变态心理学王家同老师

精神疾病的诊断与鉴别诊断,第四军医大学陕西阳光心理研究所王家同教授,第一节 正常心理与异常心理的 概念、区分原则与标准,一、正常心理与异常心理的概念1.正常心理的概念 正常心理是指具备正常功能的心理活动，即认知、情绪情感以及意志行为正常，人格完整，社会功能发挥良好的心理状态。,2.正常心理的功能,（1）保障人顺利地适应环境，健康地生存与发展；（2）保障人正常进行人际交往，在家庭、社会团 体、机构中正常地肩负责任，使社会组织正常 运行；（3）保障人正常地反映和认识客观世界的本质及其 规律性。,3.异常心理,异常心理是指具有典型精神障碍症状的心理活动，即丧失了正常心理的三大功能，无法保证人作为生物实体和社会实体正常地生活和工作，出现精神变态。,二、正常心理与异常心理的区分原则,1.主观世界与客观世界的统一性原则2.心理活动的内在协调性原则3.人格的相对稳定性原则4.社会功能的完全性原则,三、正常心理与异常心理的区分标准,1.医学标准2.统计学标准3.内省经验标准4.社会适应标准,四、心理健康和心理不健康,1.概念:两者均在心理正常的范围内。 心理健康是指各类心理活动功能正常； 心理不健康是指心理活动出现问题，影响人际交往和工作效率，个体有一定痛苦的心理状态，但还没有达到心理障碍或精神障碍的诊断标准。各类心理问题就是属于心理不健康的范畴。,2.评估心理健康的标准,（1）三标准（许又新,1988）体验标准:是指以自己的主观体验和内心世界的状况作为评价的标准。,操作标准：是指以通过观察、实验和测验等方法考察心理活动的过程和效应，其核心内容是心理活动的效率和社会功能的状况作为标准。发展标准：是指以对人的个体心理发展状况进行纵向的考察和分析的结果作为标准。考察生理年龄和心理年龄是否一致。,（2）十标准（郭念锋,1986）心理活动强度； 心理活动耐受力；周期节律性； 意识水平；暗示性；,康复能力；心理自控力； 自信心；社会交往； 环境适应能力。,3.心理咨询的范围,是指由生活事件引发的,症状不明显的,短暂的,对社会功能尚未构成严重影响的情绪和行为问题，是一种心理不健康的状态，简称心理问题。如婚姻恋爱问题、人际交往问题、职场压力问题。,心理问题一般按症状和对社会功能的影响程度不同，可分为三种，即一般心理问题、严重心理问题和神经症性心理问题。精神疾病一般不在心理咨询的范围，需要到精神科诊治。,案例一,李某 ，男性，25岁，在读研究生。 求助者自述：大学时曾经结识一位女友，本来计划毕业后结婚，但是，对方父母反对，要求我必须考上研究生，因此才没有领结婚证。考上研究生一后，学习比较紧张，而且分居两地，结婚的事再次耽搁。导师有一位非常漂亮的女儿和我同一年级，虽然不同专业，彼此经常见面，而且她也表达出喜欢我。导师经常请我到他家吃饭，并多次暗示我将来可以留校工作。我也比较喜欢导师女儿，故意隐瞒了我有女友的事实，我们已经开,始悄悄约会，而且，多次以学习紧张为由拒绝女友来看望我但是，最近女友再次提出春节结婚，可是导师也婉言挽留我在寒假帮他整理资料。我想向女友坦白，可是又担心女友来学校闹事，想继续隐瞒，可是女友坚持要我回家结婚。想向导师坦白，又害怕失去他的照顾和他女儿的喜爱。最近一个多月，开始失眠，食欲下降，虽然能够坚持学习，但学习效率低，经常出现心慌，出汗，恶梦，心情烦躁不安，偶尔觉得活着没意思，有时还会出现离奇的想法，比如，想像自己,要是能分身就好了。还曾经错把别人看成未婚妻，以为她悄悄来学校了。有时很内疚，觉得对不住未婚妻，有时觉得自己道德败坏，欺骗了导师和导师的女儿。随着春节临近，越来越紧张不安，担心我会得精神病，因此来寻求帮助，希望心理咨询师能够告诉我该怎么办，到底选择哪个女孩比较好。 诊断：一般心理问题,案例二,某女，35岁，大专文化，汉族，某中学教师，已婚，经济状况良好。 