卫生部讲课讲义许卫

泌尿系统影像诊断和鉴别诊断,首都医科大学宣武医院影像科 许卫 20081213,KUB对泌尿系结石的诊断价值肾癌的诊断和鉴别诊断输尿管疾病的诊断和鉴别诊断,检 查 方 法,放 射 超 声 核医学,平片：KUB造影：IVP，逆行肾盂造影，尿道造影 血管造影 C T：平扫，平扫+强化，CTU M R：平扫，平扫+强化，MRU,特点：方便，快捷，安全，经济临床应用：急诊，治疗后复查，IVP检 查前对照缺点：需肠道准备，提供信息有限，筛 选检查,尿路X线平片是确诊肾结石的重要方法。尿路结石约90以上含钙，并在平片上 显示出来，称为阳性结石。纯尿酸结石或胱氨酸结石因不含钙，故 平片上不能显示，称为阴性结石，约占全部尿石的35。,排泄性或逆行性肾盂输尿管造影 ，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。,CT扫描不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。,KUB对泌尿系结石的诊断价值,全年KUB检查1477例KUB检查未见异常932例，63%KUB检查泌尿系结石545例，37%,KUB对泌尿系结石的诊断价值,KUB检查未见异常932例未做进一步检查714例，87%继续检查118例，13%,KUB对泌尿系结石的诊断价值,继续检查或碎石治疗118例（IVP,CT）正常44例异常74例，假阴性率6%（74/932）,KUB对泌尿系结石的诊断价值,1. KUB是一种筛选检查，特别用于急诊2. KUB未发现的阴性结石，仍是含钙结石3. KUB未发现结石原因：结石的大小和含 钙量，肠道准备情况，患者的胖瘦，医 师的诊断水平,.,KUB对泌尿系结石的诊断价值,KUB检查泌尿系结石545例肾结石248例输尿管结石272例膀胱结石25例,KUB对泌尿系结石的诊断价值,肾结石248例，随访103例，42%CT和/或IVP检查40例，符合39例（ KUB 未发现输尿管结石4例），假阳性率0.4%碎石治疗63例,KUB对泌尿系结石的诊断价值,输尿管结石272例，随访151例，55%CT和/或IVP检查57例，符合47例（ KUB 未发现肾结石4例），未见异常10例， 假阳性率3.6%碎石治疗94例,KUB对泌尿系结石的诊断价值,KUB对输尿管结石的诊断假阳性 略高于肾结石2. 分析其原因，误将血管壁钙化、 腹部钙化灶及静脉石诊为结石居 多,KUB对泌尿系结石的诊断价值,全年CT检查泌尿系结石157例肾结石129例输尿管结石21例膀胱结石7例,CT诊断肾结石共129例无泌尿系症状 在腹部CT检查中偶然发现肾结石76例87例（67%） 体检B超发现肾结石，直接行CT检查11例有临床症状 直接行CT检查5例42例（33%）先行KUB，再行CT检查37例，占29%， 其中KUB未见到阳性结石11例，占38%,KUB对泌尿系结石的诊断价值,CT诊断输尿管结石共21例 均有泌尿系症状，均做KUB检查，符合14例，占66% KUB未见到阳性结石7例，占34%,KUB对泌尿系结石的诊断价值,海绵肾又称髓质海绵肾（medullany spongekidney，MSK），发生率约15000。为先天性发育异常疾病。肾功能一般无影响。许多患者在4050岁时因出现肾结石、尿路感染等获诊断。