结核药物的毒副反应及处理

结核药物的毒副反应及处理方法,感染科2014-09-14,抗结核药物治疗的目的： 1 杀灭病灶中的结核菌； 2 防止血行播撒。,抗结核药物治疗的原则是： 1 早期治疗； 2 适宜剂量； 3 联合用药； 4 规律用药； 5 坚持全程。,结核病化疗过程中，药物引起的不良反应比较常见，可累及各个器官系统，表现形式多样，可以是比较轻微的不需要处理但可导致化疗终止甚至危及生命,我们要高度重视。,1 用药前，要了解病人的疾病史、过敏史、要作肝肾功能、血常规等检查。 2 向病人说明用抗结核药物可能出现的副反应及其处理方法。,抗结核药物毒副反应的处理原则,3 毒副反应轻微的病人应在医生的观察指导下继续用药，同时给予对症处理。 4 口服抗结核药物应晨间空腹、顿服，如病人对药物耐受性较差，可由县（区）结防所（科）医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用或分次服用。,5 如毒服反应较重，应及时报告县（区）结防所（科）或嘱病人到结防机构就诊，经临床观察停用副反应的药物。但不得自行任意改变化疗方案。 6 如发生严重反应，应及时停药并报告上级部门，及时到县（区）结防所（科）门诊或转综合医疗机构诊治。,异烟肼,常见的不良反应：周围神经病变药、物性肝 损害、嗜睡/昏睡罕见不良反应：惊厥，糙皮病，关节痛，粒 细胞缺乏症，类狼疮反应、 皮疹，急性精神病,利福平,常见的不良反应： 胃肠道症状、厌食症、 恶心，呕吐、腹痛 药物性肝损害 口服避孕药药效降低罕见不良反应：急性肾功能衰竭，休克，血 小板/白细胞减少症，皮疹，“流感 综合征”（间断用药），伪膜性 结肠炎，伪肾上腺危象，骨 质软化症，溶血性贫血,吡嗪酰胺,常见的不良反应：关节痛，药物性肝损害罕见不良反应：胃肠道症状，皮疹，铁粒 幼红细胞贫血,乙胺丁醇,常见的不良反应：视神经炎，罕见不良反应：皮疹， 关节痛， 周围神经病变，,链霉素,常见的不良反应：听觉和前庭神经受损 （在胎儿也可以引起）、 肾脏损害 罕见不良反应：皮疹，休克，,抗结核药物毒副反应主要类型与表现,1 胃肠道反应：病人表现为食欲不振、恶心、呕吐、便秘、腹痛、腹脹 等，是抗结核药物最常见的毒副反应之 一。易出现胃肠道反应的药物有：-,2 皮肤过敏反应：不同的病人表现各异，有充血性斑丘疹、寻麻疹、麻疹样皮疹等。皮肤过敏也是抗结核药物最易出现的毒副反应之一。,3 过敏性休克：它是一种严重的毒副反应，出现的频率不多，但一旦出现，必须及时抢救与治疗。利福平、链霉素、卡那霉素、对氨基柳酸报道较多。,4 神经系统损害 1）第八对脑神经损害 ：耳蜗神经和/或前庭神经损害 以链霉素、卡那霉素、卷曲霉素和紫霉素为主。 2）中枢神经系统损害：以利福平、氟嗪酸、乙胺丁醇有报道 3）脑神经损害：表现为视神经损害 以乙胺丁醇多见， 4）末梢神经炎：异烟肼、异烟胺、乙胺丁醇有报道 5）植物神经功能紊乱：以异烟肼多见，利福平、链霉素、乙胺丁醇也有报道。,5 流感样综合症：以利福平多见，异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素、对氨基柳酸也有报道。 6 呼吸道反应：利福平、对氨基柳酸、乙胺丁醇有报道。 7 肝功能损害：可致肝功能损害的药有：利福平、异烟肼、对氨基柳酸、吡嗪酰胺、 异烟胺，链霉素也有致中毒性肝炎的报道。,各种抗结核药所致的肝损害,异烟肼 被吸收及分解成异烟酸和游离的乙酰肼 乙酰肼与肝细相结合 损害肝细胞。