骨关节炎和类风湿关节炎治疗指南

美国风湿病联盟（American College of Rheumatology ACR）,骨关节炎和类风湿关节炎治疗指南,ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 43, No. 9, September 2000, pp 19051915 2000, American College of Rheumatology,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,患者教育患者自理项目（关节炎基金会自理项目）个体的社会支持（电话）降低体重锻炼理疗原地运动,增加肌力的活动协助行走的工具恰当的鞋子侧高的鞋垫拐杖理疗保护管节和省劲的措施协助日常生活活动的辅助工具,骨关节炎的一般治疗,1. 口服药物对乙酰氨基酚选择性COX2抑制剂传统NSAIDs 米索前列醇或质子泵抑制剂非乙酰水盐酸药物其他单纯镇痛剂曲马多鸦片类2. 关节腔内给药皮质激素透明质酸3. 外用药 辣椒素甲基水杨酸盐,骨关节炎的药物治疗,关于选择性COX-2抑制剂和NSAIDs的使用开始治疗时就应当合并使用Coxibs或NSAIDs以减轻关节疼痛肿胀，改善关节功能Coxibs的疗效与NSAIDs无差异，但是胃肠道不良反应显著降低NSAIDs治疗RA时其严重胃肠道合并症的发生率是治疗OA时的一倍,类风湿关节炎的治疗,中华医学会风湿病分会中华医学会骨科分会类风湿关节炎诊治指南(草案）,前言,类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为 0.32-0.36%主要表现：以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征，有时伴有多系统损害，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失,诊断要点,临床表现病情和病程有个体差异：从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎以近端指间关节、掌指关节、腕关节、膝关节和足趾关节受累最为多见常表现为对称性肿胀、压痛和晨僵最为常见的关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变,实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高血清补体水平多数正常或轻度升高60%-80%的患者有高水平类风湿因子（RF）其他自身抗体，如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）等对类风湿关节炎的诊断有较高的特异性,诊断要点,X线检查在疾病初应摄包括腕关节的双手相、双足相、胸片或其他受累关节的X线相RA的X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将X线改变分为期,诊断要点,类风湿关节炎X线进展的分期（一）,I期*（早期）1 X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1*骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软 骨下骨质破坏2*可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎,标准前冠有*号者为病期分类的必备条件,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,III期（严重期）1*骨质疏松加上软骨或骨质破坏2*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1*纤维性或骨性强直2 III期标准内各条,类风湿关节炎X线进展的分期（二）,标准前冠有*号者为病期分类的必备条件,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断对不典型、早期类风湿关节炎患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，可进行MRI，以求早期诊断,诊断要点,活动性判断疲劳的严重性晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或反应蛋白,诊断要点,1987年（ARA）类风湿关节炎分类标准,定义,注释,1 晨僵,关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程6周）,2 3个或3个以上关 节部位的关节炎,医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程6周),3 手关节炎,腕、掌指或近瑞指间关节中，至少有一个关节肿胀(病程6周),ARA(American Rheumatism Association)美国风湿病学学会,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,1987年（ARA）类风湿关节炎分类标准,定义,注释,4 对称性关节炎,两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程6周),5 类风湿结节,医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节,6 类风湿因子阳性,任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5,7 放射学改变,在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿性关节炎,诊断要点,鉴别诊断骨关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎结缔组织病所致的关节炎其他,治疗方案-药物治疗,NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性NSAIDs相比，能明显减少胃肠道不良反应不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等剂量个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种,常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs,分类,英文,每日总剂（mg）,每次剂量（mg）,半衰期（h）,次/d,丙酸衍生物,布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000400-1000 1,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs,分类,英文,每日总剂量（mg),每次剂量（mg),半衰期（h),次/d,非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400100-200 1-2 罗非昔布 rofecxib 17 25 25 1,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,DMARDs较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药有改善和延缓病情进展的作用一般首选甲氨蝶呤,治疗方案-药物治疗,常用于类风湿关节炎的DMARDs,药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应,甲氨蝶呤,1-2个月,7.5-15 mg Qw,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）,柳氮磺吡啶,1-2个月,1000 mg Bid-Tid,皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,1-2个月,50mg Qd 第1-3天 20 mg Qd,腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹,氯喹,2-4个月,250 mg Qd,头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,口服肌注静注,口服,口服,口服,常用于类风湿关节炎的DMARDs,药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应,羟氯喹,2-4个月,200mg Bid,偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者,金诺芬,4-6个月,3 mg Qd-Bid,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。,硫唑嘌呤,2-3个月,50-150 mg Qd,骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）,青霉胺,3-6个月,250-750 mg Qd,皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,口服,口服,口服,口服,糖皮质激素激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次,治疗方案-药物治疗,植物制剂雷公藤 青藤碱白芍总甙,治疗方案-药物治疗,治疗方案-外科治疗,滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术,治疗方案-心理和康复治疗,应该注重类风湿关节炎的心理治疗在治疗方案的选择和疗效评定上还应结合患者精神症状的改变,治疗方案-其他治疗,生物制剂如抗TNF-、干细胞移植的新疗法已开始用于类风湿关节炎的治疗，其疗效还待长期随诊观察,治疗策略,治疗时机非常重要早期合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键推荐首选甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹 视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗,DMARDs联合用药方案,MTX+柳氮磺吡啶MTX+羟氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺MTX+金诺芬MTX+硫唑嘌呤MTX+植物药,预后,大多数类风湿关节炎患者病程迁延类风湿关节炎头2-3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%积极，正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解,预后指标,目前