男性多见，一般无家族史。,肾结石的鉴别诊断,病理改变大多为双侧肾病变。肾脏大小正常或略大。病变位于肾髓质及乳头部，常累及多个锥体。集合管扩张形成无数个大小不等，呈圆形、卵圆形或不规则形的囊肿，内覆上皮细胞，切面外观似海绵状，囊内含钙物质、小结石等，囊内液体清亮，有时呈胶冻状（jelly-like）。多数囊肿与肾单位相通。,肾结石的鉴别诊断,临床表现 反复发作的肾绞痛。海绵肾结石一般不影响肾功能，其主要危险是结石排出后在肾收集系统积聚，引起梗阻性肾病。,肾结石的鉴别诊断,影像学表现 X线平片上结石位于肾小盏的锥体部，粟粒样，呈特征性的簇状或放射状排列。,肾结石的鉴别诊断,影像学表现 静脉肾盂造影可见髓质明显增大，多数囊肿和扩张的小管与肾单位相通。造影剂充盈小囊肿呈花束样或葡萄串样。,肾结石的鉴别诊断,影像学表现 CT平扫肾皮质与髓质界限模糊不清，髓质锥体集合管扩张,呈低密度小囊状，其内见散在致密微结石影。,肾结石的鉴别诊断,海绵肾结石的治疗 ESWL治疗有一定效果，但很不理想。只能减少结石、缓解症状，在目前尚无更有效治疗方法的情况下，不失为一种较好的治疗手段，特别对那些有反复肾绞痛发作史的病人，可作为选择治疗方法。同时患者应大量饮水，保持尿量在2000ml/日以上。,肾结石的鉴别诊断,肾肿瘤种类很多，至今还没有一个统一的分类方法，根据肿瘤的来源，主要分为下列9类： 1、来自肾实质的肿瘤，有肾腺瘤和肾癌（又称肾细胞癌）； 2、来自肾盂上皮的肿瘤，有移行乳头状瘤、移行细胞癌、鳞形细胞癌和腺癌； 3、来自肾胚胎组织的肿瘤，有肾母细胞瘤（即Wilms肿瘤）、胚胎癌和肉瘤； 4、来自间叶组织的肿瘤，有纤维瘤、纤维肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤；,肾癌的诊断和鉴别诊断,肾肿瘤的分类,5、来自血管的肿瘤有血管瘤、淋巴瘤和错构瘤； 6、来自神经组织的肿瘤有神经母细胞瘤、交感神经母细胞瘤； 7、来自肾包膜的肿瘤，有纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、混合瘤； 8、囊肿，有孤立性囊肿、多发性囊肿、囊腺瘤、皮样囊肿、囊腺癌； 9、转移性肿瘤。 肾肿瘤大多为恶性，预后不良，病理复杂，临床表现不一，其中以肾细胞癌最为常见，其次为肾盂移行细胞癌和肾母细胞瘤。,肾癌的诊断和鉴别诊断,肾肿瘤的分类,肾癌的诊断和鉴别诊断,肾肿瘤的分类,肾良性肿瘤1.肾腺瘤2.肾血管平滑肌脂肪瘤3.肾平滑肌瘤4.肾纤维瘤5.肾素瘤6.肾脂肪瘤7.肾血管瘤,肾恶性肿瘤1.肾腺癌2.Wilms 瘤3.肾转移瘤4.肾淋巴瘤5.肾肉瘤6.肾白血病7.von Hipple-lindau 病8.肾胚胎性母细胞瘤9.肾母细胞瘤,以往根据肾癌细胞的形态特征主要分为透明细胞型或颗粒细胞型，少数为肉瘤样细胞癌。2004年，基于对家族性和散发性肾细胞癌的细胞遗传学和组织病病理的综合研究，世界卫生组织对肾癌的分类进行了修订，将肾癌分为10种亚型：,肾癌的诊断和鉴别诊断,肾癌的分类（原发性肾癌: carcinoma of kidney ）,1.透明细胞肾细胞癌(clear cell renal cell carcinoma)2.