病例讨论题12预防

1,小组成员：叶垠杏 陈观娇 林莹 冯玉凤 梁嘉文 招文欣,病例讨论题,12预防,2,患者邬XX，女，14岁，学生。入院时间：1985年12月9日主诉：反复浮肿10余年，再发伴发热、咳嗽、少尿一周现病史：患者于1975年7月27日受凉感冒，约10多天后出现颜面部浮肿，逐渐波及双下肢和全身，当时诊断为“肾病综合症”，住院治疗一年多，浮肿好转后出院。以后每感冒一次即出现面部及四肢浮肿，且病情逐渐加重。一周前因再次受凉感冒而发热、咳嗽。三天前开始出现颜面部及双下肢浮肿、尿少。既往史：1975年因“黄疸型病毒性肝炎”住院治疗，治愈出院。,病例,3,体格检查：体温36.8，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压120/85mmHg。一般情况差，慢性重病容，神清，检查合作。全身浮肿，皮肤、粘膜苍白干燥，前胸皮肤见数个出血点。心界扩大，心律齐，心尖区可闻及级吹风样收缩期杂音。呼吸困难，两肺呼吸音粗，有明显的中细湿罗音。腹软，腹围67cm，肝肋下未扪及。骨骼及神经系统未见异常。,病例,4,实验室检查对比,5,死亡经过：入院后给低盐饮食、抗感染、利尿、纠正水及酸碱平衡等治疗，病情无好转，血尿素氮持续在27mmol/L以上，CO2 CP 15mmol/L左右，出现低血钾。12月15日患者出现鼻 、头昏、眼花、手脚麻木发凉，抽搐约2分钟。12月22日出现心包摩擦音，给予激素、强心药等治疗无效，终因病情逐渐恶化于12月25日23点20分死亡。,6,尸体摘要：尸检于死后30小时进行。 一般检查：少年女尸一具，身长131cm，发育正常，营养中等。尸冷、尸僵存在，尸斑不明显。双眼角膜轻微混浊。腹部膨胀，右侧腹股沟处皮下见片状瘀斑，双下肢踝部凹陷性水肿。 体腔检查：双侧胸腔有草黄澄清积液，左侧240ml，右侧210ml，胸膜无粘连。心包腔内有草黄色积液150ml。双侧隔高第五肋间。腹腔各脏器位置正常，未见积液，胃肠高度胀气。,7,内脏检查：心脏： 重370g，心脏表面及心包膜壁层可见灰白色纤维蛋白性渗出物，呈绒毛状。左心室壁厚2.3cm，右心室壁1.0cm。左房及左室轻度扩张，左右心室内含有血凝块。各瓣膜未见明显异常。 镜检：心外膜明显增厚，其表面附近有片状或条索状均质红染的纤维素性渗出物，其间可见较多的单核细胞、淋巴细胞及中性白细胞浸润。心肌纤维粗细不等，多数肌纤维明显增粗肥大，结构尚清晰。心肌间质血管明显扩张、充血，间质结构疏松水肿，并见有少数散在的单核细胞、中性白细胞浸润。,8,肺脏： 左肺重330g，右肺重490g。胸膜光滑。表面及切面呈暗红色。 镜检：肺泡壁血管显著扩张、充血，尚可见有片状出血区，大部分肺泡腔内充满红色细颗粒状和红染丝网状物质，有的形成团块。并见有散在的单核细胞、中性白细胞及淋巴细胞浸润。上述改变以两肺下叶明显。,9,肾脏： 左右肾各重105g。肾体积稍微缩小，强行剥离肾包膜后见肾表面呈弥漫性细胞颗粒状，肾表面颜色变浅，未见出血点。切面见两肾皮髓质界限不清。 镜检：肾皮质内大部分肾小球萎缩，纤维化及透明变性。少数肾小球体积增大，球囊腔扩张，部分球囊腔壁层上皮细胞增生形成新月体。肾小管大部分萎缩、消失，部分扩大，残留的肾小管内见有蛋白管型。间质纤维组织增生及单核细胞、淋巴细胞浸润。肾小动脉壁内膜增厚，内膜力膜增厚，内膜力膜分离，入球小动脉显透明变性。其余各脏器未见明显病变。,10,患者患有慢性肾小球肾炎，发展为慢性肾衰竭，然后又发展为尿毒症，尿毒症引发并发症感染性肺炎、浆液性胸膜炎和浆液性心包炎（绒毛心），最终死于心衰。,讨论结果,11,易水寒江雪敬奉,诊断依据： 病史: 反复浮肿十余年,此次发病少尿 同位素: 双肾功能受损大体：左右肾各重105g （正常为134g148g），体积稍缩小，肾表面呈弥漫性细颗粒状,颜色变浅，未见出血点，切面见皮髓分界不清继发性颗粒性固缩肾。