支气管哮喘.2014.09.03

支 气 管 哮 喘,哮喘扼杀人生命的 杀手歌星邓丽君因哮喘引起严重缺氧、呼吸衰竭而早逝,年仅42岁。支气管哮喘一直视为难以攻克的课题，被医学界列入十大死亡原因之一,认 识 哮 喘,中世纪（1190年）Maimonides医生就对哮喘进行了论述.第一个明确定义和准确描述哮喘的人是John Floyer,他自身就遭受哮喘的折磨，第一个将哮喘从其他肺部感染疾病中独立出来,并认识到是支气管痉挛引起.11世纪的后期,Willam Osler先生就认识到了哮喘的炎症特性祖国医学最早记载“哮喘”的医书是内经，如有“喘息、鼻张、肩起四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”等，数千年前中医就采用麻黄治疗哮喘，数百年前我国就有吸食洋金花治疗哮喘的记载。直到近年，随着现代免疫学、分子生物学的迅速发展，重点强调的哮喘可逆性气道痉挛转到重点强调气道的炎症世界各国的哮喘防治专家共同起草，并不断更新“全球哮喘防治倡议”（GINA）。,G INA,lobal itiative for Sthma(GINA),全球哮喘防治的创议,什么是哮喘？,哮喘是一种呼吸道的慢性炎症疾病。 慢性：说明它是长期存在的 炎症：说明呼吸道存在着发炎引起的肿胀和黏液增多 呼吸道的这种炎症程度越重，空气吸入和呼出肺部就越困难。我们这里所指的炎症是一种“变态反应性炎症”，是由于机体的免疫反应而造成的组织损伤；而不是人们平时所说的感染引发的、需要抗生素治疗的炎症,哮喘的定义,哮喘是一种由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病。慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的、可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气短、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。,2008年城市儿童哮喘患病率,24290例城市儿童014岁（平均8.203.51岁） 2000年患病率 2008年患病率 北京 2.69% 3.15% 重庆 4.63% 7.45% 广州 1.33% 2.09%过去10年内，哮喘患病率有明显上升的趋势。,支气管哮喘（哮喘） 一个全球性的公共卫生问题,全球哮喘患病率：新西兰：11%欧洲：13.5%太平洋岛屿：65%中国：14%终生发病率最高的慢性疾病之一。,普遍规律城市高于农村儿童多于成人全球估计有哮喘患者约3亿左右中国估计有哮喘患者约3000万左右,哮喘所导致的经济损失,直接医疗花费住院花费加强护理急诊初诊治疗药费,间接花费社会保险误工、误学上学损失个人、家庭、社会负担加重,哮喘诊断不足、控制率低是一个普遍的问题,全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当。AIRIAP最新数据： 控制 部分控制 未控制亚太地区 3.0% 62.4% 34.6%中国城区 26.2% 45.2% 28.6%,哮喘是怎么发生的？,哮喘的危险因素（病因）,宿主因素: 导致或防止个体发生哮喘。个体过敏体质，与多基因遗传有关。环境因素:影响可能发生哮喘的个体发生哮喘的易感性、导致哮喘急性加重和/或导致哮喘症状持续存在。,导致哮喘发生的危险因素,宿主因素遗传素质（特异质） 就是受外界过敏原刺激可产生异常量IgE的特应性体质。气道高反应性（指气道对激发刺激更易产生过强的收缩反应）性别 儿童，男孩比女孩的 患病率高；而青春期及以后，女性比男性发生哮喘的更多；阿司匹林哮喘在女性更多见。人种/种族 不同种族患病率有所不同。,导致哮喘发生的危险因素,环境因素 过敏原：花粉类、尘螨、屋尘和粉尘、真菌、蟑螂、纤维、动物皮毛、化妆品 日常生活中的 刺激性或有 害气体：油漆、油烟、蚊香烟雾、香水、煤气和天然气燃烧产生的二氧化硫等。职业致敏物 刺激性气体、化学物质、工业有机尘、金属盐和职业致敏物质等。 吸烟 烟草烟雾 空气污染 二氧化硫 呼吸道感染 细菌、病毒、支原体、衣原体社会经济因素 饮食和药物 虾、蟹、牛奶、普萘洛尔、阿司匹林等,诱发哮喘恶化的因素,气候因素：冷空气、空气湿度的变化、气压的高低均可诱发。运动和过度通气：可能是运动时气道粘膜层的渗透压随着气道内温度的反复波动而变化，运动对哮喘的激发非常特异。地理因素：不同地区有不同的诱发因素，沿海以霉菌、尘螨等常见；内陆地区以花粉、室尘较常见；海拔较高地区患病率明显低于其他地区。过度的情感变化和精神因素：大哭、大笑、生气、恐惧或紧张均可诱发。内分泌因素：临床发现许多女性的哮喘与月经周期有关月经性哮喘。其他可以诱发或加重哮喘症状的因素：鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉，胃-食道反流病（反射性支气管痉挛）。