肝损害在1%,肝功能异常20%。,利福平,毒性反应,过敏反应,肝内胆管、毛细胆管的胆汁潴留,异烟肼+利福平肝功能异常可达35%,吡嗪酰胺 ：肝损害在0.7%左右，随用药剂量增加而加重，属本质性肝中毒，且主要为肝细胞毒型损伤。,对氨基水杨酸：肝损害在0.3-0.5%左右，肝损害多认为过敏反应所致。主要表现为胆汁淤积伴肝实质细胞损害，少数病人以肝实质细胞损害为主兼有肝内胆汁淤积。,8 肾功能损害：链霉素、卡那霉素、卷曲霉素和利福平、对氨基柳酸等可发生肾功能损害。 9 血液系统损害：异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、对氨基柳酸、氨硫脲均可有血液系统损害的报道。 10 关节障碍 ： 吡嗪酰胺多见，乙胺丁醇也有报道。,11 内分泌障碍： 少见，有异烟肼、乙胺丁醇、氨硫脲。 12 药物热 ： 利福平、乙胺丁醇、异烟肼、对氨基柳酸、卷曲霉素、链霉素均可出现，其它药物报道的较少。 13 唇、面或四肢麻木感 ：链霉素、卡那霉素、卷曲霉素可出现此反应。,其它 致畸胎-利福平可出现， 帕金氏综合症-异烟肼、乙胺丁醇， 低钾、低钙、低氯-卷曲霉素多见，异烟肼、乙胺丁醇也有报道,毒副反应的确定,一个正在抗结核治疗的病人，如果出现不良反应，必须弄清楚以下问题： 不良反应是否是药物所致？ 不良反应是否是结核药物所致？ 不良反应是哪一种抗结核药物所致？,毒副反应的预防及处理,预防措施,1医生必须熟悉各种抗结核药物的各自毒副反应及处理方法 2制定化疗方案前，必须询问病人用药史，精神病史，肝、肾疾病史、怀孕史、制定化疗方案尽量选用不能诱发或加重以上器官疾病的药物。,3 . 对以下病人抗结核药物应慎用： 1）如有肝脏疾病（包括乙肝表面抗原阳性者），长期酗酒者，对利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨柳酸、异烟胺都应慎用。 2）对有肾脏疾病者，链霉素、卡那霉素、卷曲霉素应慎用。吡嗪酰胺也应慎用。,3）对有精神史或癫痫病人，异烟肼最好不用。 4）对老人病人药物量取成人量的2/3较合适。 5）儿童最好不用乙胺丁醇。 6）孕妇不用利福平。 7）肥胖者不能完全按公斤体重用药。,4对毒副反应轻微的病人要在医生的观察指导下可继续服用抗痨药，并给予对症处理。 5对毒副反应严重的病人要及时停药并住院治疗。,过敏反应 （1）过敏性皮疹 轻度反应 中度反应 重度反应 （2）过敏性休克,轻度 ：可用抗过敏药，如扑尔敏、 息斯敏、葡萄糖酸钙等，外用止痒药。一般无需停药。 中度 ：可有明显水肿、出血点、皮疹广泛密集、融合成片，伴发热、应立即停用所有可疑抗结核药物；除服用抗过敏药物外，可加用皮质激素，口服或静脉给药。,重度：出现剥脱性皮炎、出血性皮疹，应立即抢救处理，抗过敏同时应用大剂量维生素C、补液，静脉滴注足量皮质激素。激素应在症状完全控制、皮疹消退、体温正常后方可逐渐减量，剂量减至最小时再维持5-10天，切忌快速减量停用，以免症状反跳。,过敏性休克： 多为突发，常在用药后5-30min内发生，少数病人在继续用药过程中发生。表现如一般过敏性休克，胸闷、气紧、心悸、或不安、血压下降；也可有抽搐、昏迷、大小便失禁等。