呼吸系统疾病的药物治疗10

第十章 呼吸系统疾病的药物治疗,药理教研室,掌握：急性上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘、肺结核的药物治疗原则、治疗药物选用、药物不良反应及防治；熟悉：性上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘、肺结核的药物治疗原则、治疗药物选用、药物不良反应及防治；了解：急性上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘、肺结核的一般治疗原则。,学习目标,本章主要内容,第一节 急性上呼吸道感染第二节 肺 炎第三节 支气管哮喘第四节 肺结核,第一节 急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染：是鼻、鼻咽部和咽喉部急性炎症的总称，多由病毒感染所致。即平时所说的感冒。表现：咽喉疼痛、咳嗽、发热、全身酸痛、喷嚏、鼻塞、流涕、畏光、流泪、咽部充血、扁桃体肿大等。分类：普通感冒：是一种急性上呼吸道病毒感染。以鼻咽部卡他症状为主要表现。流行性感冒：是流感病毒引起的急性呼吸道传染病。,分清流感与普通感冒 流感普通感冒,名称有相似之处；由病毒引起；传播途径相似；临床表现也有惊人的相似之处；流感就是普通感冒，只不过是更为“流行”？事实上二者有许多不同之处，临床需加以鉴别,两者差别1.病原体的区别：流感是由流感病毒引起的，普通感冒的致病原为多达数百种不同病原体，包括病毒、细菌等。常为鼻病毒，此外，付流感病毒、腺病毒、肠道病毒等也是重要的病原菌。2.流行情况：流感常发生局部甚至大范围暴发流行，周期性和季节性也是它的特点。而普通感冒一般不会引起大流行。3.起病：典型的流感起病急，全身症状突出，呼吸道局部表现轻微；而普通感冒起病缓慢，全身症状轻微，局部症状明显，如充血、水肿等。,4.症状：流感的发热典型，一般高达38.8以上，持续至天。头痛明显，全身疼痛常见且严重，全身极度乏力出现早且明显，有时鼻塞、流鼻涕、咽痛。咳嗽轻微或中度干咳。普通感冒咳嗽普遍且严重，鼻塞、流鼻涕、咽痛常见，一般不出现全身极度乏力，全身疼痛比较轻微，头痛发热少见6.预后：流感易并发肺炎、支气管炎、心包炎、脑炎、急性心肌炎等。普通感冒一般不会发生严重并发症,流感与普通感冒症状的区别,治 疗,普通感冒：对症处理、休息、多饮水、保持室内空气流通；应用抗生素应有指征。流感：更强调隔离；及早应用抗流感病毒药物；加强支持治疗（休息、多饮水、注意营养及易消化饮食）和预防并发症；合理应用对症治疗药物；应用抗生素应有指征。,药物治疗,感冒多由病毒感染所致，目前尚无特效抗病毒药，一般以对症治疗或中药治疗为主。治疗原则：,【治疗药物的种类】,1、中草药：特点：主要呈现辛凉解表、清热解毒、镇静安神等作用。药物：清开灵、双黄连、感冒清热颗粒等 2、抗病毒药物：作用：干扰核酸生成，阻止病毒复制和释放。药物：金刚烷胺、奥司他韦、盐酸吗啉胍、利巴韦林、葡萄糖酸锌、板蓝根等。,3、对症治疗药物 （1）解热镇痛抗炎药药物：对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬（芬必得）、双氯酚酸、贝诺酯等。特点：缓解头痛发热及全身酸痛的症状。（2） 抗组胺药药物：氯苯那敏，苯海拉明、曲普利啶等。特点：缓解鼻子发痒、流涕、打喷嚏、 咽喉和眼睛发痒及流泪等症状（3）缩血管药：药物：伪麻黄碱，羟甲唑林等。特点：减轻鼻黏膜充血，缓解因过敏反应或感冒引起的鼻腔或鼻窦阻塞，以及因炎症或感染引起的耳阻塞。,（4）镇咳药：药物：右美沙芬、可待因、福尔可定等。特点：解除感冒时的咳嗽症状4、其他成分人工牛黄：解热镇惊药，协同解热镇痛药作用 咖啡因：协同解热镇痛药作用，降低抗组胺药的嗜睡副作用金刚烷胺：抗甲型流感病毒，有退热作用葡萄糖酸锌：抑制病毒复制，提高机体抗病毒的能力祛痰药：愈创甘油、羧甲司坦、甘草浸膏等,感冒药的组方：由解热镇痛抗炎药、抗组胺药、减充血剂、镇咳祛痰药四类药组成，一般 4 种成分 对乙酰氨基酚+伪麻黄碱+右美沙芬+马来酸氯苯那敏或盐酸苯海拉明，各种成分的量有所不同：,【药物的选择】,(1)预防性治疗：流行性感冒流行期，未传染者可以服用板蓝根颗粒加以预防。(2)对症治疗：急性上呼吸道初期患者，多以病毒感染为主，可选择抗病毒类的复方制剂；临床表现主要有咽痛、咽干、四肢酸痛、鼻塞、流涕等症状的患者可选用解热镇痛类或中西药结合类的复方制剂。流行性感冒的患者可选用中草药、解热镇痛药、抗病毒药及中草药类中一至两种。