,支气管扩张剂,哮喘的发病机制,70年代和80年代初对哮喘的认识“痉挛学说” 哮喘主要是支气管痉挛舒张支气管平滑肌是最重要的,哮喘的发病机制,80年代和90年代初的认识“炎症学说”哮喘是Th2驱动的嗜酸细胞侵润为主的气道炎症所有其它的问题都是次要的,吸入糖皮质激素,IL-3, IL-5GM-CSF,损伤,炎症,IL-4,IL-13,IL-9, IL-4,IL-3,环 境,树突状细胞,嗜酸性粒细胞,肥大细胞,嗜碱性粒细胞,平滑肌,神经,血管,成纤维母细胞,蛋白水解酶,污染 酶 病毒,粘液,重建,高反应性,气道狭窄,症状,介质,白三烯 组织胺PGs 酶,炎症学说,I型变态反应环境刺激物加内在致病因素特殊细胞成分的炎症浸润导致呼吸系统的慢性炎症,平滑肌 功能障碍,气道炎症,炎症细胞的浸润/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚,支气管狭窄气道高反应性增生炎症介质释放,2受体激动剂,激素,现在的认识:气道炎症与平滑肌功能障碍,治疗策略：抗炎+解痉联合治疗,哮喘的发病机制,危险因素(导致哮喘发生)宿主因素,炎症,AHR,气流阻塞,危险因素 (加重因素),症状,哮喘的发病机制,气道炎症学说（免疫-炎症机制）气道重塑学说神经机制气道高反应性,临床病理生理,气流阻塞是哮喘的一个重要特征，大部分哮喘气流阻塞是完全可逆的。气流受限的原因： 1）、急性支气管收缩 2）、支气管壁水肿 3）、炎症细胞浸润 4）、平滑肌肥厚 5）、气道壁重塑（纤维化） 6）、弹性回缩力下降 7）、气道腔内慢性粘液栓重度发作的哮喘患者可出现动脉低氧血症、二氧化碳储留。,病 理,肉眼：早期，解剖学上很少器质性改变；随疾病发展，可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内有粘稠痰液及粘液栓；支气管壁增厚、粘膜肿胀充血，粘液栓塞局部可出现肺不张。显微镜下：气道上皮下可见各种炎症细胞浸润；气道粘膜下细胞组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮细胞脱落，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等。哮喘长期反复发作，表现为支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚等，致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失。,这是哮喘吗？,反复发作性喘息夜间咳嗽运动后咳嗽或喘息暴露于空气中的变应原或污染物后咳嗽、喘息或胸闷感冒 “深达胸部”或 需10天以上才痊愈,临床表现,症状典型三联症状：喘息、气促和咳嗽。严重者被迫坐位或端坐呼吸，10%以上的患者仅诉有喘息、咳嗽而无气促，其症状没有特异性。慢性支气管炎、肺气肿这些COPD患者有时也会出现典型的哮喘样症状，特别是合并急性病毒感染或刺激物诱发支气管痉挛时，与哮喘的鉴别很困难。一般，与恢复较慢的COPD相比，哮喘的症状常常更具有发作性和突然性。较年轻的有特异质的人，其哮喘发作常常是受气态过敏原诱发所致。常有季节性。高敏感性反应（过敏反应）有两个时相，暴露于过敏原数分钟内出现症状的称即刻支气管痉挛反应，6小时后发生的称迟发反应。,临床表现,体征发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或者严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现。后者称为寂静胸，提示气道通气极度不良，并预示即将出现呼吸衰竭。三凹征和大汗通常提示气流严重阻塞。严重哮喘患者可出现心率增快，脉搏强弱不等（奇脉），胸腹反常运动、发绀和神志异常。非发作期体检可无异常。,临床表现,特殊类型的哮喘妊娠期哮喘肥胖合并哮喘阿斯匹林哮喘职业性哮喘咳嗽变异性哮喘胃食道反流引起的哮喘合并鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉的哮喘过敏反应引起的哮喘,特殊类型的哮喘,咳嗽变异性哮喘哮喘仅表现为咳嗽，变异的气流阻塞可以不存在，因此咳嗽变异性哮喘明显存在诊断不足。有证据提示，气道上的咳嗽受体是从支气管收缩受体中分离出来的，这可以解释为什么这类病人没有喘息。另外，在中央气道咳嗽受体更丰富，而在外周气道分布较少。在哮喘发作过程中，释放出的炎性细胞介质可能刺激咳嗽受体，而且该炎症反应主要累及中央气道，这可能是咳嗽变异性哮喘的机制。慢性咳嗽长达数月甚至数年而且胸片上没有明显表现时，应怀疑咳嗽变异性哮喘。病史中常提示咳嗽是在接触香水、烟雾和其他刺激物时加剧，大笑或锻炼后咳嗽加重。可以根据吸入甲胆碱，组胺或运动激发实验阳性和对支气管扩张剂和（或）抗炎治疗效果好而诊断。,实验室和其他检查,血液检查 血常规、血免疫学，如血清总IgE,血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）常增高。痰液检查 痰细胞学检查可发现较多的嗜酸性粒细胞，合并感染时，中性细胞比例增加。