,过敏性休克处理： 立即以1：1000肾上腺素0.5-1mg皮下注射,静脉注射地塞米松5-10mg或氢化可的松200-400mg+5%GS 1000ml静滴；可缓慢推注10%葡萄糖酸钙10ml+5%GS 20ml；吸氧；静滴升压药如多巴胺、阿拉明等维持血压；有喉头阻塞征象者，立即以地塞米松10-20mg静脉注射，结合前述的肾上腺素给药未能缓解者，立即气管插管或切开。,神经系统损害及处理： (1)中枢神经系统的毒副作用主要是异烟肼、异烟胺所致。一旦发生给以抗组胺药、大量维生素B6对抗INH的毒性作用。 用法：维生素B6 500mg +10% GS 500ml/静滴，1次/d。同时对症治疗。,（2）第八对脑神经损害：耳蜗神经损害用泛酸钙盐、维生素A、B、D等可有一定的保护作用。三磷酸腺苷（ATP）均有一定的效果。高压氧也可试用。前庭神经损害可使用维生素B1、B6/泛酸钙、氯化钙、ATP等治疗。,（3）视神经损害：药物以大剂量维生素B1和血管舒张药对症治疗，也可用烟酰胺球后注射治疗。 （4）周围神经炎：用维生素B6及其他B族维生素易治愈。,肝功能损害,肝损害诊断标准： ALT2正常上限时（ULN），即可认为存在肝功能损害；如果患者出现黄疸、胆红素持续升高，每日上升17.1umol/L或总胆红素171umol/L，提示重症肝损害。,轻度肝损害： 即ALT2ULN，又无症状者，可在保肝治疗下，继续原治疗药，密切观察、及时复查肝功。如果症状明显，或复查后ALT持续升高，或出现黄疸，均应停药，予以保肝治疗。待肝功恢复正常后，可继续用药。,重症肝损害的处理,1.去除病因,立即停用一切可导致肝损害的药物。2.促进黄疸消退,早期应用糖皮质激素,可减轻过敏反应；可防止因胆汁淤积造成的肝细胞缺氧性坏死。用法：地塞米松10mg静注，1-2次/d，肝功能改善，病情好转，可于5-7日停用。如黄疸消退缓慢可改泼尼松30-60mg/d 口服,一般2-3周内停用，有并存病，如乙肝、糖尿病等，权衡利弊后使用，后者需要时，可加大胰岛素剂量。,3.加速肝细胞解毒,促进肝细胞恢复. 易善福(肝得健)：可提供高剂量容易吸收利用的高能“必需”磷脂。用法：易善福5ml+5% GS 5ml/静注 1-2次/d。 （2）甘利欣：为甘草有效成分的第三代提取物，具有很强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。用法：甘利欣150mg +10% GS 500ml/静滴 1次/d。,（3）谷光甘肽（阿拓莫兰） 可作为肝脏解毒药用于多种肝脏疾病的辅助治疗。用法：阿拓莫兰1.2 +5% GS 500ml/静滴 1次/d。 以上三种药物可酌情选用1-2种。,4 对症处理 （1）.卧床休息,每日补充足够的液体量和热量,每日补液3000ml左右及大量维生素C、B等。 （2）.积极处理腹胀 ： 口服乳果糖、丽珠肠乐、地衣芽胞杆菌制剂（整肠生）等改善肠道微生态药物，促进胃肠蠕动；减少粪便在肠道内的堆积，可口服吗丁啉10mg每日3次。 （3）.静脉补充支链氨基酸及白蛋白等。,5 中药治疗对肝脏的解毒及肝功能的恢复有较好的辅助作用。,经上述治疗，肝功能继续恶化、胆红素显著增高者，尽早行血液透析或血浆置换（人工肝）治疗。常可挽救病人生命。 重症肝损害患者肝功能恢复正常一定时间后，方可考虑给予抗结核治疗，且不能用原方案，宜选用较弱的方案，适当延长疗程来达到治愈的目标。,肾功能损害： 药物引起的肾损害的治疗原则基本相同，有肾损害表现者，均需停用可疑药物，轻度血尿、蛋白尿者，停药后，一般可自行恢复。有肾功能减退者，应予以支持对症治疗及糖皮质激素治疗，积极治疗肾衰并发症，