多房性囊性透明细胞肾细胞癌(multilocular clear cell renal cell carcinoma)3.乳头状肾细胞癌(papillary renal cell carcinoma)4.嫌色细胞肾细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma)5.Bellini集合管癌(carcinoma of the collecting ducts of Bellini),肾癌的诊断和鉴别诊断,肾癌的分类,6.肾髓质癌(renal medullary carcinoma)7.Xp11易位癌(Xp11 translocation carcinomas)8.肾癌合并神经母细胞瘤(carcinoma associated with neuroblastoma)9.黏蛋白管状和梭形细胞癌(mucinous tubular and spindle cell carcinoma)10.未归类肾癌(renal cell carcinoma , unclassified),肾癌的诊断和鉴别诊断,肾癌的分类,肾癌的诊断和鉴别诊断,肾癌的影像学检查方法 KUB IVP 血管造影 CT MR,原发性肾癌病理和临床：来源于肾小管上皮的透明细胞，大体病理表现为类球形占位，多血供丰富，可有坏死、囊变及出血，晚期有周围组织侵犯、淋巴结转移和静脉瘤栓。临床有无痛性肉眼血尿和腹部包块。,肾癌的诊断和鉴别诊断,KUB肿瘤大：肾影大，轮廓分叶，可有钙化肿瘤小：局部轮廓膨隆，亦可正常,肾癌的诊断和鉴别诊断,IVP占位表现：肾盂肾盏受压、变形、狭窄、拉长及分离侵犯表现：在占位表现的基础上有肾盂肾盏边缘模糊不规则、充盈缺损及破坏消失等,肾癌的诊断和鉴别诊断,平扫：肾实质内软组织团块个数：多为单个大小：不定密度：略低、等或略高；均匀或不均匀，可有钙化或低 密度坏死边界：清晰或不清晰强化：皮质期多数明显增强，呈等-高密度，少数不增强；实质期呈低密度其他：肾周侵犯；静脉瘤栓；淋巴结转移,肾癌的诊断和鉴别诊断,CT,平扫：不规则肿块，边界模糊。信号：与肾皮质信号相比，在T1WI呈低信号，在T2WI呈稍高信号，或为各种混杂信号。强化：可有不同程度的均匀或不均匀增强，增强方式同CT所见其他：肾周侵犯；静脉瘤栓；淋巴结转移；比CT敏感,肾癌的诊断和鉴别诊断,MRI,关于小肾癌 小肾癌是指肿瘤直径3.0cm的单发病灶,小肾癌约占肾癌发病率的8.7%25.4%。由于肿瘤较小,患者很少有泌尿系统症状，常由超声体检时发现。小肾癌多为早期肾癌,手术切除可临床治愈。,肾癌的诊断和鉴别诊断,肾血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma of kidney）,病理和临床： 又称错构瘤，主要由血管、平滑肌和脂肪三种组织组成，其中脂肪成分可多可少。双肾多发血管平滑肌脂肪瘤可伴发结节硬化病。临床可有血尿或无症状。,肾血管平滑肌脂肪瘤,影像表现：平片：阴性或肾轮廓变大IVP：肿瘤引起肾盂肾盏受压、变形但无破坏,肾血管平滑肌脂肪瘤,影像表现：CT和MR：肾实质内实性占位，密度或信号不均匀，含有不同数量的脂肪成分，CT值40100HU。薄层扫描有利于确定脂肪成分的存在。脂肪在T1加权像呈高信号，T2加权像为中等信号，抑脂后其高信号脂肪灶变为低信号。