,按症状选用药物,以发热、头痛、全身不适为主：可选用泰诺、扑热息痛片、加合百服宁、康必得、白加黑感冒片、日夜百服宁、速效伤风胶囊、快克、感康、海王感冒剂、克感敏颗粒、感立克、散利痛、金刚感冒片、可立克、扑感灵、联邦菲迪乐、库克小儿速效感冒胶囊、感诺、新速效感、力克舒胶囊。以鼻塞、打喷嚏、流涕为主：可选用雷蒙欣片、海王银得菲、康利诺片、泰诺、日夜百服宁、力克舒胶囊、新康泰克、扑尔伪麻以咳嗽为主：可选用泰诺、白加黑感冒片、日夜百服宁、雷蒙欣片、雷登泰、健儿婴童咳水。以病毒感染为主：可选用康必得、感冒清、快克、金刚感冒片、扑感灵、快可、泰克、感速宁、感清胶囊、轻克、感立克、可立克、感康、感诺,特殊人群感冒时药物选择,肝肾功能不全者：不含解热镇痛成分的感冒药，如新康泰克、扑尔伪麻、雷登泰开车、高空作业者：不含抗组胺成分的感冒药，如爱菲乐、得尔胶囊、加合百服宁、快可、泰克、感速宁、达诺（日）、感立克、散利痛、联邦菲迪乐、雷登泰。孕妇：所有西药成分均不适宜服用。高血压患者：不含伪麻黄碱成分的感冒药，如加合百服宁、快可、泰克、感速宁、感清胶囊、轻克、感立克、散利痛、速效伤风胶囊、康必得、金刚感冒片、可立克、扑感灵、感冒清、快克、感康、感诺。前列腺增生者：不含布落芬、伪麻黄碱、扑尔敏的感冒药，加合百服宁、快可、泰克、感速宁、感立克、散利痛、康必得。消化道溃疡患者：康必得、雷登泰、达诺（日） 、快可、泰克、感速宁。,孕妇感冒怎么办？,孕期用药对胎儿没有绝对安全而言，包括一些中成药。孕妇用药必须在医生指导下进行。医生在处理孕妇感冒是否用药时，有一个原则：只有药物对母亲的益处多于对胎儿的危险时才考虑在孕期用药。在妊娠后的前三个月内应避免服用任何药物。孕妇感冒了，要分几种情况来对待。1、虽然感冒了，但不发烧，或发烧时体温不超过38度，可以不用治疗，对胎儿也不会产生影响。2、如果感冒高烧达39度且持续3天以上，分两种情况来处理：（1）如果感冒是在排卵后2周内，用药可能对胎儿没有影响。（2）如果感冒处在排卵期2周以上，这一时期，胎儿的中枢神经已开始发育，孕妇高烧39度如持续一天，可能会对胎儿造成影响；如持续在3天以上，肯定会对胎儿造成影响；如果高烧40度持续1天以上肯定会对胎儿造成影响。出现以上情况，医生应劝孕妇终止妊娠。,儿童感冒怎么办？,不少成人用的感冒药，对孩子有危害，小儿感冒用药要特别慎重。比如：“速效伤风胶囊”、“感冒通”、“安痛定” 等药，含有扑热息痛、非那西丁、氨基比林、咖啡因等成分，这些成分对骨髓造血系统可产生抑制作用，影响小儿血细胞的生成和生长，导致白细胞减少及粒细胞缺乏，降低小儿的免疫力，有的可引起中毒性肝损坏。再者，儿童除了年龄、体重与成人有差别外，在生理、病理方面也存在很大差异，处在生长发育期的儿童，肝、肾等内脏发育尚未完善，其解毒、排毒功能均较差，所以小儿感冒用药要特别慎重，特别是含有阿斯匹林类的感冒药。,【药物不良反应及防治】,1胃肠道反应偶见轻度的恶心、呕吐、食欲减退，上腹部不适等胃肠道反应，饭后服用可以减轻。2神经系统症状偶见头晕、失眠等，严格控制剂量、疗程可降低发生率。,第二节 肺 炎,肺炎：是指由多种病原体引起肺实质的炎症。分类： 大叶肺炎 支气管肺炎 间质肺炎 毛细支气管炎,分类,1.大叶性（肺泡性）肺炎：为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部或大部，并不累及支气管。病原体现在肺泡引起炎症，继之导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变致病菌多为肺炎链球菌。本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒颤高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰。 2.小叶性（支气管）肺炎：指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的为重病人。 3.间质性肺炎：以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。,临床表现,1、寒战、高热：体温可高达3940，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。 2、咳嗽、咳痰：初期为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，经12天后，可咳出粘液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。 