痰液ECP检测已成为哮喘诊断、鉴别诊断、预后判断的重要指标之一。痰培养+药敏。肺功能检查 通气功能检查：FEV1、FEV1/FVC% 、 PEF均下降。 支气管激发实验：适用通气功能在正常预计值70%以上者；吸入组胺、乙酰甲胆碱或者抗原后FEV1下降20%，激发试验为阳性。 支气管舒张试验：吸入支气管扩张剂后FEV1增加12%以上，且其绝对值增加200ml以上，舒张试验为阳性。 呼气峰流速（PEF）：24小时内PEF或昼夜PEF波动率20%以上，也符合气道可逆性改变的特点。 胸部X线检查动脉血气分析特异性变异原检测,诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml. （3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。6、抗哮喘治疗有效。,哮喘鉴别诊断,左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 高、冠二病症 强心效果佳 肺底湿罗音 难分用氨茶 喘且心脏大 喘息型慢性支气管炎 实际上为慢支合并病哮喘 “长咳并喘，咳重于喘”,哮喘鉴别诊断,- 支气管哮喘 急性左心衰- 病 史 哮喘发作史， 心脏病史 过敏疾病史 发病年龄 青少年多见 老年人多见 发病季节 春秋季 不明显 肺部体征 广泛的哮鸣音 闻及多量干、湿性罗音， 咳粉红色泡沫样痰 心脏体征 正常 左心增大，闻及病理性 杂音和奔马律 胸部X线 透亮度增强 左心增大、肺透亮度减低 有效药物 2激动剂、氨茶碱 洋地黄、氨茶碱、吗啡、 利尿剂,支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫支气管狭窄。 1.咳嗽，痰带血，喘鸣或类哮 喘呼吸困难。 2.痰中可找到癌细胞 3.胸部X线、CT及支气管 纤维镜检查，明确诊断。,哮 喘 鉴 别 诊 断,哮喘鉴别诊断 情感性喉喘息 喘息症状和体征的发生与患者的精神因素有关，而不具有哮喘的病理生理特点： 肺泡气-动脉血氧分压差（A-aDO2）不增大，胸部X线无过度充气征，小气道功能正常、气道反应性不增高。患者以颈部的喘鸣音最响亮。 停用所有的平喘药物，给予精神科治疗可使“难治性哮喘”症状缓解。,哮喘分期,急性发作期（acute exacerbation） 指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或呼吸道感染、治疗不当等所致。慢性持续期（chronic persistent） 慢性持续期是指相当长的时间内每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。临床缓解期（clinical remission） 指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,哮喘的分级,哮喘分级,1、病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。 2、控制水平的分级：这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。控制水平的分级。 3、急性发作时的分级：其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时按病情严重程度分级。,哮喘严重度分级（GINA),急性发作期分级：分轻、中、重、危重 危重哮喘特征：不能讲话；意识障碍；胸腹矛盾运动；哮鸣音消失；呼吸衰竭；心率快或慢或不规则。非急性发作期分级：过去曾以患者白天、夜间哮喘发的频度和肺功能测定为依据，分间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续4级；目前认为长期评估哮喘的控制水平是更为可靠和有用的严重性评估方法，对哮喘的评估和治疗的指导意义更大。哮喘的控制水平分：控制、部分控制和未控制3个等级。,控制,部分控制,未控制,急性加重,控制水平,维持治疗并明确最低治疗级别,考虑升级治疗，已达到控制,升级治疗直至达到控制,按急性加重治疗,治疗措施,治疗级别,降级,升级,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,GINA2006 revised. ,GINA2011制定的哮喘控制的核心,临床控制，满足以下所有条件（6条）：无（或2次/周）日间症状无日间活动和运动受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无需（ 2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重部分控制，任何1周内出现以上1-2项特征不满足，急性发作 1次/年。未控制，在任何1周内出现以上3项的部分控制特征，人1周内有1次急性发作。