糖尿病的治疗

医院 -社区一体化糖尿病教育项目糖尿病的治疗医院 -社区一体化糖尿病教育项目糖尿病治疗的五项基本措施l 糖尿病教育l 饮食控制l 运动治疗l 药物治疗1、口服药物治疗2、胰岛素治疗l 血糖监测医院 -社区一体化糖尿病教育项目糖尿病 教育教育 ： 增加 糖尿病 知识减少无知的代价心理 疗法： 正确对待 糖尿病“ 既来之，则安之 ”“ 战略上藐视，战术上重视 ”医院 -社区一体化糖尿病教育项目饮食疗法 控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维饮食 清淡饮食 不动烟酒医院 -社区一体化糖尿病教育项目运动疗法l 持之以恒： 每周 5次以上，每次半小时以上l 量力而行： 避免强烈、竞争性运动，适宜心率 =170-年龄l 带氧运动： 强度适中、时间较长、有节奏的全身运动医院 -社区一体化糖尿病教育项目糖尿病的口服药物治疗医院 -社区一体化糖尿病教育项目糖尿病口服降糖药的里程碑磺脲类 相继问世一代、二代磺脲类双胍类- 糖苷酶抑制剂餐时血糖调节剂 瑞格列奈噻唑烷二酮类餐时血糖调节剂 那格列奈GLP-1类似物DPP- 抑制剂 1957年1990年1997年2000年2006年2007年朱禧星 .现代糖尿病学 .上海 :复旦大学出版社 .2000.1-2.医院 -社区一体化糖尿病教育项目糖尿病口服降糖药物的地位l我国糖尿病人群中， 2型糖尿病占 93.7%l口服降糖药是 2型糖尿病药物治疗的首选l合理、安全、有效、经济地选择口服降糖药非常重要中国 2型糖尿病防治指南 2007.医院 -社区一体化糖尿病教育项目糖尿病的口服药物种类延缓碳水化合物吸收糖苷 酶 抑制 剂刺激胰岛素分泌磺 脲类 ; 格列奈 类 ;减少肝糖输出 二甲双胍 减少外周胰岛素抵抗格列 酮类降低高血糖Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in Type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006; 29(8): 19631972.陆再英，钟南山主编，内科学（第七版）医院 -社区一体化糖尿病教育项目磺脲类作用机制葡萄糖GLUT2代谢 ATP ATP/ADP Ca 2+Ca 2+ Ca 2+ SU SUR1 Kir6.2KATP通道VDCC胰岛素分泌T Miki et al, Journal of Molecular Endocrinology 1999;22:113-123.医院 -社区一体化糖尿病教育项目磺脲类适用对象l 适用于无急性并发症的、通过饮食、运动控制不佳的 2型糖尿病患者l 老年患者或以餐后血糖升高为主，宜选用短效类，如格列吡嗪l 轻 -中度肾功能不全患者可选用格列喹酮l 病程较长、空腹血糖较高的 2型糖尿病患者可选用中 -长效类药物叶任高主编 .内科学 .第 6版 ,北京 :人民卫生出版社 ,2004.801.杨文英等 .中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录 .潘长玉主译 .Joslin糖尿病学 .第 14版 ,北京 :人民卫生出版社 ,2007.716l尚无证据表明该类药物促进 细胞生长或者加速 细胞衰竭医院 -社区一体化糖尿病教育项目磺脲类的禁忌证l 1型糖尿病患者l 急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者l 严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者杨文英等 .中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录 .医院 -社区一体化糖尿病教育项目磺脲类的不良反应n 低血糖 ：最常见。与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用增强磺脲类降糖作用的药物等有关，尤其多见于肝、肾功能不全和老年患者n 体重增加n 其他不良反应 ：恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹等n 这些反应均非常罕见中国 2型糖尿病防治指南 2007.叶任高主编 .内科学 .第 6版 ,北京 :人民卫生出版社 ,2004.802-3.