预防医疗纠纷讲稿

医疗纠纷的防范措施,一、医疗纠纷的现状 1、数量增多 2、质量恶化3、赔付额上涨二、医疗纠纷的产生原因社会因素1、全民法律意识的普遍提高，自我维权意识的日益增强2、某些新闻媒体误导社会公众3、医疗保险费用的制度改革，自负费用大幅度增加4、医疗纠纷发生的群体比例：离休干部0.5% 机关干部1.2% 普通职工 34%困难人群64.3%,行业特点,医疗风险的特点(一)高风险行业1、医学科学的探索性；2、医务人员技术水平差异；3、所有制形式体制模式,非全民公费医疗。4、患者维权意识快速提高；5、管理机制的不完善运转。医疗风险的特点（二）1、 对象是各式各样的病人；2、个体差异大，基本病种多；3、病情轻重不一，不确定性大；4、涉及人的健康和生命。,医疗风险的特点（三）背景复杂1、 医疗活动过程的自始至终；2、 诊治过程的复杂性；3、 受外部环境影响大；4、 各个层次、多类人员。医疗风险的特点（四）无处不在 1、 存在医疗活动的各个环节； 2、 医疗活动外的环节； 任何一项医疗活动中都有风险，在门诊、诊断、治疗、手术、住院、康复、甚至美容等医疗行为的各个过程，医疗风险都可发生。,医疗风险的特点（五）后果严重 1、风险一旦发生，纠纷、诉讼； 2、后果：导致患者死亡、致残或脏器功能损害； 对患者及家属造成精神伤害； 对医院形象及医务工作者信誉均可造成不良影响，赔付等。医疗风险的特点（六）医学本身的不确定性 现代医学在许多领域是未知的，不清楚的，许多疾病发病“原因不明、尚未明了、尚未完全明了”等，诊疗过程本身存在很大的局限性和不确定性，还不能称为纯科学 。,医疗风险的特点（七）来自同行的风险 下级医院转来病人，上级医院医生对疗效、时间、或用药进行不当、负面的评价；A医生说B医生诊治有问题； 患者对医生有疑问时，不解释，默认、甚至支持患者的评价； 医务人员要克服“文人相轻”的陋习，要顾全大局，尊重您的同事。来自行业“忌语”的风险患者常问有事吗，答“没事”急诊时说“不要紧”特殊治疗时“没问题”、“不可能”慢病患者“能治好”说话要有余地，不要讲到十分，临床上很少有绝对的肯定和否定。有些词句在执业生涯中终身禁忌。,来自专家偏面知识的风险1、新华社：北京2006年5月25日电 四位专家认为：我国心血管疾病如果全部使用阿司匹林，每年能避免一百万人死亡。那么中国至少有390万阿司匹林性哮喘患者，病情可发作和加重，有1/4需要上呼吸机治疗，甚至导致死亡。 2、某一级医院一哮喘病患者，夜间4点发作5分钟死亡，医疗事故鉴定专家认为该院没有插管和上有创呼吸机治疗，属于一级甲等医疗事故，但是，卫生部没有规定基层医院必备有创呼吸机。医生行使诊断权的风险北京市某县医院外科医生，处理斗殴外伤的病人后开出诊断证明，法医鉴定轻微伤；后当事人又让该医生补充一个口腔损害的诊断证明，经鉴定为轻伤，警察以涉嫌伪证将该医生刑事拘留。医疗文件已经成为医疗法律文件。,案例： 麻痹大意 某医院，48岁女性，在门诊痔疮术后收入院，病房医生未详细看门诊病历对青霉素过敏的记录，开出了青霉素皮试，护士按照医嘱操作，皮试拔针，患者休克，抢救无效死亡。 肾移植后推出手术室无呼吸，家属提醒，麻醉师漫不经心地说：麻醉还没有醒。三楼到六楼仍无呼吸，急返回手术室，抢救无效死亡。案例二： 领导的疏忽CCTV 2007/1/20 焦点访谈 2006年12月 河南省驻马店泌阳县老河口卫生院，检验科把产妇O型血报告为B型，输入400毫升B型血后急性肾功能衰竭转驻马店中心医院，卫生局长说检验人员没有上岗资格。 医院行政领导为什么让没有资质的人员上岗？并非少数医院有此问题！,案例三： 过度治疗 2005年北京某三级医院给一冠心病患者放了11个支架，在冠状动脉降支血管也放置支架，结果血管破裂，血栓导致心肌梗死，抢救无效死亡。 成都一家医院给冠心病患者最多放17个支架，这种行为不去评价，但是，风险远远大于疗效？案例四： 医疗美容 2006年元旦各大网站相继报道：施 女 24岁 辽宁抚新县大板镇人。 于2005年12月29日在北京整形门诊，做下颌整形术中死亡，最后协商解决，赔偿20万元。 2006年5月7日一43岁女子在北京医院使用肉毒素美容，后发生过敏等一系列反应死亡。,案例五： 后勤事务 北京某医院在运送一位重症老年患者时，电梯发生故障，40分钟不能打开电梯门，最后患者死亡，家属以医院耽误抢救为由，将医院告上法庭，崇文区法院判医院赔偿8万元。