液经前列腺包膜外渗。,临床表现：体检下腹部胀满，穿孔处尤为明显，排空膀胱后上诉体征无改善。尿液外渗进入腹膜腔者出血腹胀、呼吸困难等症状。术后下腹部胀痛、压痛或出现阴囊水肿。处理方法：术中发现尿外渗时，如果不严重且患者生命体征平稳，尽快结束手术，保持导尿管通畅。如果尿液外渗严重，可行耻骨后引流。如果造成大量腹腔积液，应行腹腔引流，同时给予利尿治疗。,预防方法：手术中避免因切除过深而穿破前列腺包膜。术中应保持冲洗液引流通畅，可经常检查引流管，并间断触摸下腹部。术后也要保持引流管通畅。, （四）经尿道电切综合征,概念： 是因为在TURP 术中冲洗液经手术创面大量、快速吸收（TURP病人灌洗液吸收量约为1030ml/min，平均吸收6002000ml最多者可达8000ml)所引起的以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。临床上主要表现为循环系统和神经系统的功能异常,出现烦躁、表情淡漠、恶心、呕吐、呼吸困难、低血压、少尿、惊厥和昏迷,严重者可引起死亡。,发生时间：可在手术开始后15min即发生，也可发生于术后24小时，发生率为7%20%。发生原因（最根本的原因是机体对冲洗液的吸收 ）冲洗液吸收途径:冲洗液进入体内的途径有二条:一是经血管内途径吸收,即直接通过被切开的前列腺静脉而吸收;二是经血管外途径吸收,即在前列腺包膜穿孔的情况下,冲洗液可聚集于膀胱周围疏松结缔组织而被吸收;或直接进入腹腔而被吸收,或经已切除前列腺组织的包膜层吸收。,影响冲洗液吸收的因素:主要包括膀胱腔内压力（其维持在15cmH2O以下时的灌洗液吸收最少）、冲洗液的速度和灌注压力（灌洗液袋距离前列腺窦的高度限制在40cm)，引流管是否堵塞、前列腺是否穿孔、手术时间(限制在一小时），切除组织的量,被切开静脉窦的数量和大小，解剖变异，手术技术等。,病理生理血管内液体容量扩张。血管内液体容量丢失。稀释性低钠血症。血钠是血清电解质中对冲洗液吸收最敏感的指标。冲洗液的明显吸收可使血钠迅速下降到120mmol/ L 以下,临床上表现为恶心、呕吐、肌无力、反应迟钝等症状,严重时可发生昏迷。低渗透性。代谢性酸中毒和血钾升高。,临床表现（主要表现在循环系统、神经系统的功能异常,其发生率及程度通常与冲洗液的吸收量呈正相关。还与患者的代偿能力、反应状态以及冲洗液的溶质有关。）循环系统血压变化：早期可因为冲洗液在短期内快速、大量地吸收入血而使循环容量增高,临床表现为高血压,收缩压可在原有基础上升高2060mmHg。一般高血压发生在阻碍期末,高血容量最为明显的时候,持续时间一般为30 分钟。随着病情的进展,病人进入泄漏期往往发生在TURP 术末,低血容量最为明显之时。此时收缩压往往只有5070mmHg ,常伴有心动过缓。此时病人对治疗反应较差,一些严重的病人可能会诱发心功能不全。心率及心电图异常：早期出现心率加快,往后可以出现心动过缓,心率较正常水平下降1015 次/ 分。,心电图表现为窦性心动过缓, p 波低平或消失,QRS 波增宽,ST 段下移, T 波倒置,部分患者可出现室性心动过速。若心率过慢并伴低血压时常可导致心衰。 胸痛：有些病人在冲洗液开始吸收并且血压(动脉压) 升高2025mmHg 后出现胸痛的症状。此种胸痛大多持续10分钟左右或当动脉压降低后自行缓解,其机理尚不清楚。呼吸道症状：呼吸困难是TURS 的常见症状,可能是冲洗液吸收后在肺中渗出影响肺泡通气换气功能所致。继续发展后可导致发绀和肺间质水肿。全肺水肿一般发生在阻碍期末,低血压开始出现时。中等度的代谢性酸中毒可以加重呼吸道症状,但只有当肺水肿或脑病损害正常呼吸时血pH 值才会降到危险值。少尿、无尿：易发生于血钠明显降低的病人，且病人术后常规进行膀胱冲洗,症状常被忽视。,神经系统皮肤感觉异常。一过性黑视。头部不适：主要表现为恶心、无意识行动和行为混乱。当血钠低于120mmol/ L 时,中枢神经系统受损进一步加重,可以出现肌肉震颤、肢体运动不协调、意识障碍和昏迷。就血管外吸收而言,其症状及血生化改变与血管内吸收相似。但其起始较晚且过程延长,且伴有下腹不适、胀痛等症状。,诊断：虽然TURS的病因一样，但由于缺乏可预测的一致表现，诊断比较困难。