镜下：肾皮质内大部分肾小球萎缩，纤维化及透明变性；少数肾小球体积增大，出现新月体；肾小管大部分萎缩、消失，部分扩大；间质纤维组织增生及单核细胞、淋巴细胞浸润。,慢性肾小球肾炎,12,慢性肾小球肾炎 血尿、蛋白尿、水肿、贫血、高血压、氮质血症血尿、蛋白尿： 原因：肾小球毛细血管损伤，滤过屏障通透性增大，毛细血管壁断裂，血浆蛋白滤过增加。 临床表现：尿常规：蛋白，RBC,13,水肿： 原因：1、肾小球滤过率下降，重吸收正常，导致钠水储留(肾炎性水肿（下行性非凹陷性水肿）,水肿多从眼睑、颜面部开始。 2、由于长期的大量蛋白尿造成血液中的蛋白质大量流失，血浆蛋白降低，血管内的胶体渗透压下降，水分从血管内向组织间隙移动引起水肿。水肿多从下肢部位开始,凹陷性。临床表现：先颜面部浮肿，逐渐波及双下肢和全身浮肿,贫血： 原因：肾实质受损，促红细胞生成素分泌减少，以及尿毒症毒素对骨髓的抑制、长期营养不良。 临床表现：RBC1.7 X10 12/L，Hb50g/L。皮肤粘膜苍白。头昏、眼花。,14,高血压 钠水储留所致； 肾素分泌增多：肾实质缺血，刺激肾素血管紧张素分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增高，引起肾素依赖型高血压； 肾实质损害后降压物质分泌减少，如前列腺生成减少。病理表现：肾小动脉壁内膜增厚，入球小动脉透明变性；左室肥大，左房左室轻度扩张,氮质血症： 血尿素氮持续27mmol/L以上（正常3.27.1mmol/L）,15,慢性肾小球肾炎,16,诊断依据：肾脏：左右肾各重105g。肾体积稍微缩小，强行剥离肾包膜后见肾表面呈弥漫性细胞颗粒状，肾表面颜色变浅，未见出血点。切面见两肾皮髓质界限不清。镜检：肾皮质内大部分肾小球萎缩，纤维化及透明变性。少数肾小球体积增大，球囊腔扩张，部分球囊腔壁层上皮细胞增生形成新月体。肾小管大部分萎缩、消失，部分扩大，残留的肾小管内见有蛋白管型。间质纤维组织增生及单核细胞、淋巴细胞浸润。肾小动脉壁内膜增厚，内膜力膜增厚，内膜力膜分离，入球小动脉显透明变性。放射性同位素肾图：双侧肾功能严重受损。,慢性肾衰竭,17,慢性肾衰竭对肾脏造成的结果是：,（1）大量肾小球硬化、纤维化；（2）肾小管萎缩；（3）肾间质纤维组织增生、纤维化；（4）肾间质单核细胞、淋巴细胞的浸润,18,诊断依据：肺脏：左肺重330g，右肺重490g。胸膜光滑。表面及切面呈暗红色。镜检：肺泡壁血管显著扩张、充血，尚可见有片状出血区，大部分肺泡腔内充满红色细颗粒状和红染丝网状物质，有的形成团块。并见有散在的单核细胞、中性白细胞及淋巴细胞浸润。上述改变以两肺下叶明显。注意：肺部为全面感染，以两肺下叶明显，不能诊断为大叶性肺炎。,感染性肺炎,19,大叶性肺炎 是主要由大叶性肺炎是主要由肺炎链球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症，病变通常累及肺大叶的全部或大部。本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒战高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰，肺实变体症及外周血白细胞增多等。一般经510天，体温下降，症状和体征消失。,20,浆液性胸膜炎,诊断依据：体腔检查：双侧胸腔有草黄澄清积液，左侧240ml，右侧210ml，胸膜无粘连。心包腔内有草黄色积液150ml。,21,诊断依据：心脏：重370g，心脏表面及心包膜壁层可见灰白色纤维蛋白性渗出物，呈绒毛状。左心室壁厚2.3cm，右心室壁1.0cm。左房及左室轻度扩张，左右心室内含有血凝块。各瓣膜未见明显异常。镜检：心外膜明显增厚，其表面附近有片状或条索状均质红染的纤维素性渗出物，其间可见较多的单核细胞、淋巴细胞及中性白细胞浸润。心肌纤维粗细不等，多数肌纤维明显增粗肥大，结构尚清晰。心肌间质血管明显扩张、充血，间质结构疏松水肿，并见有少数散在的单核细胞、中性白细胞浸润。