伤口愈合、瘢痕和营养

第十章 伤口愈合、瘢痕和营养,2017/12/14,2,小壁虎借尾巴的故事捐肝救母的故事（19岁的马鞍山女孩杨蓉因此被网友称为“最美女孩” ）,2017/12/14,3,2017/12/14,4,2017/12/14,5,2017/12/14,6,2017/12/14,7,瘢痕体质,瘢痕体质的人在人群中比例极小，其表现为伤愈合后，表面瘢痕呈持继性增大，不但影响外观，而且局部疼痛、红痒，瘢痕收缩还影响功能运动。,2017/12/14,8,注意,瘢痕疙瘩体质者勿穿耳环孔 瘢痕体质者不宜做美容手术,2017/12/14,9,第一节 创伤与瘢痕,外界因素及其他各种不同因素引起皮肤损伤，均可造成皮肤的破坏和缺损从而导致皮肤创面。,2017/12/14,10,创伤的修复,修复的基本方式：由伤后增生细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后的缺损组织。,不完全修复为常见的修复方式,完全修复仅仅是理想的修复方式,修复过程,局部炎症反应阶段,细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段,组织塑形阶段,2017/12/14,11,创伤愈合类型,一期愈合：组织修复以原有细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，修复时间短暂，愈后结构及功能良好。多见于损伤程度轻、范围小、无感染或感染较轻的创面,二期愈合：以纤维组织修复为主，不同程度的遗留结构缺损，功能障碍。多见于损伤重、范围大、坏死组织较多，伴有感染以及未经过合理的早期处理的创口。,2017/12/14,12,影响创伤愈合的因素,局部因素：感染尤其是化脓性感染，其损害细胞和基质，炎症持续；血肿致使组织对合不良，影响新生细胞和基质的对接；异物存留亦然；措施中包扎及固定不当，血循受阻，组织继发性损害也不利于愈合。,全身因素：营养不良、大量使用细胞增生抑制剂、免疫功能低下、原有疾患以及多器官功能障碍等等均是阻碍愈合的因素。,2017/12/14,13,创伤并发症,1 感染：一般感染和特殊感染；外源性感染（污染）和内源性感染（肠道。呼吸道）；局部感染和全身感染（败血症、脓毒血症）。,2 休克：失血性休克；感染性休克。,3 脂肪栓塞综合症：常见于骨折，病变在肺部，造成通气功能障碍甚至呼吸衰竭。,4 应激性溃疡：多见于脑外伤后。,5 凝血功能障碍：凝血物质大量消耗、缺乏，抗凝系统活跃。见于大出血后，DIC发生。,6 器官功能障碍：见于严重的创伤，在多种因素（休克、应急、免疫紊乱及全身状况的改变）作用下发生肾功能不全、急性呼吸窘迫综合征、心衰等等多器官功能障碍。,2017/12/14,14,一、创伤愈合的基本过程,最轻度的创伤仅限于皮肤表皮层，稍重者有皮肤和皮下组织断裂，并出现伤口；严重的创伤可有肌肉、肌腱、神经的断裂及骨折,2017/12/14,15,（一）伤口的早期变化（炎症期）伤口的早期变化伤口局部有不同程度的组织坏死和血管断裂出血，数小时内便出现炎症反应，表现为充血、浆液渗出及白细胞游击，故局部红肿。白细胞以中性粒细胞为主，3天后转为以巨噬细胞为主。伤口中的血液和渗出液中的纤维蛋白原很快凝固形成凝块，有的凝块表面干燥形成痂皮，凝块及痂皮起着保护伤口的作用。,2017/12/14,16,（二）增生期1、伤口收缩：伤口收缩23天后伤口边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动，于是伤口迅速缩小，直到14天左右停止。伤口收缩的意义在于缩小创面。,2017/12/14,17,2、肉芽组织增生和瘢痕形成：大约从第3天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织，填平伤口 第56天起纤维母细胞产生胶原纤维，其后一周胶原纤维形成甚为活跃，以后逐渐缓慢下来。