病灶内可有出血，有不规则强化，其中脂肪成分无强化。,肾癌的诊断和鉴别诊断,肾脏血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）不典型表现1. 乏脂肪肾错构瘤2. 血供丰富的肾错构瘤3. 乏脂肪血供丰富的肾错构瘤,血供丰富的肾错构瘤根据瘤内脂肪含量不同，CT上大致有两种表现：1. CT平扫表现为等低混杂密度，瘤内可见到小斑块状脂肪密度。,肾癌的诊断和鉴别诊断,2. CT平扫表现为等密度，瘤内看不到脂肪密度。 增强扫描肾皮质期多血供肾错构瘤表现为明显均匀或不均匀化，有些病例瘤内可见到数量不等的强化血管影；肾实质期肿瘤强化减退，密度低于正常肾实质；肾盂期肿瘤强化进一步减退，整个强化过程表现为一过性“快进快出” 改变。,肾癌的诊断和鉴别诊断,鉴别诊断要点是：肾癌可出现血尿（而肾错构瘤罕见血尿），约10的肾癌病例出现钙化，增强扫描肾癌瘤灶内或瘤周常可见粗大扭曲的强化血管或结节状强化血管团，瘤内常见大片或斑片状低密度液化坏死区，可出现肾静脉、下腔静脉癌栓及肾门、腹主动脉旁淋巴结肿大。可于病灶区做薄层扫描，仔细寻找有无脂肪密度。少数血供丰富的肾错构瘤单凭影像表现无法与多血供肾癌鉴别，需穿刺活检病理证实。,肾癌的诊断和鉴别诊断,血供丰富的肾错构瘤的治疗： 对于肾错构瘤来说，其外科基本处理原则是肿瘤3cm或不引起临床症状时可不考虑手术，而采取定期复查的方法。但笔者认为若发现肾错构瘤血供丰富，即使肿瘤3cm、无症状，亦应建议临床及早手术。,肾癌的诊断和鉴别诊断,及早手术的原因主要有以下两点：（1）这类肾错构瘤由于血供丰富，往往生长较快。趁肿瘤体积小时尽早手术，可保留患肾，只做肿瘤剔除或部分肾切除即可取得满意疗效。（2）由于肾错构瘤内的血管发育不正常，缺乏弹力膜，易破裂出血，而对于血供丰富的错构瘤来说，肿瘤破裂出血的几率比普通的肾错构瘤会高。,肾癌的诊断和鉴别诊断,肾脓肿 理想的影象学检查是CT，特征性表现是肾实质内形态不一、大小不等的低密度或等密度区，并显示不规则的厚壁或假性包膜。病灶的CT值下降至020Hu，经静脉注射造影剂后病灶中心无强化，周边有强化，可呈典型的壳状。,肾癌的诊断和鉴别诊断,肾脓肿 在诊断本病时除注意影像学检查外，还应注意以下几点:(1)有肾外感染病史或糖尿病病史。有文献报道，肾皮质脓肿的病人中，糖尿病患者占41%； (2)突发的寒战、高热及腰部疼痛、肾区叩击痛；(3)末梢血白细胞总数、中性粒细胞明显增高。,肾癌的诊断和鉴别诊断,影像表现平片；无异常造影：IVP和逆行可见输尿管癌小，表现为梗阻，梗阻端呈杯口状CT和MR：输尿管癌呈软组织密度或信号肿块影，可增强，其上段扩张、积水,输尿管癌,输尿管疾病的诊断和鉴别诊断,输尿管息肉伴套叠,男性，49岁，一周前出现排尿不畅，一日前突发肉眼血尿，伴右腰部轻度酸胀不适，无发热 。尿沉渣示：大量红细胞。肾功能正常。既往15年前和3年前均有类似发作。,手术所见：息肉长10.0cm，表面光滑，有蒂，引起输尿管套叠 长5.0cm，套叠的管壁见缺血改变。术后病理：息肉表面被覆移行上皮增生，粘膜下间质水肿，伴炎性细胞侵润，并可见扩张的血管和纤维组织。诊断：纤维上皮性息肉。,输尿管囊肿（ureterocele）是由于输尿管口先天性狭窄或功能性挛缩及输尿管壁发育不全，以致输尿管下端各层形成一囊肿突入膀胱之内。