内分泌高血压的诊断思路

内分泌性高血压的诊断和治疗,华西医院内分泌代谢科任 艳,概 述,高血压是目前世界上最常见的心血管疾病我国在1991年高血压的患病率11.262007年我国糖尿病与代谢综合征调查发现我国高血压发病率10%左右其中一部分为继发性高血压原醛在高血压人群中的患病率10%,高血压,内分泌系统疾病所致高血压,甲亢,柯兴综合征,嗜铬细胞瘤,醛固酮,Liddle综合征,收缩压升高脉压差增大,钾向细胞内转移,血钾低钾周瘫,血压轻中度舒张压,皮质醇、皮质酮,异位ACTH、肾上腺皮质癌,发作性血压升高200/120mmHg,儿茶酚胺促进钾进细胞肾素、醛固酮分泌,原醛,继醛,肾素瘤,假性醛固酮增多,血钾,高血压、低血钾,原发性高血压,利尿剂,低血钾,病史,停利尿剂,血钾恢复,继发性高血压,肾性,血管性,内分泌性,病史,肾活检,肾动脉狭窄,多发性大动脉炎,四肢动脉血压血管杂音血管造影,血钾低,原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质球状带的肿瘤或增生引起醛固酮分泌增加，导致水钠潴留，血容量增加，电解质紊乱的一类疾病。本病以高血压和低钾血症为主要表现，好发于30-50岁，女性多于男性。,醛固酮瘤：最多见，占70-80%，多为单侧。特发性醛固酮增多症（简称特醛症），约占10-20%，为双侧肾上腺球状带增生，有时伴有结节。糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）又称ACTH依赖性醛固酮增多症。此症给予小剂量（0.5-2.0mg）地塞米松，1-2周后可改善症状。,病 因,原发性肾上腺皮质增生(PAH)：约占1%，病理形态上与特醛症相似，可为双侧或单侧增生，生化特征与醛固酮瘤相似。醛固酮癌：少见，1%。家族性醛固酮增多症（FH），此症分两型，即FH-1和FH-2。FH-1即为GRA，FH-2为常染色体显性遗传，其醛固酮高分泌既可由肾上腺皮质增生引起，也可由醛固酮瘤引起，该型不能被地塞米松抑制。异位醛固酮分泌腺瘤和癌：少见，可发生于肾内的肾上腺残余组织肿瘤或卵巢肿瘤。,特 点,轻中度血压升高，一般降压药效差低血钾、高尿钾尿pH偏碱性，碱血症低肾素、高醛固酮血症,高血压：早期可仅有高血压，无低血钾（只有50%的腺瘤和17%的增生病人血钾160179/100109mmHg）、3期(血压180/110 mmHg)、药物抵抗性高血压、高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾、高血压伴有肾上腺意外瘤、有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压病人，以及原醛症患者一级亲属的所有高血压病人中运用血浆醛固酮与肾素比值(plasma aldosterone-renin ratio, ARR) 进行筛查；2、选择口服钠负荷试验、盐水输注试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验作为确诊或排除原醛症的依据；,3、对所有诊断原醛症的病人均应做肾上腺CT扫描以鉴别其亚型分类及定位，并除外肾上腺皮质癌；认为MRI在原醛症亚型的诊断方面并不强于CT，且价格贵，分辨率差。4、对20岁以下确诊为原醛症、有原醛症或有早发卒中（男性可发生于各种年龄，以青、中年多见。儿童高血压中，此病发病率相对较高。家族性嗜铬细胞瘤约占5%，为常染色体显性遗传。可表现为单独的嗜铬细胞瘤，也可同时伴有其他异常如多发性内分泌腺IIa和IIb，Reckling-hausn神经纤维瘤。,发病情况,嗜铬细胞瘤80-90%位于肾上腺髓质，发生于非肾上腺组织的约占5-15%，发生于胸部的占5%。髓外主要分布于腹膜后腹主动脉前、左右腰椎旁间隙、肠系膜下动脉开口处主动脉旁的嗜铬体（Zuckerkandl器）。