医院 -社区一体化糖尿病教育项目磺脲类用法l 用法 餐前给药l 普通制剂：餐前 30分钟l 缓释制剂：早餐时 从小剂量开始 逐渐增加剂量 谨慎的调整剂量中国 2型糖尿病防治指南 2007产品说明书医院 -社区一体化糖尿病教育项目格列本脲l 第二代磺脲类的第一个品种l 降糖效果与其他磺脲类药物相当。半衰期较长，持续作用时间长l 严重和致死性低血糖发生率明显高于其他磺脲类药物；一旦发生需要留院几天观察血糖l 体重中度增加；l 从小剂量开始，每日一到二次，每天 1.2515 mg，按需要缓慢调整剂量潘长玉主译 .Joslin糖尿病学 .第 14版 ,北京 :人民卫生出版社 ,2007.717.朱禧星 .现代糖尿病学 .上海 :复旦大学出版社 .2000.192-193.叶任高主编 .内科学 .第 6版 ,北京 :人民卫生出版社 ,2004.803.医院 -社区一体化糖尿病教育项目格列吡嗪l 短效制剂，吸收迅速、生物利用完全l 降糖效果等同于格列本脲l 由于代谢和清除较快，因此低血糖发生率较低l 每日 23次，每天 2.525mg，应在餐前给药，摄食对其吸收有轻度延迟潘长玉主译 .糖尿病学 .第 14版 ,北京 :人民卫生出版社 ,2007.717.医院 -社区一体化糖尿病教育项目格列吡嗪控释片l 降糖作用与速效格列吡嗪相似l 与速效格列吡嗪相比，低血糖发生率并不增加l 每日一次，剂量为 5 20mg，可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平l 整片吞服，不能嚼碎、分开和碾碎，不必担心粪便中偶尔出现药片样的东西潘长玉主译 .糖尿病学 .第 14版 ,北京 :人民卫生出版社 ,2007.716-717.医院 -社区一体化糖尿病教育项目格列齐特l 中长效制剂l 服药后 11和 14小时之间达到最大血药浓度， 半衰期 20小时l 低血糖同其他磺脲类l 每日 2次，每日剂量范围约 80320mg杜建玲等 .实用糖尿病杂志 2004;13(1):53-54.吴兴田等 .中国社区医师 2004;6(9):3-4.中国 2型糖尿病防治指南 2007.医院 -社区一体化糖尿病教育项目格列齐特缓释片l 长效制剂l 首次剂量 30mgl 格列齐特缓释片 30mg格列齐特 80mgl 半衰期 1220小时，有效血药浓度维持 24小时l 低血糖发生率同其他磺脲类l 每日一次，每日剂量范围 30120mg中国 2型糖尿病防治指南 2007.产品说明书医院 -社区一体化糖尿病教育项目格列喹酮l 短效制剂l 作用弱l 95%经肝脏代谢， 5%经肾脏排出l 对轻中度肾功能损害患者可考虑应用，严重肾功能不全禁用l 每日 13次，每日剂量范围 15120mg，最大剂量不超过 180mg吴兴田等 .中国社区医师 2004;6(9):3-4.中国 2型糖尿病防治指南 2007.产品说明书医院 -社区一体化糖尿病教育项目格列美脲l 长效降糖药l 与格列本脲的降糖效果相当l 口服后 2-3小时内达到最大降糖作用，降糖作用在 24小时仍然存在l 低血糖发生率低于格列本脲l 每日一次给药，剂量范围 1 8mg。推荐起始剂量每日1mg，平均维持剂量每日 14mgl 整片吞服l 体外研究发现具有胰腺外作用潘长玉主译 .Joslin糖尿病学 .第 14版 ,北京 :人民卫生出版社 ,2007.718.医院 -社区一体化糖尿病教育项目消渴丸l 成分：中药 +优降糖 10粒中含有优降糖 2.5毫克l 每日剂量最大为 30粒l 有较强的降糖作用l 注意事项同格列苯脲医院 -社区一体化糖尿病教育项目磺脲类药物失效磺脲类药物原发性失效定义大约 10%的糖尿病患者在开始使用磺脲类药物治疗时，血糖不能控制磺脲类药物继发性失效定义有些患者在初始治疗时反应良好，但经过数月或数年后疗效减弱或消失。每年发生率 5%10%原因细胞功能逐渐恶化和外周组织对胰岛素抵抗不能缓解杨文英等 .中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录 . 医院 -社区一体化糖尿病教育项目磺脲类药物失效大约 10年后绝大多数磺脲类药物治疗患者需同时合用另外一类降糖药或胰岛素继发性失效不仅发生于磺脲类药物，双胍类药物的继发失效每年发生率也约 5%10%联合用药可以减少继发性失效的发生率， 如和双胍类药物、噻唑烷二酮类、胰岛素合用杨文英等 .中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录 . 