,未将用药情况考虑在内许多“轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严重病人主诉症状的严重程度通常较低,临床哮喘严重度被低估的原因,哮喘的分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容,完整的诊断应包括：疾病诊断 如：支气管哮喘分期 如：慢性持续期分级 如：未控制,并 发 症,发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染或并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。,SRD-2009-PE-07-0544,哮喘长期治疗的目标,达到并维持症状控制维持正常活动水平,包括运动尽可能维持肺功能接近正常防止哮喘急性发作防止哮喘药物治疗的不良反应避免哮喘死亡,脱离变应原,部分患者患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，立即使患者脱离变应原的接触是防治哮喘最有效的方法,缓解哮喘发作（支气管舒张药）,缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入2受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2受体激动剂等。,哮喘的治疗药物缓解药物,缓解药物：用于哮喘急性发作时，迅速缓解哮喘症状短效2受体激动剂：能松弛支气管周围紧缩的平滑肌，从而暂时扩张痉挛的呼吸道，可在35分钟内起效，药效持续约4个小时 只有您出现哮喘症状时才需要使用快速缓解药物。随时携带您的缓解药物，必要时随时使用,缓解药物可用来预防运动诱发的哮喘，如果有医生指示，请在运动前1015分钟使用,2-受体激动剂,通过激动呼吸道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷含量增加，游离Ca2+减少，从而松驰支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药物。短效：沙丁胺醇、特布他林、非洛特罗长效：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。不主张长效制剂单独使用，须与吸入激素联合使用。给药方法：吸入（定量气雾剂、干粉吸入、持续雾化吸入）、口服或者静脉注射。副作用：心季、骨骼肌震颤。,哮喘的治疗药物缓解药物,如果您还有哮喘，并且每周需要缓解药物吸入2次或者更多，那么您有哮喘急性加重的风险！请尽快就医或者联络您的哮喘专科医生,抗胆碱药,胆碱能受体（M受体）拮抗剂，可以阻断节后迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。与2受体激动剂联合吸入有协同作用。,M胆碱能受体拮抗剂,M1受体位于气道的副交感神经节内；M2受体位于动脉壁节后纤维的突触前膜上（还有少量的受体），反馈性调节；M3受体位于气道平滑肌和粘膜下腺体中。常用：异丙托溴胺、塞托溴胺（选择性M1、M2）,M胆碱能受体拮抗剂,本品与受体激动剂合用可相互增强疗效，如可必特（异丙托溴铵加硫酸沙丁胺醇）。某些哮喘患者应用较大剂量2激动剂不良反应明显，可换此类药物，尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者。可用MDI，每日36次，每次2575ug，或用0.025%的溶液12ml持续雾化吸入。气雾吸入后5分钟左右起效，约30分钟作用达峰值，维持46小时。,茶碱类（磷酸二酯酶抑制剂）,抑制磷酸二酯酶，增强平滑肌细胞内环磷酸腺苷浓度； 刺激内源性儿茶酚胺的释放，增强呼吸肌收缩； 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用有协同作用。,磷酸二酯酶抑制剂（茶碱）分类,茶碱与不同盐或碱基形成复盐:氨茶碱和胆茶碱茶碱N-7位以不同基团取代的衍生物:羟丙茶碱和二羟丙茶碱(喘定)；控（缓）释剂:葆乐辉(优喘平)和舒弗美、多索茶碱。,茶碱临床应用,（） 口服氨茶碱，控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘；剂量常为610mg/kg/d；慎与2激动剂联合应用。小剂量具抗炎作用。 （） 静脉用药 重症24小时内未用：首剂46 mg/kg，继之以0.60.8mg/kg/h的速度静滴，有效血药浓度在515ug/ml。,.,茶碱临床应用指南,因茶碱的生物利用度与消除速率的个体差异较大,且安全范围窄,须进行血药浓度监测。了解影响茶碱消除的各种因素，及时调整用量，以免影响疗效或引起中毒。熟悉茶碱的不良反应，出现中毒症状立即停药，对症处理。