案例六： 治疗设计欠妥 某男73岁，肺心病、 心功能不全入院，经治疗病情好转，年轻住院医生看到患者白蛋白18.9/L，以支持疗法促进病情恢复，在48小时内给白蛋白40克，脂肪乳500毫升、水解蛋白500毫升，18种氨基酸500毫升，10氯化钠100毫升等液体，导致患者心功能不全加重而死亡。 医疗纠纷发生，家属起诉索赔18万。,案例七： 无医疗过错 患儿刘玺，七个月，2001年10月21日因呕吐到市中心医院求医，诊断为胃炎，大夫给药中有庆大霉素4万单位每日两次口服，共服5次。 服药后当天即出现走路不稳，烦躁不安，夜里哭闹，随后对声源无反映。2002年3月患儿向市宛城区人民法院起诉，认为医院给予的庆大霉素导致了她耳聋。 经两审终结，法院因“刘玺的双侧重度感音神经性耳聋不能排除与口服庆大霉素的因果关系”故判决医院承担61万余元的赔偿。案例八：传统工作程序2006.4.16信报报道： 一个两岁婴儿接种流行性腮腺炎疫苗后，不久发生合并症，后诊断为急性播散性脑脊髓炎，平衡功能失调，一、二审判赔33万。 理由：医院接诊时未履行告知义务，违反法定告知程序，有一定过错，应承担相应法律责任。,案例九：忽视新信息 2004年国家SFDA第七期药品不良反应信息通报：鉴于莪术油注射液可引起严重的不良反应，建议临床医师严格掌握适应症，对此药过敏者禁用，过敏体质者慎用。禁忌与头孢曲松、头孢拉定、头孢哌酮、庆大霉素、速尿配伍使用。 湖南某医院儿科处方：莪术油、头孢曲松联合使用，在发生不良反应后的抢救中，又两次使用速尿，最后导致孩子死亡。案例十： 违反诊疗常规 CCTV消息：2007年7月4号下午，深圳不到两岁的男孩龙圳意外地被一根金属管插入肛门，之后父母带着他马不停蹄地辗转了5家医院，但终于因为延误治疗而夭折。 深圳市卫生局负责人表示，儿童医院的首位接诊医生没有对病人进行详细的问诊，检查也没有请上级医生进行会诊，擅自提出要进行肠镜检查，事后我们发现实际上并不需要。该医生违反医疗常规，对小龙圳的死亡负有重大责任，目前这名医生已经被停职。,案例十一：来自责任心的风险北京某三级医院，门诊收治轻度肺炎患者，住院3天稽留热，只给点滴红霉素，未给特殊检查和治疗，第4天下午出现呼吸衰竭，才想起拍胸片，结果右侧肺部大面积炎症实变，伴有胸腔积液，当晚死亡。医疗事故鉴定：一级甲等医疗事故,三、医疗活动中过错行为的主要来源违反医疗卫生管理法规,医师法规定的15种行为：第36条，以不正当手段取得医师证书；第38条，发生医疗事故；第39条，未经批准擅自开办医疗机构或非医师行医；第37条规定的12种行为是：（1）违反卫生行政规章制度、技术操作规范；（2）不负责任延误急危患者抢救诊治；（3）造成医疗责任事故；（4）未经亲自检查、调查，签署诊疗等医学文书；（5）隐匿、伪造或销毁医学文书资料；（6）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和器械；（7）不按规定使用麻、毒、精、放药品的；（8）未经患者或家属同意进行实验性临床治疗；（9）泄露患者隐私造成后果的；（10）利用职务之便索取、非法收受财物或牟取不当利益；（11）紧急情况发生时，不服从卫生行政部门调遣；（12）发生事故、发现传染病、非正常死亡不报告。,护士管理办法规定的3种行为第27条，未经注册从事护士工作的第28条，非法取得护士执业证书第29条，护士违反医疗护理规章制度及技术规范或拒不履行护士义务医疗事故处理条例规定的11种行为： 第56条规定：（1）未如实告知患者病情、医疗措施和风险；（2）无正当理由拒绝为患者提供复印复制病历资料服务；（3）未按规定书写并保管病历资料；（4）未在规定时间内补记抢救工作病历内容；（5）未按规定封存、保管和启封病历和实物（6）未设置医疗服务质量监控办公室或配备专（兼）职人员；（7）未按规定时间向卫生部门报告重大医疗过失行为；（8）未制定有关医疗事故防范和处理预案；(9)未在规定时间内向卫生部门报告医疗事故；（10）未按规定进行尸检和保管、处理尸体的；（正常48小时内，有保存条件的可延至1周）。 第58条规定：（1）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料将受到责令改正、警告、吊销执业证书或资格证书的行政和纪律处分。,四、医患关系,服务上：不是消费关系经营与消费 （目的不一致）公司经营以盈利为目的； 消费以付出货币得到享受为目的；客户是上帝：在现实生活中，人们习惯了等价交换，甚至期望得到更高的回报，而在医疗消费中，如果把就医看作为一种消费的话，那往往是付出后而不能获得等值的回报。法律上：特殊服务合同关系1、强制缔约（如急诊病人）。