3、胸痛：多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。 4、呼吸困难：由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。 5、其他症状：少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。,致病病原体,1.细菌性肺炎 如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。 2.非典型病原体所致的肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。 3.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。 4.真菌性肺炎 如白念珠菌、曲霉、放射菌等。 5.其它病原体 如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等 。,症状或体征,（1）咳嗽、咳痰、脓性痰，伴或不伴胸痛（2）发热（3940，稽留热）（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音（4）WBC10109/L 或4109/L，伴或不伴细胞核左移（未成熟的中性粒细胞增多）（5）X 线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,检查项目,1、血常规： 白细胞1010 9 个/ L，中性白细胞百分比70%2、X线检查或CT检查 3、体液免疫检。 4、肝功能检查、肾功能检查。 5、细菌培养（痰液、血液）,肺炎的治疗,药物治疗对症处理支持疗法并发症治疗,【药物治疗原则】,以抗微生物药为主。用药原则是：首选药物对致病菌敏感原则（基本原则）；非细菌感染性疾病一般不应使用抗生素；用药剂量和疗程适当原则（通常抗菌药应持续应用至体温正常、症状消退后7296）；防治延缓抗药性产生原则（尽量缩小可诱导产生耐药菌株的血药浓度范围）；联合用药原则（必须有明确指征，一般宜限两种抗菌药，最多也不应超过3种）；个体化用药原则（根据病人体质及病史选择药物并密切注意药物不良反应）。,【治疗药物的选用】,1. 治疗药物的分类和作用（1）按化学结构分：-内酰类抗生素：青霉素类、头孢菌素类和-内酰胺酶抑制剂；大环内酯类抗生素：代表药有红霉素等；氨基糖苷类抗生素：代表药有阿米卡星、西索米星等；喹诺酮类抗菌药：代表药有左氧氟沙星等；磺胺类抗菌药：代表药有磺胺甲噁唑等。,（2）按抗菌谱分：主要作用于G+的药物：-内酰类、大环内酯类、喹诺酮类、磺胺类等；主要用于作用于G-的药物：氨基苷类、喹诺酮类、磺胺类等；主要作用于支原体的药物：大环内酯类抗生素、喹诺酮类和磺胺类等抗菌药。,（3）按抗菌活性分：繁殖期杀菌剂：包括青霉素类和头孢菌素类抗生素等；静止期杀菌剂：如氨基糖苷类抗生素等；速效抑菌剂：如大环内酯类等抗生素；慢效抑菌剂：如磺胺类等抗菌药。,2.药物的选择（抗感染、对症、抗休克以及并发症的处理）（1）对症治疗：高热：物理降温为主或口服解热镇痛药（阿司匹林）毒血症：足量有效抗菌药物+少量的糖皮质激素；咳嗽剧烈者：加用镇咳化痰药。（2）抗菌药物治疗：对于肺炎球菌肺炎可选择-内酰类抗生素；对于葡萄球菌肺炎依据病情可选择-内酰类抗生素，必要时直接选用万古霉素等；对于克雷伯杆菌肺炎最好选用氨基糖苷类抗生素（如西索米星等）对于军团菌肺炎和肺炎支原体肺炎，最好选用大环内酯类抗生素（如阿奇霉素）。,（3）并发症处理：心功能不全：强心苷和利尿药。脑水肿：镇静吸氧+脱水药、利尿药；脓胸：反复抽液+生理盐水灌洗+青霉素胸腔内注射。（4）感染性休克的解救补充血容量（低分子右旋糖酐或平衡盐液）；多巴胺等血管扩张药；积极控制感染（青霉素4001000万u/d)；合理应用糖皮质激素（氢化可的松、地塞米松）；纠正水、电解质和酸碱平衡失调。3. 给药方法的选择轻症可口服，较重者可肌内注射和（或）静脉滴注。,【药物不良反应及防治】,1胃肠道反应大环内酯类抗生素多见。2过敏反应 青霉素多见，严重者可出现过敏性休克，表现：呼吸衰竭症状，如胸闷、憋气、呼吸困难，唇绀等；循环衰竭症状，如面色苍白、血压下降、四肢冰冷、尿量减少等；中枢神经系统反应，眩晕、烦躁不安、甚或意识丧失、二便失禁等。