更少见的部位有肾上极、肾门、肝门、肝及下腔静脉之间、腹腔神经丛、近胰腺处、髂窝或近髂窝血管处、卵巢内、膀胱内、直肠后、脊柱旁、颈部（颈总动脉分叉处颈动脉体）或颅内（迷走神经分支处）。,病理解剖,嗜铬细胞瘤大多数为良性，约占90%，恶性占10%，多数是在尸检中发现的。成人中80%为单个单侧，单个肿瘤多发生于右侧。少数为异位嗜铬细胞瘤。家族性嗜铬细胞瘤常为双侧和多源性，家族性肾外嗜铬细胞瘤少见。儿童中双侧及肾上腺外嗜铬细胞瘤的发生率较成人多见。,病理生理,肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，以前者为主。家族性者以分泌肾上腺素为主。肾上腺外的嗜铬细胞瘤，除主动脉旁嗜铬体外，只产生去甲肾上腺素，不能合成肾上腺素。嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素，还可释放嗜铬粒蛋白至血中，血中可测得此物质的高浓度。,临床表现,表现与肿瘤分泌的肾上腺素和去甲肾上腺素的量、比例和释放方式有关。症状常呈突发性，发作难以预料。常见有头痛、多汗、心悸（伴或不伴心动过速），尚有苍白、恶心、震颤、无力虚脱、焦虑、上腹痛、胸痛、呼吸困难、面红等。,临床表现,高血压：阵发性占45% 持续性占50% 血压正常占5%精神紧张、弯腰、排尿、手术后等可诱发，血压骤然升高，可达300/180mmHg，一般在200-240/140-150mmHg之间，伴有心悸、心动过速，剧烈头痛、头晕，震颤、苍白、多汗、乏力、胸闷、气促、呼吸困难。还可有恶心、呕吐、上腹痛、视力模糊、精神紧张，严重者可并发肺水肿、心力衰竭、脑中风或休克而死亡。发作持续时间约为数分钟，多少于15分钟，长者可达16-24小时。持续性高血压表现与高血压病相似，不同之处有儿茶酚胺分泌过多的表现。,临床表现,代谢异常：儿茶酚胺使体内耗氧量增加，基础代谢率增加，达30-100%，但T4正常。发作时有发热，体温升高12。体重下降。可诱发冠状动脉粥样硬化。可伴有甲旁亢出现高血钙，常提示家族性嗜铬细胞瘤。低血压休克。腹部肿块。消化道症状：腹痛、腹胀、便秘、胆石症等。膀胱肿瘤。,临床表现,高代谢综合征：氧化游离脂肪酸升高。高血糖综合征：个别似糖尿病，血糖高。低血糖综合征：少见儿茶酚胺刺激血糖升高，使胰岛素分泌过度，引起低血糖；肿瘤转移到肝使胰岛素释放增多所致。红细胞增多症：分泌促红细胞生成素样物质，刺激骨髓，使红细胞增多。,儿童嗜铬细胞瘤,起病急，有急性高血压与高血压脑病的表现。有家族倾向，多位于肾上腺外瘤，多发生与双侧，恶性机率高于成人。男性多于女性。多呈持续性高血压，剧烈头痛、视力下降、消瘦。,伴随临床综合征,此病可伴随其它内分泌肿瘤，称为多发性内分泌（MEN）综合症。嗜铬细胞瘤可同时伴有甲状腺髓样癌和甲状旁腺功能亢进。IIa包括嗜铬细胞瘤（双肾上腺，偶见髓外组织）、甲状腺髓样癌和甲旁亢。IIb包括嗜铬细胞瘤（或肾上腺髓质增生）、甲状腺髓样癌、神经瘤等。而甲旁亢少见。,检查,测定血浆或尿中儿茶酚胺的浓度，最可靠。发病时可增高数倍数十倍。24小时尿3甲基4羟基苦杏仁酸（VMA）可靠率90，其特异性高，敏感性低。发作时阳性率高。9mg/24h尿24小时尿肾上腺素和去甲肾上腺素的测定。特异性97。肾上腺素50ug/24h尿，去甲肾上腺素100ug/ 24h尿。24小时尿中甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）的总和。血清嗜铬颗粒A,药理试验,激发试验：常于血压正常或发作的间期进行。1.胰高血糖试验2.磷酸组织胺试验3.洛胺试验抑制试验：用于血压大于160/90mmHg或血浆儿茶酚胺在12mg/l，可疑者。1.可乐定试验2.酚妥拉明试验,诊断,阵发性高血压或持续性高血压伴有阵发性加重。发作性心悸、头痛、多汗三联征。高血压伴有体位性低血压。发现肾上腺占位原因不清者。,诊断,诊断必