,影响茶碱代谢的因素,增加清除率 降低清除率 吸烟 肝硬化 年龄116岁 甲亢 低碳水化合物， 心肾功能不全 高蛋白饮食 低氧血症， 诱导酶的药物： 高碳酸血症 苯巴比妥 老年人或新生儿 卡马西平 大环内酯，喹诺酮类 苯妥因钠 甲氰咪胍 异烟肼，利福平 氯霉素,控制或预防哮喘发作（抗炎药）,控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（简称激素）全身用激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂（LABA，须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、酮替芬、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；,哮喘的治疗药物控制药物,控制药物：用于哮喘的长期控制，以避免哮喘症状发生，需要每天2次 固定剂量使用吸入糖皮质激素：能减少呼吸道炎症和黏液分泌，降低肺部对诱发因素的敏感性，需要每天使用。当您感觉症状好转，不要自行停用或减量，而应当咨询医生调整药物剂量吸入长效2受体激动剂：可松弛呼吸道长达12小时，需要其配合糖皮质激素使用，以有效控制哮喘,GCS哮喘治疗的基础,IL-3, IL-5GM-CSF,损伤,炎症,IL-4,IL-13,IL-9, IL-4,IL-3,环 境,树突状细胞,嗜酸性粒细胞,肥大细胞,嗜碱性粒细胞,平滑肌,神经,血管,成纤维母细胞,蛋白水解酶,污染 酶 病毒,粘液,重建,高反应性,气道狭窄,症状,介质,白三烯 组织胺PGs 酶,糖皮质激素,结构细胞,炎症细胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体, 细胞因子介质, 渗漏, 受体, 腺体分泌, 数量（凋亡）, 细胞因子, 数量, 细胞因子, 数量,糖皮质激素- 最有效的抗炎药物,主要作用机制多环节炎症抑制减少白细胞聚集，抑制炎症反应抑制组胺和各种炎性介质的释放减少毛细血管的通透性稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放松驰支气管平滑肌增强传统的支气管扩张剂的效果,195819671974197619841993,皮质激素治疗哮喘的发展过程,丙酸氟替卡松 (FP),地塞米松,丙酸倍氯米松(BDP),布地奈德,氟尼缩松,曲安奈德,IMS MIDAS Database,糖皮质激素的分类,吸入剂：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、莫米松口服剂：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、地塞米松静脉剂：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙（甲基强的松龙）、地塞米松,常用糖皮质激素药动学特性比较,相当剂量 HPA抑制时间 HPA抑制强度 (mg) (天)氢化可的松 20 1.25-1.50 1强的松 5 1.25-1.50 4强的松龙 5 1.25-1.50 4甲强龙 4 1.25-1.50 5去炎松 4 2.25 50地塞米松 0.75 3.25 50,*Data from Pharmacia&Upjohn file,哮喘药物治疗进展,哮喘的治疗药物控制药物,吸入糖皮质激素长效2受体激动剂：两种药物在同一吸入装置中，即能减少呼吸道炎症，又能松弛呼吸道，使哮喘得到良好的控制。,支气管哮喘的治疗策略（CHEST中文版）,吸入抗炎药物和支气管扩张药物是长期治疗支气管哮喘的主要治疗措施。传统上认为吸入糖皮质激素是最有效的抗炎药物，而2-受体激动剂是最有效的支气管扩张药。与单独吸入高剂量糖皮激素相比，联合吸入糖皮质激素和长效2-受体激动剂（LABA）改善患者气流受限的效果更好。目前临床上应用的联合治疗方案有两种：氟替卡松联合沙美特罗（舒利迭）；布地奈德联合福莫特罗（信必可）。,长效2受体激动剂与激素的互补作用模式,舒利迭,舒利迭,时间,用药强度,以哮喘控制为目标的联合治疗策略,规则，持续使用足够剂量的舒利迭治疗，以达到并维持GINA指南定义的哮喘控制在每一治疗级别使用固定剂量舒利迭维持治疗，并使用万托林缓解症状治疗采用升降级的阶梯治疗方案,评分 1的天数 2天 2 天并且 4次每天80%预计值无无无没有需要改变哮喘治疗的事件,良好控制,下列指标中2个:,舒利迭哮喘控制治疗目标与GINA提出的哮喘治疗目标高度一致,无无每天80%预计值无 无 无 没有需要改变哮喘治疗的事件,具备下列所有指标:,完全控制,具备下列所有指标:,*在长达8周的期间内进行评价,Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836,舒利迭 ACD策略：充分抗炎治疗能达到“哮喘控制”，包括减少急性加重,中度急性加重,重度急性加重,白天症状控制差,缓解药物使用,夜间憋醒,生活质量受损,气道重构& 疾病进展 肺功能降低 气道反应性升高 气道炎症,死亡,通过预防症状发作而减少急性加重,哮喘最有效的治疗方式吸入治疗,哮喘是慢性气道炎症性疾病，定量气雾剂联合储雾罐使用，能够帮助药物更好地输送到呼吸道，到达病变局部发挥作用。 