求助者自述：近3个月来，我一直处于情绪低落状态，经常感到委屈，有时独自落泪，认为现实是冷酷无情的，觉得对许多事情都提不起精神来，生活没有意思，对未来的婚姻生活悲观失望，认为夫妻感情已经走到尽头了，终日生活在悔恨和痛苦之中。吃不下饭，睡眠也很差，入睡困难，经常做恶梦，白天注意力不集中，记忆力下降。容易急躁，遇到一点小事就爱对家人发脾气，虽然还能继续教学工作，在学生和同事面前还装作若无其事，但是，工作效率低，备课时经常出现小差错。不想与人交往，经常找理由不参加同学聚会。多次想来咨询但又担心解决不了问题，在朋友的再三鼓励下，前来就诊。,咨询师了解的情况：求助者自幼身体健康，未患过严重疾病。从小性格较内向，听话，在大人眼中是个乖孩子，没有什么过错让父母担心。但父母要求较严格，从小到大学习和生活一帆风顺。24岁时与现在的丈夫自由恋爱结婚，婚后夫妻感情一直很融洽，自己感觉很幸福，3个月前她突然发现丈夫与一年轻女子有不正当关系，就感觉天要塌下来，非常气愤，悔恨交加，与丈夫大吵一场，吵闹中把电视机都给砸了。虽然丈夫一直表示悔改，但自己就是不能原谅他。,曾想到离婚，但顾虑重重，离婚吧，自己今后的日子怎么过，别人会怎么看自己；不离吧，自己又不愿再这样生活下去，在这种矛盾冲突下，日渐憔悴，情绪低落，脾气变得暴躁。遇到别人谈论婚姻问题时，就特别敏感、脆弱，后来甚至看到年轻人谈恋爱都感到受不了。虽然还能坚持工作，但积极主动性较前降低，生活的兴趣也大不如前了。自己也想通过一些途径改变现状，如向朋友倾诉，寻求帮助，却难以解脱，故前来进行心理咨询。 诊断：严重心理问题,第二节 常见精神病、神经症与人格障碍及其鉴别,一、精神疾病的概念 精神疾病泛指所有的精神障碍。是指人由于受到生物、心理和社会等因素的影响，产生各种精神症状，社会功能降低或丧失，必须经过精神科诊治的疾病，亦可称为精神障碍。,精神疾病大体上可分为：,1.精神病（重性精神疾病）。如精神分裂症、偏执性精神病、急性短暂性精神障碍、躁狂症、抑郁症、躁郁症等；2.神经症（过去称神经官能症）。主要包括神经衰弱、焦虑症、恐怖症、强迫症、疑病症等；,3.人格障碍。如偏执型人格障碍、分裂型人格障碍、反社会型人格障碍、攻击性人格障碍、表演型人格障碍、依赖型人格障碍、焦虑性人格障碍等；4.应激障碍。如急性应激障碍、创伤后应激障碍和适应障碍；,5.心理生理障碍。主要包括睡眠障碍、进食障碍和性功能障碍；6.癔症（歇斯底里，癔病）,二、精神病、神经症及其鉴别诊断,1.精神病的概念及主要症状 是指患有精神病性症状的精神障碍，如精神分裂症、偏执性精神病、急性短暂性精神障碍、躁狂症、抑郁症、躁郁症等。精神病性症状一般涵盖以下各种症状。,幻觉；妄想；显著地兴奋和活动过多；并非由于抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会性退缩；,显著的精神运动性迟滞；紧张症性行为；自知力缺乏或丧失；没有主动求治的要求；社会功能损害严重或丧失。,案例一,某男,22岁,言行怪异，出现幻觉妄想1年。 患者自小少语寡言,交往少,脾气暴躁,1年前因父亲病故和失恋,开始失眠呆滞郁郁不乐。经常对人说:我活不了几天了,我有罪;听到火车鸣响就害怕,见到鸡鸣狗叫也恐慌,见到公安人员就称我有罪。回家后就问家人:公安局的人和你们谈过话吗?为什么我想的事情别人都知道? 不时侧耳倾听地球的隆隆响声,看见小汽车就恐惧地问他人:那是不是来逮捕我的?,患者记忆智能无障碍,只是孤独离群,生活懒散,时而恐惧激越,时而自语自笑，时而凝神倾听。一次,突然对电风扇下跪,说听到电风扇里有一男声责骂他是叛徒、内奸。认为自己脑子想的事别人都知道。监视器就是邻居家的录音机和自己的手表。问患者为什么时哭时笑?患者回答:我脑子被一个死人控制,我哭笑是不受自己支配的。 诊断：精神分裂症（偏执型）,案例二,某男,27岁,孤独懒散,与人长期格格不入,流浪街头数年。