TURS的特点是血管内液体容量转移和血浆溶质效应，所以监测血清钠离子浓度和血清渗透性是TURP期间判断血管内液体容量升高的最常用指标，如果书中或术后出现不明原因的烦躁不安、恶心呕吐（腰麻及其引起的低血压也可引起呕吐和恶心，与急性低钠血症引起者无法区别）、呼吸困难、血压升高、心动过缓等表现，尤其在术中灌洗液出入量不平衡，中心静脉压有升高的趋势，手术时间过长（超过90min)时，应怀疑有TURS的可能，如急查血钠离子水平显著降低则有助于诊断，如在灌洗液中加入乙醇（0.5%1%）作为标记物，则可通过测定呼吸中的乙醇水平来估计灌洗液的吸收。后者无创、敏感，能发现10min内100150ml液体的吸收，比频繁监测血清钠离子浓度更实用。,治疗（关键在于及时发现早期症状，一旦诊断立即处理，支持疗法是处理TURS的心血管系统、中枢神经系统和肾脏并发症的最重要治疗方法）立即停止手术。将灌洗液改为温生理盐水持续冲洗膀胱，以避免低温和低渗透压升高。排除多余的水分及纠正血钠水平（速尿40mg景推及3%-5%的高渗盐水250-500ml）。纠正充血性心力衰竭。,血液稀释使红细胞携氧能力降低，肺水肿则影响气体交换量，所以应面罩给氧。脑水肿者，应用甘露醇降低颅内压及减轻水肿，给予地塞米松静滴，并监测容量状态。检查电解质、血气分析、血细胞比容、凝血功能、血糖和血氨，根据结果进行相应治疗。应用无肾毒性的抗生素预防感染。,预防方法：尽量采用低压冲洗，如耻骨上膀胱造瘘。高压冲洗时需要经常排空膀胱。避免前列腺包膜穿孔和切开静脉窦。手术中、手术后都要保持引流通畅。手术时间尽量控制在90min内。, （五）下肢深静脉血栓形成与肺栓塞,发生原因截石位，小腿后部在支架上长时间受压；老年患者血液黏稠度高；冲洗液外渗有可能造成盆腔深静脉梗阻血栓形成；腰麻后下肢血管扩张；术后卧床时间相对久。,临床表现 下肢深静脉血栓常无临床表现，部分患者可有下肢痛，不对称水肿，且在站立及行走时症状加重。血栓脱落可造成肺栓塞，可在患者术后大便中或刚下地活动时发生，表现为突发呼吸急促、端坐呼吸、胸痛、咳粉红色泡沫痰、血氧饱和度下降等，严重者来不及抢救。彩色多普勒超声可以明确有无下肢深静脉血栓。凝血功能检查发生D二聚体和纤维蛋白降解产物FDP升高时，应怀疑肺血栓可能。可借助CT肺动脉造影等方法来明确诊断。,处理方法 如果发生肺动脉栓塞，应给予面罩吸氧、强心、利尿、扩张血管等治疗，如果保守治疗，使血氧饱和度能维持在90%以上，则不必要进行溶栓治疗，但应给予抗凝药物，早期应用低分子量肝素，后期应用华法林，抗凝治疗维持在3-6个月。如果生命体征不稳定，应进行静脉溶栓治疗。,预防方法术中使用高筒弹力长袜；术后要向患者宣教多活动及按摩下肢，应用间歇式充气压力装置，一次30分钟，一天两次，并尽早下床活动；截石位时托架不卡于腘窝，而将小腿托平即可；避免使用止血药物；对于有DVT形成高危因素的患者，必要时可应用小剂量低分子肝素钙皮下注射，每日一到两次可有效防止DVT发生。,（六）尿失禁,1.暂时性尿失禁：拔除尿管后出现尿频、尿急及轻度尿失禁，在数天至数周内症状逐渐缓解，恢复正常排尿。引起这种尿失禁的原因可能有：1、术后前列腺窝局部炎性水肿，刺激外括约肌关闭失灵；2、术前检查存在不稳定性膀胱或膀胱顺应性降低；3、增生腺体长期压迫，便外括约肌处于过度伸长状态；4、电切尖部组织时，高频电流对外括约肌；5.Foley导尿管球囊误置入前列腺窝内压迫外括约肌等，均可致暂时性尿失禁。一般无需特殊治疗，除抗感染治疗外，尿频繁、尿急症状显著者，可口服黄酮派脂类可普鲁苯辛等，以减轻膀胱刺激症状。极少数病人需配合括约肌功能锻练，以利于恢复正常利尿。,2.永久性尿失禁：多因初学者对前列腺尖部电切不熟悉，切割过深损伤了外括约肌引起。表现为术后不能控制排尿，尤其站立时，尿液不自主流出。永久性尿失禁一旦发生，治疗比较困难，无论在生活上或精神上，均给病人造成极大痛苦。所以，电切精阜周围的尖部腺体时，必须格外小心。初学者在训练有素的医师指导下，应用先定终点切割法，保护好精阜与外扩约肌，在精阜的两侧不可作与其平行的切割，应作由包膜斜向尿道方向的小块薄层切割。永久性尿失禁的姑息治疗方法，常采用阴茎夹或外部集尿器。近年来，采用球、膜部尿道周围粘膜下注射硬化剂或胶剂有一定疗效。植入人工括约肌、贮液囊、增压球及减压球囊。它们之间由硅胶管连接，构成一个密闭的液系统。通过挤压增压或减压球囊，使贮液囊内液体排入或排出人工括约肌袖套（环绕球部尿道），起压迫尿道防止漏尿的目的。这一方法治疗永久性尿失禁尚不十分完善，并发症较多，如球部尿道长期受