GINA（全球哮喘防治创议）推荐： 定量气雾剂联合储雾罐使用效果更好，尤其是对于不能很好使用气雾剂和干粉剂的低龄儿童,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. ,哮喘最有效的治疗方式吸入治疗,吸入治疗可以使药物直接作用于呼吸道和肺部，其疗效直接而全身性副作用低，因此被国内外指南推荐为哮喘治疗最有效的给药方式哮喘治疗的吸入装置包括干粉剂和气雾剂：干粉剂：干燥的药物保存在吸入器内，随着您的吸气，药粉被吸出并进入肺部。不需要吸气和手的动作配合，吸入方法简单，需要的吸气流速低。因此，即使是老人和儿童，都可以使用这种装置气雾剂：是一个小罐，药物悬浮在推进器中。当吸气时，把小罐向下按，一口定量的药物便喷出来。需要吸气和手的按压动作配合一致，才能更好地把药物吸入肺内,哮喘治疗各吸入装置的使用方法,准纳器的使用方法,注：本图片仅用于医生指导患者使用准钠器,哮喘治疗各吸入装置的使用方法,定量气雾剂（MDI）的使用方法,哮喘治疗各吸入装置的使用方法,定量气雾剂+储雾罐的使用方法 全球哮喘防治创仪指南建议：使用定量气雾剂时加用储雾罐能帮助药物更好地进入肺部，增加疗效，减少副作用，尤其是对于儿童，定量气雾剂加储雾罐使用效果更好,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. ,降级治疗原则,当患者达到哮喘临床控制并至少维持 3个月以上，可考虑在确保维持哮喘控制状态下进行减量治疗当患者的哮喘已经得到控制时，在维持或减量治疗期间，医生必须对患者的哮喘控制水平进行长期监测，以确定维持哮喘控制的最低治疗级别减量治疗可以降低医疗成本，并且有利于降低产生副作用的危险性和提高患者对治疗的依从性,GINA2006 revised. ,降级治疗前应重点关注的两个问题,对于大多数哮喘控制药物来说，哮喘病情的改善在初始治疗的数天内开始，但只有在34个月后才可能发挥最大作用对于严重的，临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长,降级治疗方案,最佳的减量方案是将激素剂量减少约50，并继续使用长效2受体激动剂 (证据级别 B)如果仍能维持控制，可以进一步减少激素剂量，直至激素剂量减少至最低有效维持剂量时，才可考虑停用长效2受体激动剂 (证据级别 D) 也可考虑减少联合治疗日用药次数,GINA2006 revised. ,采用舒利迭50/250g Bid达到哮喘控制后，将治疗方案改为舒利迭50/100g Bid比单用丙酸氟替卡松250ug bid更能有效维持患者的哮喘控制,Bateman J Allergy Clin Immunol 2006,Bateman等的减量治疗研究表明,吸入激素的效价比,吸入性糖皮质激素(ICS)的安全性,有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中等剂量激素，不会出现明显的全身不良反应目前没有证据表明ICS可以增加肺部感染（包括肺结核）的发生率，因此伴有活动性肺结核的哮喘患者可以在抗结核的同时给予ICS治疗吸烟可以降低ICS的效果，故吸烟患者须戒烟并给予较高剂量的ICS,总 结,吸入性糖皮质激素有效抗炎和降低气道反应性，是哮喘的基础治疗,改善哮喘患者的临床预后吸入性糖皮质激素与长效2激动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用ICS/LABA治疗是达到哮喘控制的最佳选择优于单用激素治疗优于ICS+茶碱治疗优于ICS+白三烯调节剂治疗,白三烯（LT）调节剂,国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，是一类新的治疗哮喘药物。它通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和SO2诱发的支气管痉挛等作用，并具有一定的抗炎作用。本品可减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘的恶化。但作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物，本品可减少中-重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂量，并可提高糖皮质激素治疗的临床疗效。尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘。（孟鲁司特、扎鲁司特）,哮喘急性发作的 病情评估及处理,哮喘急性发作,定义： 气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或者、这些症状加重，常有呼吸困难 以呼气流速下降为特征，通过肺功能（PEF或FEV1）评估可定量化和监测哮喘急性发作程度轻重不一： 病情加重可在数小时或者数天内出现 偶尔在数分钟内即危及生命,哮喘严重发作的临床特点,严重呼吸困难肺部广泛高调哮鸣音，或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺/静息肺神志改变：烦躁、疲乏或者嗜睡奇脉严重呼气流速下降： 应用支气管舒张剂后FEF100升/分钟，或者60%预计值，或者无法测定发绀，低氧血症，甚至CO2储留经过积极治疗无好转,重度哮喘定义,已经证实为哮喘，前一年需要高剂量吸入糖皮质激素加一种二线药物如2受体激动剂支气管扩张剂或在前一年大于50%时间需要口服皮质激素控制病情。除外支气管炎，囊性纤维化，充血性心力衰竭，过敏性支气管肺曲霉病。,重症哮喘发作的常见原因,1、致敏原或其他致喘因素持续存在2、呼吸道感染未控制3、严重脱水、痰液粘稠，阻塞气道4、对2受体激动剂”失敏”或气道反应性反调性增高5、情绪过度紧张6、糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快药物因素,有死亡高危因素的哮喘患者,对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，这些患者应当尽早到医疗机构就诊。（1）以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者；（2）在过去1年中曾因哮喘而住院或紧急就诊；（3）目前正在使用或最近停用口服糖皮质激素者；（4）近期未使用吸入糖皮质激素者；（5）过分依赖速效2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者；（7）对哮喘治疗方案依从性不佳者。,重症哮喘发作的诊断依据,前弓位端坐呼吸，大汗淋漓、焦虑不安，只能说出单个字呼吸频率30次/分，心率120次/分，有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮或不能听到；常有“肺性奇脉”常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后哮喘症状不缓解，PEF预计值得60%吸空气时，动脉血气分析加离子分析结果： PaO260mmHg，PaCO245mmHg，SaO290%,哮喘急性发作危及生命的症状体征,经测定PEF35%呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小心搏徐缓或低血压衰竭、焦虑或昏迷PaO260mmHg，PaCO245mmHgSaO292%,急性发作的治疗目的和治疗原则,治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作。处理原则严密观察病情和治疗后的反应；具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视。积极使用支气管扩张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧重度哮喘发作患者需做好机械通气的准备,速效2-激动剂为首选支气管扩张剂,速效2-激动剂吸入第1小时内 1次/20分钟轻-中度：手揿式定量气雾剂 第1小时内 24喷/20分钟 其后 轻度：2喷/34小时 中度：610喷/12小时 沙丁胺醇：100ug/喷 特布他林：250ug/喷,速效2-激动剂雾化吸入疗法,中-重度：溶液雾化吸入 速效2-激动剂吸入 第1小时内 1次/20分钟 以后 34次/日 沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次 特布他林： 5mg/2ml/次, 急诊治疗：速效2-激动剂定时用药（证据A）,速效2-激动剂和抗胆碱药物联合雾化吸入,联合雾化速效2-激动剂和吸入抗胆碱药物适用于中度以上急性发作 支气管扩张疗效优于单药 （B类证据） 能降低哮喘患者住院率 （A类证据） 更好改善哮喘患者PEF和FEV1 (B类证据)沙丁胺醇2mg异丙托溴胺0.5mg,雾化吸入注意事项,雾化吸入前不要抹油性面膏雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气，吸气末稍停片刻，使雾滴吸入更深雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸，以消除残留在脸部的药物。,全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐,轻中度哮喘发作： 泼尼松龙3050mg日或等效的其他激素严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射 甲基泼尼松龙80160mg天，或 氢化可的松4001000mg天 -地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用,2011年GINA推荐全身性糖皮质激素应用于哮喘急性发作,社区治疗： 吸入快速2-激动剂等处理无效的患者： 强的松龙0.51.0mgkg24小时,或 相当剂量的其他糖皮质激素急诊治疗： 甲基强的松龙6080mg次，或 氢化可的松300400mg 分次使用； 推荐疗程（B类证据） _ 儿童：35天 _成人：7天 ,重症哮喘发作的治疗常规治疗,1、氧疗2、建立静脉通道，纠正脱水3、采用持续雾化吸入2激动剂或联合抗胆碱药 .