随着胶原纤维越来越多，出现瘢痕形成过程，大约在伤后一个月瘢痕完全形成,2017/12/14,18,（三）重塑期：创面损伤初步修复后，其内部结构需要继续调整塑形和重建，肉芽组织向瘢痕组织转化。,2017/12/14,19,二、瘢痕的形成,瘢痕形成是创伤愈合过程中必然的和必需的产物。皮肤的瘢痕愈合，是人体自卫体系的一个重要组成部分。皮肤经手术缝合的闭合性创口，或因外伤或化脓性感染所形成的开放性创腔，创面，都需依靠瘢痕组织的形成，使创口的两侧连接，创腔的底部填满和创面的创缘聚拢，同时伴随创缘皮肤表皮细胞的增生以覆盖表面，最终愈合，恢复皮肤的连续性和卫护功能。 创伤 修复 愈合 瘢痕形成 瘢痕增生 稳定 减退 瘢痕成熟静止,2017/12/14,20,三、各类瘢痕分类及临床表现,（一）扁平瘢痕：生理性瘢痕或正常瘢痕，临床所见的大多数瘢痕属于此类 （二）表浅性瘢痕：为皮肤浅层受伤引起 （三）增生性瘢痕：常发生于深II度烧伤后 ，此类瘢痕只局限于受伤的区域，不会侵蚀周围的正常皮肤,2017/12/14,21,（四）瘢痕疙瘩,瘢痕疙瘩是一种常见病，它是皮肤损伤后结缔组织过度增生所引起的良性皮肤肿瘤 患者往往具有瘢痕体质，大部分瘢痕疙瘩发生在局部损伤，包括外科手术、撕裂伤、纹身、烧伤、注射、动物咬伤、接种、粉刺及异物反应等,2017/12/14,22,临床表现开始为小而坚硬的红色丘疹，缓慢增大，产生圆形、椭圆形或不规则形瘢痕，高出皮面，往往超过原损伤部位，有时呈蟹足状向外伸展，其上表皮因受压而光滑、发亮变薄,2017/12/14,23,瘢痕疙瘩好发部位为胸骨区，亦常见于颈部、肩部、耳、下肢等处。发生于暴露部位影响外观，发生于关节附近、上腹部和腰间会影响活动功能，继发于烧伤、烫伤者，可形成大面积瘢痕疙瘩，严重者会影响患者肢体功能。而且，瘢痕疙瘩一般不能自行退化和萎缩。,2017/12/14,24,（五）萎缩性瘢痕：常见于大面积III度烧伤后或皮下组织较少部位如头皮，胫前区受电击伤后，特别是创面深达脂肪层，仅靠周缘正常皮肤爬行使之愈合者,2017/12/14,25,第二节 创面（口）愈合与营养,营养对创面愈合的影响营养状况的好坏，将直接或间接地影响创面的愈合。蛋白质缺乏，尤其是含硫氨基酸缺乏时，常导致组织细胞再生不良或者缓慢，肉芽组织形成受阻。维生素，尤其是维生素C缺乏将使成纤维细胞合成胶原的功能发生障碍，同时还会影响其转化为纤维细胞；维生素A，B2和B6等缺乏时会导致纤维化不良。微量元素Zn缺乏时，组织细胞的再生能力和速度都会减慢，从而使创面愈合迟缓,2017/12/14,26,疾病因素：糖尿病时，巨噬细胞功能受损，致使患者罹患感染性疾病，同时，由于糖尿病患者也易于并发周围神经病和血管性疾病，导致血液供应障碍，因此，糖尿病患者容易出现创面，而且创面难以愈合。,2017/12/14,27,贫血是因为血液携氧能力下降，导致周围组织缺氧而影响创面的愈合。恶性肿瘤创面难以愈合的原因有：肿瘤组织的快速生长与坏死、坏死组织易于感染、营养平衡破坏（负氮平衡）以及治疗时药物（化疗及放疗）的影响。,2017/12/14,28,药物情况：非特异性消炎药物如阿司匹林、消炎痛等，因能阻断前列腺素的合成而抑制创面愈合过程的炎症反应，而使其愈合缓慢。 青霉素因能在体内转化成青霉胺，而后者会阻碍胶原蛋白的交连而使新形成的胶原纤维强度下降，影响创面的愈合,2017/12/14,29,（一）创面修复需要的基本营养 高蛋白 高糖 富含胶原食物 据伤口愈合需要 （二）营养与创面（口）上皮愈合 （三）营养与创口收缩,2017/12/14,30,微量元素与伤口愈合 （一）锌与伤口创面愈合 1.影响胶原形成 2.影响炎症反应进程 3.影响伤口收缩 4.抗感染作用 5.促进创面的上皮化 （二）其他微量元素和创面愈合 1.与创伤后血管内凝集反应及微血管变化有关的微量元素 2.