患者母亲因精神病自杀死亡。患者开始工作时好计较,易与人争吵。曾搬迁数次,到处找领导要房子和工资,不上班。将自己的东西拍卖,逐渐发展到流浪街头,睡门洞,到餐馆讨饭吃,时常叫喊母亲的名字。自小学习成绩好,因家庭经济困难而失学。性格喜静,独居,不愿结识他人。母亲去世后，其性情更加孤僻,不顺心时就大发怒气,浑身发抖。曾参军,但不久就因精神不正常住院8个月。,检查时患者否认自己有病,写感想时内容重复,繁简失当,不时引证哲学词汇,离题发挥。患者平时对人冷淡,不谈笑,独来独往。经10余年随访,患者仍衣饰不整,在街头闲逛,吃别人的剩饭菜。 该病例有多年病程,完全丧失劳动能力,以乞讨流浪为生,情感淡漠,思维贫乏,联想松弛,生活不能自理。 诊断：精神分裂症（单纯性）,2.神经症的概念及主要症状,神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦，且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。,神经症的发生有一定的人格基础，起病常受心理、社会因素影响。症状与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整，病程多迁延不愈。,主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状。神经症的类型主要有神经衰弱、焦虑症、恐怖症、强迫症、疑病症。,案例一,洪某，男，19岁，大一新生。自述对学习感到吃力，容易疲劳，学习时间稍长就哈欠连天，头昏脑胀，分心，眼花，嗜睡。注意力很难集中，学习兴趣明显下降，记忆力也大不如前。经常觉得乏累，无精打采，做什么都感到有心无力。平时经常失眠，入睡困难，每晚要2-3小时方能入睡，睡后极易惊醒，轻微响声都不能忍受，梦多。易被激怒，好急躁、冲动 ，情绪不稳。 诊断：神经衰弱,案例二,张某某，女性，28岁，大专毕业，未婚，工人。 主诉：心情不好，暴饮暴食5年。 自我陈述：父亲有神经官能症史。我的皮肤比较黑。自从我记事始，父母就看不起我，经常说我没出息，我的自尊心受到很大伤害。我从小就暗下决心一定要出人头地，一定要比别人优秀，要用我的成功来改变父母对我的看法和偏见。我是在痛苦中度过我的童年的。5年前的夏天，我独自一人去北京某大学租房复习考研究生。但当年没考上；第二年我又考过一次，又没考上。这两,考上研究生后，让父母看到我是一个有出息的人，可是我没能做到。这让我感到前途很悲观。从那以后，我开始晚上睡不着，有时很早就醒了。白天又头昏头痛。心情越来越不好了，很自卑，觉得自己样样不如别人，又不会与人交际，没有男孩子喜欢我。我的好多同学都有了他们的家庭和事业，而我却一无所有。,这么多年来，我没有过过正常的状态，一直独自地承受着痛苦。我觉得做人没有多大意思，但真是去死又很矛盾，还不甘心就这样死掉。我心情不好的时候就吃东西，控制不住，有时一顿要吃三天的食物量。其实我很怕胖，这样吃东西让我感到十分苦恼，我也不知道该怎么办。我以前很瘦，现在有130多斤了。,看到别人都很开心，可是我就是一点也高兴不起来，样样不如别人，能力没有了，我一无所有，全世界每个人都比我好。我觉得自己对现在的工作一点也提不起兴趣，想换个工作又一时找不到称心的。父母现在还不知道我早就生病了。这几天我实在受不了，控制不住地吃东西，不想与人交往，梳妆打扮也无所谓，白天多躺在床上。我是瞒着单位里的人和父母来看病的。 诊断：抑郁性神经症,案例三,张某，男，37岁，已婚，干部，大学文化。 主诉：发作性心慌，濒死感，极度恐惧8个月。 现病史：患者于1997年担任厂长职务，事务繁忙，经常工作到深夜。同年5月其妻子因车祸全身多处骨折。事后大约一个月，患者突然出现头晕，心慌，心脏剧烈跳动，呼吸困难，出汗，极度恐惧，濒死感，遂至医院急诊。心电图检查窦性心动过速，给予心得安，安定片治疗。