压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 .经呼吸机进气管道德侧管雾化吸入4、静脉滴注氨茶碱多索茶碱，或特布他林（沙丁胺醇）5、糖皮质激素,首选甲强龙（80160mg/d）和琥珀酸氢化可的松（4001000mg/d）。无激素依赖倾向者，可在短期（35d）内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。病情控制和缓解后（3-5天）改为口服用药，乃至吸入用药。 . 早期、足量、静脉、短程.,重症哮喘发作的治疗常规治疗,6、维持水电解质平衡, 纠正酸碱失衡，PH7.2，且合并代酸，应适当补碱；7、控制感染 重症哮喘发作易于并发感染的原因: .气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 .糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力 .氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗菌药物的选择原则： .静脉给药 .先根据经验选用广谱药物，以后参考痰细菌培养药敏实验结果和所用药物的临床疗效调整方案 .注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用8、有指征时进行机器辅助通气,危重哮喘机械通气的策略,危重哮喘发作时，经氧疗、全身应用糖皮质激素、 2 受体激动剂等药物治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。气管插管或气管切开行机械通气时要重视镇静剂及肌松剂的应用。,急诊室治疗急性哮喘,呼吸衰竭,入住 ICU,哮喘管理步骤,哮喘患者的教育和管理,成功哮喘管理的目标 达到并维持症状控制 维持正常活动水平,包括运动 尽可能维持肺功能接近正常 防止哮喘急性发作 防止哮喘药物治疗的不良反应 避免哮喘死亡,1. 患者教育2. 严重程度的评估3. 避免暴露于危险因素4. 制定用于长期管理的治疗计划：成人和儿童5. 制定急性加重的控制管理计划6. 提供规律性的跟踪随访,哮喘治疗管理的6个部分,哮喘需要综合的管理,如何进行哮喘教育管理,哮喘管理5方面1、建立患者/医生的伙伴关系2、明确和减少接触危险因素3、评估、治疗和监测哮喘4、哮喘急性加重的管理5、特殊考虑的因素,教育患者，建立患者/医生的伙伴关系,目的：患者可在医生指导下自我管理，让患者有能力控制哮喘患者教育包括建立医患伙伴关系并通过随访加强这种伙伴关系哮喘虽然不能治愈，但大多数能被有效控制哮喘干预计划等已证实可减少成人和儿童的哮喘发作医务人员和哮喘患者的沟通是改善患者依从性的关键,影响患者治疗依从性的因素,药物的使用使用吸入装置的困难药物剂型复杂害怕或发生不良反应治疗费用,非药物因素 不理解/缺乏信息交流 低估病情的严重程度 对疾病的态度 文化因素 交流差、缺乏沟通,依从性差的主要表现 低感知者 轻信广告、轻信游医 不愿应用吸入疗法 不敢使用糖皮质激素 擅自采用许多所谓能“根治”哮喘的 “秘方”、“验方”。,哮喘教育内容,（1）通过长期规范治疗能够有效控制哮喘（2）避免触发、诱发因素方法（3）哮喘的本质、发病机制（4）哮喘长期治疗方法（5）药物吸入装置及使用方法（6）自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容：症状评分、应用药物、PEF，哮喘控制测试（ACT）变化（7）哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、何时就医（8）哮喘防治药物知识（9）如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗（10）心理因素在哮喘发病中的作用,哮喘患者教育方式,（1）初诊教育：是最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育。（2）随访教育和评价（3）集中教育（4）自学教育（5）网络教育（6）互助学习：（7）定点教育（8）调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识。,明确危险因素并减少暴露于危险因素,目前尚无防止哮喘发生的方法，但仍然是一个重要目标想方设法减少暴露于导致哮喘急性加重的原因之中： 室内变应原的暴露 避免吸烟、烟草烟雾（二、三手烟） 避免车辆尾气 识别工作环境中的刺激物 感染对哮喘发病、发展的影响，尤其是儿童和婴幼儿,哮喘的评估、治疗与监测-评估,绝大多数患者经治疗可实现哮喘治疗目标