妊娠期用药选择

妊娠期用药选择药学部 刘晓萍主要内容l 药物对妊娠的影响l 药物与胎盘屏障l FDA分类l 抗感染药物l 糖皮质激素l 2 受体激动剂l 茶碱类药物l M胆碱受体拮抗剂 药物对妊娠的影响l 受精后 3-8周 是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最容易受药物影响，发生严重畸形。l 受精 8周 (孕 10周 )以后至 14周 (孕 16周 )仍有一些结构和器官尚未完全形成，用药后也可能会造成某些畸形 畸（腭和生殖器）。l 受精后 1周着床， 2周形成胚泡： 这一阶段是 “全 ”或 “无 ”的影响，即自然流产或无影响。l 孕 16周以后药物对胎儿的影响主要是表现为功能异常或出生后生存适应不良。致畸高度敏感期受精后 3-8周称 “致畸高度敏感期 ”l 神经组织于 15-25日l 心脏于 20-40日l 肢体于 24-46日l 眼于 24-39日l 外生殖器 36-55日 药物与胎盘屏障1、弱酸、弱碱性药易于通过；2、相对分子质量 600 以下的药物容易通过，而相对分子质量 1000 以上时则通过困难；3、脂溶性大的药易通过；当给药量大时，或ALB降低，致蛋白结合率降低，游离药物的浓度增多，脂溶性小的一些药也能通过胎盘；4、随着妊娠时间延长，绒毛表面积增加，膜厚度下降，药物的通透性也可增加5 FDA分类（ Food and drug adiminstration)l A. 在孕妇中研究证实无危险性 l B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性l C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 . l D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益 . l X. 对人类致畸，危险性大于受益 常见抗感染药物的分级 1FDA分 类抗微生物 药A. B. 青霉素 类头孢 菌素 类青霉素 类 内 酰 胺 酶 抑制 剂氨曲南美 罗 培南厄他培南红 霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素 B特比 萘 芬利福布丁乙胺丁醇甲硝 唑甲硝 唑呋 喃妥因甲硝 唑C. 亚 胺培南 /西司他丁氯 霉素克拉霉素万古霉素氟康 唑伊曲康 唑酮 康 唑氟胞 嘧啶磺胺 药 /甲氧 苄啶氟 喹诺酮类利奈 唑 胺乙胺 嘧啶利福平异烟 肼吡 嗪酰 胺D. 氨基糖苷 类 四 环 素 类X. 奎宁 乙硫异烟胺 利巴 韦 林1抗菌药物临床应用指导原则糖皮质激素泼尼松 FDA划分为 C类，是目前临床上应用最广泛的激素制剂。由于胎盘内存在 11-脱氢酶 ，大部分泼尼松在胎盘内被灭活，对胎儿少有影响。有资料显示，孕期每日服用泼尼松等于或小于 10mg，是一个较为通用的安全剂量。 地塞米松 FDA划分为 C类 (注：妊娠早期 D类 )，目前尚无关于应用地塞米松致胎儿畸形的报道。因为 11- 脱氢酶对地塞米松的灭活作用很弱，故地塞米松被广泛应用于孕周不足 34周的早产儿，有明显的 促胎肺成熟 的作用。 布地奈德 布地奈德是目前 FDA批准的唯一一个 B级的吸入型皮质激素吸入剂、喷雾剂、联合制剂（普米克） （信必可） l 吸入布地奈德是妊娠合并哮喘的首选。l 全身给药的泼尼松，在妊娠期仅可用于哮喘的急性恶化和严重哮喘l 对于需要进行长期治疗 (数月 )的情况 (尤其高剂量 )，建议对胎儿的生长情况及新生儿的肾上腺功能进行监控l 妊娠前 3个月使用皮质激素吸入剂或接受皮质激素全身用药治疗时，无需终止妊娠或进行侵入性诊断l 目前尚无确切证据表明早期使用激素对胎儿有致畸作用。但孕妇不宜长期、大剂量应用激素，否则可导致过期妊娠、宫内发育迟缓，甚至宫内死胎，还可增加母婴感染的机会。