过敏性休克重在预防，防治措施是：3耳、肾毒性氨基糖苷类多见,第三节 支气管哮喘,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,支气管哮喘：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,哮喘的炎症学说,老观念-痉挛学说反复解痉治疗新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,病因和发病机制,一、病因 遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动,二、发病机制发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关,临床表现,一、症状喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，少数患者还可能以胸痛为主要表现症状经常在患者接触烟雾、香水、油漆、灰尘、宠物、花粉等刺激性气体或变应原之后发作夜间和（或）清晨容易发生或加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人,二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现,支气管哮喘的治疗,药物治疗（主要）预防治疗对症处理,【药物治疗原则】,支气管哮喘的药物治疗主要体现在平喘、抗炎、对症处理等综合治疗。药物治疗原则：药物选择原则：根据哮喘类型、药物作用特点、不良反应、个体特征等选用茶碱类、2受体激动药、肥大细胞膜稳定药等；单一药物和合并用药的原则：一般主张采用单一药物治疗；若病因不明可直接选用氨茶碱。急症处理原则：应该立即给予气雾剂吸入，迅速控制症状；预防治疗原则：避免接触过敏原和预防性用药，可以防止支气管哮喘的发作。,【治疗药物的选用】,1药物分类2受体激动药：代表药有沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗等；茶碱类：代表药有氨茶碱；抗胆碱能药：代表药有异丙托溴铵等；肥大细胞膜稳定药：代表药有色甘酸钠、酮替芬；肾上腺糖皮质激素类：目前最有效的药物，代表药有倍氯米松和地塞米松等。,2治疗药物的选择,（1）急性期治疗：治疗目的：尽快解除支气管痉挛，缓解呼吸困难。病因不明：首选氨茶碱；急性发作或哮喘持续状态：气雾剂，必要时氨茶碱或肾上腺素。（2）重度哮喘的处理：补液（25003000ml等渗液/d)，纠正失水，使痰液稀薄；适量糖皮质激素(氢化可的松），缓解支气管哮喘严重发作；氨茶碱静脉注射或静脉滴注；2受体激动药雾化吸入；,应用抗生素，患者多伴有呼吸道感染，应选用抗生素；纠正酸中毒：用5%碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射；氧疗，一般给予鼻导管吸氧；注意纠正电解质紊乱，及时补充电解质,（3）缓解期治疗:巩固疗效，防止或减少复发。常用方法有：脱敏疗法；预防性治疗:可选用色甘酸钠雾化剂吸入或酮替芬口服。同时给予抗菌药物抗感染。治疗方案：休息、避免接触油漆类刺激性物质；药物治疗：沙丁胺醇气雾剂，每20分钟48喷可延长至4h,然后按需每日14次。,【药物不良反应及防治】,1. 2受体激动药:头痛、头晕、心悸、手指颤抖等；耐受性。2. 茶碱类: 刺激反应；急性中毒3肥大细胞稳定药:嗜睡、倦怠等症状，停药后可以恢复。4糖皮质激素类:医源性肾上腺皮质功能亢进症；撤药反应5. 抗胆碱药:主要出现口干、便秘等副作用。,第四节 肺结核,肺结核:是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染病。分类:原发性肺结核、急性粟粒型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、干酪样肺炎、结核性胸膜炎等类型。,病理改变,取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应（一）基本病理改变渗出增殖,（二）病变进展改变,1.干酪样坏死2.液化与空洞形成3.播散,临床表现,（一）症状全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热 （二）体征 取决于病变性质和范围,实验室和其他检查,（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维支气管镜检查（四）结核菌素试验 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性， 59mm 弱阳性， 1019mm阳性， 20mm或水泡、硬结、坏死强阳性,【药物治疗原则】,早期用药：联合用药：全程规律：长期用药：个体化用药原则,【治疗药物的选用】,1药物分