以後多次出现上述症状发作，多则每周发生三到四次，少则一至两个月发作两到三次。,每次发作表现基本相同，均无明显诱因，持续30到60分钟不等。在最初发作间歇期无明显躯体不适感。患者只是担心再次发作，不敢单独外出，经常由人陪伴上下班。病情逐渐发展，不敢独处。当办公室剩他一人时，则十分紧张，担心发生意外无人救助。患者总担心自己心脏有问题，多次去医院就医，查无异常，仍然不放心。,患者虽然知道自己心脏没有什么问题，但是仍然不敢从事剧烈的活动，例如爬山、上楼等。患者不愿意去公共场合和人多的地方，其活动严重受限，并于当年底病退。在家里仍然精神紧张，总是提心吊胆，怕出事，如孩子没按时回家，就坐立不安，给老师同学打电话，担心孩子发生意外。终日心神不宁，无法集,中注意力做事。经常感到头晕，心慌胸闷乏力。入睡困难，容易醒来，感到无法正常生活和工作，十分痛苦，有时想以死解脱，但是很矛盾，舍不得孩子，患者无意中知道自己的病可能是精神上的问题，主动到精神病院就医。 诊断：急性焦虑症（惊恐障碍）,三、人格障碍的概念、类型及 其与精神病、神经症的鉴别,1.人格障碍的概念 是指人格特征显著偏离正常，使个体形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式这种模式显著偏离特定文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会和职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义。,病人虽无智能障碍但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数病人在成年后程度上可有所改善。 通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。如果人格偏离正常系由躯体疾病（如脑病、脑外伤、慢性酒中毒等）所致，或继发于各种精神障碍应称为人格改变。,2. 人格障碍的三个要素,早年开始，于童年或少年期起病；人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良； 对病人带来痛苦或贻害周围。,3.人格障碍的诊断标准,（1）症状标准： 个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项：,认知（感知，及解释人和事物，由此形 成对自我及他人的态度和形象的方式） 的异常偏离； 情感（范围、强度，及适切的情感唤起 和反应）的异常偏离；控制冲动及对满 足个人需要的异常偏离； 人际关系的异常偏离。,（2）严重标准： 特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人（如家 属）感到痛苦或社会适应不良。（3）病程标准： 开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持 续2年。（4）排除标准： 人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表 现或后果。,4.人格障碍的类型,偏执性人格障碍反社会性人格障碍分裂样人格障碍攻击性人格障碍,强迫性人格障碍表演性人格障碍依赖性人格障碍焦虑性人格障碍,案例一,郑某，男，33岁，工人，已婚。父亲曾因包庇罪从内地逃往边疆，性格急躁；母亲于“文革”中受刺激患过精神失常，不关心患者。7岁上小学，成绩一般，自幼失去双亲之爱，其由外祖母抚养。20岁起当裁缝至今，从小性格倔强，急躁、易发火、嗜烟酒。妻子是个护士，性情温和，关心病人。患者于30岁结婚，婚后妻子人工流产一次，妇产科医生讲妻子宫颈口松弛，不象第一胎，便生怀疑。