药 物等效 剂量 (mg)相当抗炎作用受体 亲和力与白蛋白的亲 和力血 浆 半衰期 分 生物半衰期 小 时HPA抑制 时间 天 盐 皮 质激素作用对 糖代谢 影响对 蛋白质 代 谢影响对 神 经系 统 影响氢 化可的松 20 1.0 100 100 90 8 12 1.25 1.50 2+ + 泼 尼 龙 5 4.0 5 68 60 18 36 1.25 1.50 1+ + 泼 尼松 龙 5 4.0 220 61 200 18 36 1.25 1.50 1+ + 甲 强 龙 4 5.0 1190 74 180 18 36 1.25 1.50 0 + + +曲安西 龙 4 5.0 190 300 12 36 2.25 0 + + +倍他米松 0.75 25 540 100 200 36 72 3.25 0 + + +地塞米松 0.75 25 710 100 300 36 72 2.75 0 + + +糖皮质激素特点汇总 2 受体激动剂选择性作用于 2 受体，具有直接扩张支气管平滑肌，增加纤毛运动，降低血管通透性，抑制肥大细胞及嗜碱性细胞释放过敏性介质的作用，为治疗支气管哮喘急性发作的一线药物。短效 2 受体激动剂适用于所有类型的孕期哮喘。给药途径包括吸入、口服。常用药物为沙丁胺醇、特布他林等。长效的 2 受体激动剂属于 C类。常用药物有沙美特罗、福莫特罗。 特布他林FDA划分为 B类。本品最早用于治疗哮喘，现亦用治疗早产。特布他林能迅速通过胎盘，脐血中的药物浓度平均为母血中的 36%。动物实验和早期孕妇使用均未发现有致畸作用。1.口服制剂剂量较大，可能引起孕妇心动过速、产后出血等。2.吸入方式治疗用药剂量少，直接作用于呼吸道，全身的不良反应较少 沙丁胺醇 FDA划分为 C类。主要用于治疗支气管哮喘，在产科临床有用于治疗早产。沙丁胺醇能通过胎盘，动物实验表明：小鼠应用本品，胎仔 腭裂 的发生率增高，与剂量成正相关。孕妇应用本品可引起母婴发生心动过速，以及出现一过性高血糖。由于沙丁胺醇可抑制子宫收缩，诱发产后出血，故分娩时应避免使用。 沙美特罗 FDA划分为 C类。沙美特罗比两倍剂量的吸入性肾上腺皮质激素治疗效果更好，在疗效和耐受性方面也优于茶碱类药物。家兔吸入相当于人类 20倍 最大剂量，显示有 致畸毒性 。目前尚不知道沙美特罗 (分子量 604)是否能通过胎盘到达胎儿体内，但吸入治疗量的沙美特罗，母血血浆中的药物浓度很低甚至检测不到。 茶碱类药物适度舒张支气管，并能改善膈肌功能，预防呼吸肌疲劳，以及改善支气管纤毛运动。临床常用的药物有茶碱、氨茶碱和多索茶碱。但疗效不如 肾上腺能激动剂及激素吸入的效果理想。可睡前给药，有助于减少夜间哮喘的发作。 氨茶碱FDA 划分为 C类。动物实验证明，孕鼠大剂量静脉注射本品可引起胎仔 爪趾畸形 。剂量过大，在分娩前 6小时内应用本品可引起新生儿烦躁不安和心动过速，严重者可发生呕吐及角弓反张。分娩期静脉注射本品可引起子宫收缩乏力，应予注意。 多索茶碱FDA 划分为 C类。其作用和用途与氨茶碱相似。据国外监测资料，孕妇早期应用本品，结果显示其新生儿 心血管畸形 的发生率稍高，但不排除与母亲所患疾病相关。妊娠期妇女慎用 ,哺乳期妇女禁用。 M胆碱受体拮抗剂M胆碱受体拮抗剂可抑制因理化因子激惹气道胆碱能神经末梢而引起的哮喘发作，也适用于因精神紧张、分娩劳累激惹迷走神经而引起的哮喘发作。常用制剂为异丙托溴铵、噻托溴铵 。 异丙托溴铵、噻托溴铵FDA 划分为 C类。动物研究证明该药品对胎儿有毒副作用，但尚未对孕妇进行充分严格的对照研究。l 其它几种常见药物的分级l C类：倍氯米松、氟替卡松、甲强龙、孟鲁司特（顺尔宁）、肾上腺素l D类：地塞米松、去甲肾上腺素附：临床用药须知 (B级 )l 青霉素类苄星青霉素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林l 头孢类头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢克洛、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢吡肟、