2、合同的标的是诊疗过程而不是结果。3、态度既微笑又不能微笑。 4、特殊情况先行救治。5、强制诊疗关系：甲类传染病、儿童免疫、精神病发作期。,医患关系中医生的主动角色信息不对称，决定医生扮演如下重要角色：1、治疗决策者，即能从伦理、费用等角度，综合考虑和合理选择诊疗新技术； 2、健康教育者，即医生不只是诊疗疾病，更应主动承担起健康教育的任务，有效地增强群体的健康保护意识；3、社区健康领导者，即能参与社区保健决策，平衡与协调个人、社区和社会对卫生保健的需求；4、社会健康管理者，即协同卫生部门及其他社会机构，促进卫生保健事业的开展。,临床医师的注意义务1、结果预见义务：医师应对可能发生的损害后果有预见2、结果回避义务：医务人员应采取措施避免这种损害后果发生。如果应当预见损害发生而没有预见，或已经预见而没有采取有效措施避免损害发生，就可认定医师存在医疗过失。医师是否已经预见到患者可能出现的并发症。医师是否已将可能发生的并发症告知患者。医师是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生，即是否履行了结果回避义务。例如在剖宫产手术中，手术医师应特别注意防止损伤产妇的输尿管。医师在并发症发生后是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。,五、医疗纠纷防范中医方的主动作为-举证,1、增强证据观念，出现纠纷时举证人是谁；2、完善病历，抢救时现场专人记录；3、医院增设录像装置；4、医务人员录音和拍照；5、医闹的影像证据；6、在场别的患者及家属的证言。主动作为的重点-管好病历法律是讲证据的，医疗侵权由医疗机构出具证据来证明自己没有侵权。由于医疗行为已经发生，此时只有病历才能反映出病人的病情及大夫的诊疗，除此之外其它证据都不能像病历一样能全面系统反映诊疗情况，因此我们的病历是重要的诉讼证据。,其中门诊病历管理主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。 1、“三次确诊率”，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请专科专家会诊。 2、处方书写必须符合规定。 3、门诊病历手册由病人保管，门诊病历及检查、图像资料（可以是复印件）由医院保管。 4、节假日（周末）期间不得以任何理由拒绝就诊及收治病人入院治疗。,住院病历管理1 、病历首页的填写是否按照规定，病历质控检查；2 、科主任对病历终末质量负责；3 、住院病历必须在24 小时之内完成，首次病程必须在8 小时内完成。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。4、 在规定时间内，主治医师查房、主任查房，并在病历中体现。5、避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。6、主治医师对终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。 7 、科主任或主任医师的终末病历签字必须在病历出院二周之内完成，死亡病历讨论必须在一周之内完成。8、手术后首次病程必须在手术后即时完成，手术记录在术后24 小时由术者亲自书写，特殊情况由第一助手书写，术者应审阅记录并签字。9、抢救记录如未能及时书写，须在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。 10 、各种检验报告、图像资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。无病历无法证明自己没有侵权,案例：湖北某医院因熟人关系，在没有住院手续的情况下在该院分娩顺产产下一女婴。由于没有住院手续故该女婴没有任何分娩记录。出生10天后因黄疸持续不退再入该院，间接胆红素高达335.1mgdl。 患儿二月起因哭闹不安、尖叫、四肢硬做CT示：先天性大脑发育不良。患儿10个月到北京儿童医院诊断为：脑瘫。患儿家属向法院起诉要求赔偿。 宜昌中级人民法院认为“因被告不能举证证明其医疗行为与原告的脑瘫不存在因果关系，也不能举证证明其无过错，故只能推定被告医疗行为与原告的脑瘫存在因果关系，且其医疗行为存在过错”一审判决医院赔偿六十五万余元。,修改病历医院败诉 2001年患者关某在某医院就医死亡，家属复印了原始。医院认为病历不全，擅自修改。