认,为妻子作风不好，与姑父有不正常关系，争吵时常冲动毁物，妻子怀孕后进行打骂。婚后次年生一女孩，称不是自己的。如有男同志来家，便认为妻子和他们眉来眼去，并将妻子衣物烧掉，恨娘家所有人，时有争吵，但怕妻子家人说他有精神病。自己也知道对妻子的怀疑毫无根据，但脾气一上来即不能控制，很懊悔，有时独自流泪。病案讨论时向医生表示：我妻子本质是好的，现在孩子也大了，一切向前看。 诊断：偏执型人格障碍,案例二,患者唐某，男，20岁，未婚，无业。自幼受家人宠爱，言听计从。入小学后欺负小同学，不遵守纪律，曾因在教室抓摸男老师下身被斥责。长大后，在外肇事，在家横行霸道，如家中烧肉独自占有，不准他人吃。1988年发展到用菜刀砍父亲，以镰刀伤母，被捆送精神病院。出院后，记恨在心，动辄殴打父母和妹妹。后又曾住当地专科医院三次，虽经治疗，但未收到效果。父母在绝望之下，产生“杀死逆子”的,念头，1993年曾骗其至某城并雇杀手拟加以杀害，但未成功。对妹妹协助父母绑他耿耿于怀，94年8月21日趁家中父母不在，手持菜刀，将家中电视机音量开大，欲强奸其妹妹，妹企求无效，拒绝就范，便连砍数刀至其妹休克。脱其下身衣裤施暴，但因其生理不能未得逞，又砍数刀而逃跑，后被抓获。 诊断：反社会性人格障碍,5.人格障碍与精神病、神经症的鉴别,调查发现，40或70的神经症合并某种类型的人格障碍；神经症病人中只有5.8%或8.0%后来发展为精神病；典型的神经症后来不会发展为典型的精神病；神经症病人发展为精神病状态的，几乎都有人格障碍；,人格障碍从少年、青春期发病，具有持久性，神经症和精神病不具有这一特点；人格障碍和神经症没有精神病性症状，而精神病有精神病性症状；人格障碍是精神病、神经症发病的基础。,第三节 精神疾病案例解析,一、精神病不一定都有幻觉、妄想和破坏行为（1）我外甥是神经官能症。（2）我只给你们10分钟的谈话时间。（3）我脑子里有“小河流水声”,二、抑郁症、躁狂症、躁郁症 是精神病,有不同的分型,受到领导批评就会自杀吗？女博士“我患了精神上的癌症了”。我只能活到62岁。我儿子成了败家子。,三、应激障碍也是精神障碍,一对青年男女谈恋爱时遭遇抢劫。中越边界反击战英雄的人格改变。地震中失去儿子的汶川女教师。,急性应激反应,某女，26岁，大专文化，公司业务员。因急起失眠，言行紊乱一天入院。一天晚上，病人与男友在江边树下约会，突然出现两个持刀歹徒抢劫。病人当时吓得大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落荒而逃。当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷惘，行为冲动，踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。,病人只睡了约 2 小时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗后，病人情绪行为恢复正常，但诉再不敢晚间外出。,创伤后应激障碍,某男，44岁，机械厂工人。退伍军人，1979年参加中越自卫反击战，当时作为先遣部队深入敌区。途中有多位战友因踩地雷被炸死，其中有两位是他的好朋友。亲眼目睹战友被炸得血肉横飞，其中一战友的一条血淋淋的大腿就落在他的眼前，惨不忍睹，他自己也负轻伤。其后，敌军反击，经过浴血战，我方部队死亡过半。后退守到一掩蔽区，眼望四周，到处都是阵亡战友的尸体，十分惨烈。更令人害怕的是，我方战士已弹尽粮绝，饥饿和死亡随时威胁着他们。如此坚持近4天，后被我方大部队救回。,战争结束后，病人退役到长沙某厂当工人，同事发现这位英雄常常沉默少语，不喜欢与人交往。家人反映性格似乎有改变，对亲友冷淡，无故发脾气。自诉睡眠差，噩梦频频，有时常在噩梦中惊醒，脑里经常控制不住的浮现战友被炸死的惨景。不愿看有关战争的电影或电视，甚至听到放鞭炮声都紧张不安。多