故囊肿的外层为膀胱粘膜，内层为输尿管粘膜，两者之间为很薄的输尿管肌层。 按输尿管口位置与囊肿的关系分为单纯型与异位型。,输尿管囊肿,临床表现 输尿管囊肿多以尿路梗阻并发感染为主要症状，表现为反复发热、脓尿及不同程度的排尿困难，甚至可致尿潴留。囊肿内可并发结石。一般多系单侧病变，双侧者占10。,输尿管囊肿,腹平片： 腹部泌尿系统平片无诊断价值，可作为常规检查项目，若囊内形成结石，可于平片上相当于输尿管末端部位发现结石，不随体位改变发生移动的征象，提示为囊肿内结石。,输尿管囊肿,IVP： 膀胱三角区呈圆形或椭圆形，边缘光滑的异常密度影，在膀胱内造影剂与囊内充盈造影剂的衬托下，囊肿的壁所形成的低密度环状透亮影即“光晕征” ； 输尿管下端囊状扩张，加之整条输尿管酷似头向下潜入膀胱内的“眼镜蛇头”，此为输尿管囊肿的典型X线征象。,输尿管囊肿,CT： 平扫表现为边缘光滑的类圆或椭圆形低密度影，如果囊肿内并发结石可一起显示。CT检查不做为常规检查项目，因其检查费用高，无法动态下进行观察，不能显示囊肿的舒缩变化。,输尿管囊肿,MRI及MRI水成像检查： 可清楚显示肾、输尿管、囊肿大小及囊壁厚度，可准确诊断囊肿开口及囊肿分型，当囊肿内液体与原液信号相同时，定性诊断较为困难，检查费较高，临床应用较少。,输尿管囊肿,治疗： 对于小的单纯性输尿管囊肿，无尿路梗阻，也无临床症状，就不需要治疗，但对于并发尿路梗阻的异位输尿管囊肿，除用抗生素控制泌尿系感染外，根据患侧肾及输尿管情况决定手术方法。,输尿管囊肿,巨输尿管症先天性巨输尿管症是少见的输尿管发育异常，以输尿管末段功能性狭窄，其上部显著扩张为特征，多无典型的临床症状及体征，临床上常以腰痛、血尿、腹部包块、尿路感染及继发结石为主要表现。,巨输尿管症,巨输尿管症的病理、病理生理、发病机制和病因仍未完全阐明。 巨输尿管根据引起的原因不同，分为三种类型:（1）梗阻型;（2）返流型;（3）非梗阻、非反流型。,巨输尿管症,先天性巨输尿管属于原发性非梗阻非返流型，由于其并无器质性狭窄，又称先天性输尿管末端功能性梗阻。 本病的诊断标准为:输尿管由下至上有不同程度的扩张;无器质性输尿管梗阻;无下尿路梗阻性病变;无膀胱输尿管反流;无神经源性膀胱;输尿管膀胱连接部解剖基本正常;功能性梗阻段输尿管腔正常。,巨输尿管症,IVP:（1）邻近膀胱0.53.5cm段输尿管保持正常管径，但无正常蠕动，扩张段到狭窄段输尿管呈漏斗状移行狭窄，充盈均匀，呈短尖鸟嘴状或鼠尾状。（2）狭窄段以上输尿管继发性扩张、迂曲，多数以盆腔段为显著。（3）患侧输尿管扩张段以上向中线偏移，且行径较直;（4）排空延缓 。,巨输尿管症,MRU： 是近年尿路检查的一个重要进展，具有无创伤、无X线辐射、无须碘造影剂等优点，可减少感染机会，尤其适用于IVP造影肾脏不显影者。,巨输尿管症,脐尿管癌非常罕见（约占膀胱癌的1%以下）。脐尿管癌是来源于脐尿管残存组织的少见的恶性上皮肿瘤,由于发生部位特殊,早期诊治比较困难。其90%发生在膀胱内或膀胱旁段，6%发生在中段，4%发生在脐端，脐尿管癌75%80%发生于4070岁;脐尿管癌有腺癌、移行癌、鳞癌及未分化癌。,脐-尿管癌,X线平片： 5%有肿瘤钙化。CT： 是脐尿管癌的最好检查方法，它不仅能确定肿瘤