医院 -社区一体化糖尿病教育项目非磺脲类促泌剂 -格列奈类作用机制去极化那格列奈瑞格列奈 (36 kD)受 体 受 体格列美脲（ 65 kD）格列本脲（ 140 kD）Kir6.2KK关闭 ATP敏感的 K 通道细胞膜去极化insinsins 细胞内细胞外非磺脲类与磺脲类药物一样均通过关闭 K+-ATP通道 起作用不同之处为：与 细胞结合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰岛素分泌颗粒的出胞潘长玉主译 .糖尿病学 .第 14版 ,北京 :人民卫生出版社 ,2007.718.医院 -社区一体化糖尿病教育项目非磺脲类促泌剂 -格列奈类作用特点l 口服吸收快，作用快，作用时间短l 餐前口服可改善早期相胰岛素分泌，产生类似生理胰岛素的分泌模式，具有较好地降低餐后血糖及糖化血红蛋白的作用中国 2型糖尿病防治指南 2007. Schmitz O,et al.Diabetes Care2002;25(2):342-6.冉兴无 .国外医学内分泌学分册 2000;20(5):225-8. W Aldhahi, et al. J Clin Endocrinol Metab2004; 89: 45537.医院 -社区一体化糖尿病教育项目非磺脲类促泌剂 -格列奈类临床适应证及用法l 同磺脲类，主要用于通过饮食、运动控制不佳的 2型糖尿病l 本药可以单独使用，与二甲双胍合用对控制血糖具有协同作用，还可与罗格列酮、胰岛素联合使用（磺脲类除外）l 用药原则： 餐前即刻服用 服药灵活，进餐服药，不进餐不服药产品说明书医院 -社区一体化糖尿病教育项目非磺脲类促泌剂 -格列奈类不良反应及禁忌证l不良反应： 低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻l禁忌症 1型糖尿病患者 急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者中国 2型糖尿病防治指南 2007.产品说明书医院 -社区一体化糖尿病教育项目非磺脲类促泌剂 -格列奈类种类瑞格列奈那格列奈米格列奈医院 -社区一体化糖尿病教育项目瑞格列奈l 口 服后迅速吸收， 30分钟内起效， 1小时达峰值，半衰期 1小时左右， 46小时后作用基本消失l 降糖效果与磺脲类相当l 低血糖少l 主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出l 老年及肾功能不全患者可以安全使用l 每日三次，餐前即刻服用，每天剂量范围约 116mg潘长玉主译 .糖尿病学 .第 14版 ,北京 :人民卫生出版社 ,2007.718-9.中国 2型糖尿病防治指南 2007.产品说明书医院 -社区一体化糖尿病教育项目那格列奈l 口服吸收迅速，达峰时间平均为 0.92小时，半衰期 1.5小时，给药后 2小时恢复基础水平l 降糖效果弱于磺脲类及瑞格列奈l 低血糖发生少l 主要通过肾脏排泄l 每日三次，餐前服药，进餐后服用，吸收率下降，每日剂量范围约 120360mg金晶等 .国外医学药学分册 2007;34(1):44-7.中国 2型糖尿病防治指南 2007.潘长玉主译 .糖尿病学 .第 14版 ,北京 :人民卫生出版社 ,2007.716-9.医院 -社区一体化糖尿病教育项目药 物 剂 量范 围（ mg/d） 达峰 时间 （ h）半衰期(h)排泄 低血糖 HbA1c(%)甲苯磺丁脲5003000 34 4.56.5 肾脏1.5-2格列 齐 特 80320 1114 20 胆道 +格列 齐 特缓释 片30120 612 1220 胆道 +格列 喹酮 30180 23 1.5 肾脏 5%/胆道 95% +格列吡 嗪 2.530 13 24 肾脏 80%/胆道 20% +格列吡 嗪控 释 片520 给药 数天后 稳 定- 肾脏 80%/胆道 20% +格列本 脲 1.2515 4 10 肾脏 50%/胆道 50% +格列美 脲 18 23 9 肾脏 60%/胆道 40% +瑞格列奈 116 1 1 肾脏 8%/胆道 92% +那格列奈 120360 0.51.9 1.25 肾脏 83%/胆道 10% + 0.5-1产品说明书潘长玉主译 .Joslin糖尿病学 .第 14版 ,北京 :人民卫生出版社 ,2007.716Michael T. Sheehan,et al. Clinical Medicine 1(3): 189-200中国 2型糖尿病防治指南 2007+偶见， +少见， +较常见， +很常见医院 -社区一体化糖尿病教育项目二甲双胍的作用机制高血糖肝脏 肌肉增加葡萄糖生成减少葡萄糖摄取肠道蠕动减慢脂肪分解脂肪酸氧化 增加- +二甲双胍+二甲双胍-二甲双胍医院 -社区一体化糖尿病教育项目双胍类药物作用机制叶任高主编 .