当家属再次查阅病历时，发现院方有关人员对病历进行改动。关某将医院告上法院。法院判决： 医院在对关某进行治疗完毕后，违反病历书写规定，擅自涂改、修改病历，与患者家属提交的复印件不一致。依据法律规定，由于涂改，不能反映医院进行的真实治疗，失去了真实性和客观性，不能证明医院不存在医疗过错，依法承担举证不能的责任。判赔经济损失3万元。,六、医疗纠纷防范中医方的主动作为-加强对重点病人的关注,1 、低收入阶层的患者。 2 、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。 3 、自费患者。 4 、在与医务人员接触中已有不满情绪者。 5 、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。 6 、本人对治疗期望值过高者。 7 、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。 8 、发生院内感染者。 9 、病情复杂，可能发生纠纷者。10 、住院预交金不足者。11 、已经产生医疗欠费者。12 、需使用贵重自费药品或材料者。13 、由于交通事故有可能推诿责任者。14 、经他人介绍者。15 、患者或家属具有一定医学知识者。16 、艾滋病患者。,七、怎样签署患者知情同意书,卫生部：签字制度不意味责任转移 手术和特殊检查、特殊治疗的这种签字制度，设立的初衷是为了保障患者的权利，对医疗机构而言，是必须履行的义务。患者在治疗过程当中，应当有自主选择的权利，手术之前，签字同意制度体现了对生命的尊重，同时也可以有效防止医疗机构和医务人员滥用权力。我们国家现行的签字制度是符合知情同意的原则。能否签署免责的知情同意书 这个签字制度并不意味着责任的转移。医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免去医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任。也就是说，患方的签字并不意味着要承担所有不利的后果。,知情同意的主体患者及家属执业医师法26条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后果；医疗事故处理条例11条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。病历书写基本规范10条；第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 三者执业医师法效力最高；,医方的告知对象原则上应当是患者本人，特别是涉及个人生活方式和观念的问题应尊重患者的意见。 患者行使知情同意权应具备的条件：民事行为能力18岁以上或16岁以上靠自己劳动生活；神智思维正常；有一定判断能力；具有上述三条件的患者，知情同意权由其本人行使方可有效，但表示放弃的应履行法定手续。,病人的知情同意内容如下：1、目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。门诊治疗中药物的毒副作用等。2、检查治疗有可能产生的不良后果以及处理不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。3、手术中需留置体内材料。4、医疗费用的情况。5、手术、麻醉及其他非护理性有创性操作的实施。6、手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶。7、术中需切除术前未向患者及家属交代的器官组织时。8、分娩方式的选择。9、对于女性患者需切除乳房、子宫及其附件、男性患者因接受治序对生殖功能影响者。10、危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。11、输血、造影、介人、气管切开、化疗等。12、新生儿颅内出血、早产儿今后生存质量。13、其它需患者或家属了解的内容均应有文字记以及患者签字 。,患者及家属声明性意见对上述医生的通俗告知，已详细阅读，并充分理解，经过慎重考虑，决定配合医生进行该项检查/手术治疗，并愿意承担由此带来的风险。对医院按照规范操作发生的不良后果，不与医院发生纠纷。患者及家属签字： 与患者关系 住址与工作单位： 年 月 日,八、侵权责任法,第七章医疗损害责任第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机