与炎性细胞有关的微量元素 3.与细胞增殖和基质沉积有关的微量元素 4.与伤口愈合后局部组织塑型有关的微量元素,2017/12/14,31,（三）、伤口愈合过程中需要的含微量元素的食物 1、富含铜的食物：2、富含锌的食物：3、富含铁的食物：,2017/12/14,32,不利于伤口愈合食物比如腐乳、葱、辣椒、韭菜等因为它们容易引发感染、不利于伤口愈合。此外，吸烟，心情不好，信心不足都会影响伤口的愈合。,2017/12/14,33,第三节 瘢痕与营养,瘢痕的细胞外基质:细胞外基质是由不同类型的胶原、各种蛋白多糖或糖胺多糖、弹性蛋白及一些具有粘连作用的糖蛋白等一系列复杂的成分构成。皮肤的修复开始于富含纤维蛋白的血栓形成，经历了炎症期、肉芽组织形成和瘢痕成熟等阶段，形成主要由胶原组成的新生瘢痕组织。参与修复的各种成分（如：各种细胞，细胞外基质，细胞因子及其它可溶性介质等）之间的相互作用和反馈控制机制主导了创面愈合的发展过程。该过程中任何异常都可能导致创面不愈或引起过度增生形成增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。细胞外基质合成与降解之间的平衡对组织修复的结果起了重要的作用,2017/12/14,34,（一）瘢痕与胶原,胶原作为结缔组织的重要组成部分，是一个具有严格组织分布和功能的蛋白质大家族，至今已有19种不同类型的胶原在脊椎动物中被描述 一般认为瘢痕疙瘩的真皮中主要是型胶原过度积累 瘢痕疙瘩中过量胶原的存在，不仅由于胶原合成增加，同时也是胶原降解降低所致。,2017/12/14,35,（二）瘢痕与蛋白多糖和糖胺多糖,蛋白多糖（proteoglycan） 又称黏多糖，为基质的主要成分，是多糖分子与蛋白质结合而成的复合物。多糖部分为糖胺多糖，又称氨基已糖多糖，由成纤维细胞产生，主要分硫酸化和非硫酸化两类。前一类主要有硫酸软骨素、硫酸角质素、硫酸肝素等；后一类为透明质酸，是曲折盘绕的长链大分子，构成蛋白质多糖复合物的主干，其他糖胺多糖则与蛋白质结合，形成蛋白多糖亚单位，后者再通过结合蛋白连与透明质酸长链分子形成蛋白多糖聚合体,2017/12/14,36,目前认为，在瘢痕组织中，蛋白多糖和糖胺多糖的增加主要是硫酸软骨素的增加，而透明质酸是减少的。,2017/12/14,37,（三）瘢痕与纤维粘连蛋白,又称纤维连接蛋白、粘连蛋白、纤粘蛋白 纤维粘连蛋白属非胶原糖蛋白的一种, 称为冷不溶球蛋白,广泛存在于动物界, 包括海绵、海胆及哺乳动物类。在脊椎动物中, 纤粘连蛋白以可溶的形式存在于血浆和各种体液中,称为血浆纤维粘连蛋白；以不溶的纤维存在于细胞外基质、细胞之间及某些细胞表面 在伤口的修复和愈合中起着十分重要的作用，是促进伤口愈合的关键物质,2017/12/14,38,2017/12/14,39,（四）弹性蛋白,不少人认为，留住肌肤青春的保养重点就是如何补充胶原蛋白，其实弹性蛋白更为重要。弹性蛋白在肌肤中扮演橡皮筋的角色，让肌肤有伸展和褶合的能力，其功用就如床垫中的弹簧，负责维持与支撑肌肤的弹性。因此，弹性蛋白在维持肌肤弹性方面担当着重要的角色。弹性蛋白决定着皮肤的弹性和柔软性，具有防止老化和促进再生的作用。,2017/12/14,40,瘢痕与微量元素 （一）微量元素和细胞外基质 1.微量元素对胶原合成、分解代谢的影响 2.微量元素和其他细胞外基质 （二）微量元素与瘢痕,2017/12/14,41,（三）瘢痕与饮食营养,1、勿乱食那些油炸火灸之品，肥甘厚腻之味，辛辣燥性之食，要统统禁戒。因为这些食品会使脾胃杂滞，健运功能失常。还会增加血流量，给瘢痕的恶化创造条件。,2017/12/14,42,2、禁食柑橘类食物柑橘类食物可以明显刺激瘢痕产生瘙痒，对瘢痕的的修复非常不利。,2017/12/14,43,3、勿偏食中医认为药食同源。食物也具有寒热温凉四性和酸苦甘辛咸五味。如有偏食则会导致身体摄纳的营养不平衡，