内科学 .第 6版 ,北京 :人民卫生出版社 ,2004.803-4. 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 抑制食欲 降低血浆游离脂肪酸和增加脂肪氧化 减轻胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感性 不刺激胰岛素分泌医院 -社区一体化糖尿病教育项目双胍类药物的种类苯乙双胍因为有引起乳酸酸中毒的可能和有更安全的二甲双胍欧美澳发达国家已经禁用国内仅有很好的农村地区有可能还在应用不主张应用该药二甲双胍医院 -社区一体化糖尿病教育项目二甲双胍适应证l 为超重和肥胖 2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药 ， 可使HbA1c下降 1 2l 可单用或联合其他药物l 1型糖尿病患者在胰岛素应用的基础上，如血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情l 糖耐量低减（ IGT）的干预治疗，有研究表明二甲双胍可预防或延缓 IGT向糖尿病转化l 胰岛素抵抗综合征，临床常表现为高胰岛素血症、高血糖、高血脂、高尿酸血症、肥胖等潘长玉主译 .糖尿病学 .第 14版 ,北京 :人民卫生出版社 ,2007.721.叶任高主编 .内科学 .第 6版 ,北京 :人民卫生出版社 ,2004.804.New AACE Guidelines for Prediabetes Management.医院 -社区一体化糖尿病教育项目二甲双胍治疗的禁忌证l 肾功能下降，血肌酐男性 1.5mg/dl和女性 1.4mg/dl 或者肌酐清除率 6.5%*饮食锻炼 +OHA联合治疗 / 胰岛素如果诊断时HbA1 9% 饮食锻炼 +OHA联合 / 胰岛素0 1 2 3 4 5 6如果诊断时HbA1 7% 时应启动胰岛素l 难以分型的新诊断的消瘦的糖尿病患者l 在病程中（包括新诊断的 2型糖尿病患者），出现无诱因体重下降，应尽早应用胰岛素中国 2型糖尿病防治指南 2007医院 -社区一体化糖尿病教育项目2型糖尿病治疗流程图基础胰岛素 预混胰岛素 多次胰岛素医院 -社区一体化糖尿病教育项目基础胰岛素的使用l 基础胰岛素包括中效和长效胰岛素，口服药失效时可实施口服药和基础胰岛素的联合治疗l 使用方法： 继续口服药，联合中效或长效睡前注射 起始剂量 0.2U/kg 根据空腹血糖调整用量，每 3-4天调整一次，每次1-4U直至空腹血糖达标l 如白天血糖不达标，可改为每天多次注射中国 2型糖尿病防治指南 2007医院 -社区一体化糖尿病教育项目常用基础胰岛素的特性作用持 续时间达峰 时间 体重增加 低血糖NPH 12-18h最 长 24h4 12h 有 常 见地特胰 岛 素8-24h随 剂 量而 变峰 值 不明 显 影响小 低血糖 发 生少于 NPH甘精胰 岛 素 20-24h最 长 30h峰 值 不明 显 有Ali D Kamal, et al. Expert Opin. Drug Saf.2006,5(1):131-143产品说明书中国 2型糖尿病防治指南 2007医院 -社区一体化糖尿病教育项目预混胰岛素的使用l 在饮食、运动和口服药治疗的基础上， HbA1c较高的 2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，停用促泌剂l 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素 2-3次 /天l 使用方法： 起始剂量 0.4-0.6U/kg/天， 1： 1分配到早晚餐前 根据空腹血糖、早、晚餐后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量 每 3-5天调整一次，每次 1-4U，直到血糖达标中国 2型糖尿病防治指南 2007医院 -社区一体化糖尿病教育项目常用预混胰岛素的特性作用持续时间达峰时间血糖控制状况 低血糖人胰 岛 素HI 30R， HI50R， HI70/3014-24h最 长 24h2-8h 好 常 见门 冬胰 岛 素3014-2