保留肾单位的微创

肾脏肿瘤(肾癌)-保留肾单位的微创治疗,流行病学,我 国：膀胱癌 肾癌前列腺癌欧美国家：前列腺癌膀胱癌肾癌新加坡：前列腺癌膀胱癌肾癌台湾：膀胱癌前列腺癌肾癌原因：生活水平人口年龄诊断水平另外：阴茎癌在我国发病率已明显下降,肾 癌 的 发 病 状 况,肾肿瘤多为恶性，任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性 占成人全部恶性肿瘤的2 3 占肾脏原发性恶性肿瘤的85 90 20 %初诊时已有转移，30 %术后发生转移男:女为2:1城市地区高于农村地区，二者最高相差43倍发病年龄可见于各年龄段，高发年龄5070岁,中国肾癌发病率及死亡率流行趋势（1/10万）,美国肾癌发病率及死亡率流行趋势,肾癌发病率流行趋势图,肾癌死亡率流行趋势图,1973年发病人数=7.8583 2000 年发病人数=12.1294,1969 年死亡人数=3.58582000 年死亡人数=4.2339,发病率、死亡率均有上升趋势,病 因 学,肾癌的病因未明相关职业：石油、皮革、石棉等产业工人患病率高遗传因素：占肾癌总数的24%相关因素：吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物、某些病毒感染等有关,病 理,肾癌绝大多数发生于一侧肾脏常为单个肿瘤，1020%为多发直径平均7cm常有假包膜与周围肾组织相隔，双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的24%遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤,2004年WHO肾细胞癌病理分类,分 级,以往常用的是1982年Fuhrman四级分类 推荐采用高分化、中分化、低分化（未分化）的三级分类标准，（将Fuhrman分级中的I、II级合并为一级即高分化、级为中分化、级为低分化或未分化）,推荐采用2002年AJCC肾细胞癌TNM分期,TNM分期系统（Definition of TNM）,T原发肿瘤TX 无法评估原发肿瘤T0无原发肿瘤的证据T1肿瘤最大直径7cm，局限于肾内T3肿瘤侵犯大血管、肾上腺或肾周组织，但未超过Gerota筋膜T3a肿瘤直接侵犯肾上腺、肾周和/或肾窦脂肪，但未超过Gerota筋膜T3b肿瘤明显累及肾静脉、或其（含肌层的）节段分支、或膈肌以下的腔静脉内T3c肿瘤明显累及膈肌以上的腔静脉内、或侵犯腔静脉管壁T4肿瘤侵犯至Gerota筋膜以外N区域淋巴结*NX无法评估区域淋巴结N0无区域淋巴结转移N1单个区域淋巴结转移N2一个以上的区域淋巴结转移* 转移淋巴结位于哪一侧并不影响N分期。如果进行淋巴结清扫，一般至少需要8个以上的淋巴结以进行病理学评估。M远处转移MX无法评估远处转移M0无远处转移M1有远处转移,临床分期（Stage Grouping）,肾癌,病理： 肾癌从肾小管上皮细胞发生肉眼观：外有假包膜、圆形；切面黄色，有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。镜下观：透明细胞肿瘤细胞浆含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，因此细胞浆在镜下呈透明状。颗粒的细胞：细胞浆呈毛玻璃状梭形细胞：呈纺锤形大约半数肾癌同时有两种细胞。梭形细胞较多的肿瘤恶性度大。,图：肉眼观,临床表现,肾癌高发年龄5060岁。男：女为2：1。常见三大症状为：血尿、肿块、疼痛血尿：间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已穿入肾盏、肾盂。 肿块：肿瘤较大时可出现。疼痛：为腰部钝痛或隐痛，原因为包膜张力增加；当血块通过输尿管时也可发生肾绞痛。,其它症状,低热：可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起，现已分离出内生致热源。血沉快.高血压.红细胞增多症,高血钙.8精索静脉曲张.9. 恶病质：消瘦、贫血、虚弱等晚期病状。0转移出现相关的并发症：约10%患者因转移可发生如病理骨折、神经麻痹、咯血等肾癌患者就医时约1/4已有肿瘤扩散！,诊断,临床表现X线检查CT、MRI检查超声检查其它检查：肾动脉造影 、同位素扫描等,临床表现,肾癌病状多变，容易误诊。早期无任何症状，目前主要通过常规体检发现。典型三大症状：血尿、疼痛和肿块都出现时已是晚期。任何一个症状出现即应引起重视。间歇无痛肉眼血尿应想到肾癌的可能性。,X线检查,平片：可见肾外形增大、不规则，偶有 点状、絮状或不完整的壳状钙化。 分泌造影：可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。肿瘤大、破坏严重时病肾在排泄性尿路造影时不显影，可以行逆性肾盂造影。,图：X线检查,肾盏、肾盂因受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。,肾癌的 B 超诊断,常规彩超：对肿瘤内的低速血流或部位较深、较小肿瘤血流显示不充分超声血管造影：增强血流显示，使少血供或无血供的肿瘤明显强化，有助于小肾肿瘤的鉴别诊断,肾癌CT平扫,肾癌CT平扫+增强,MRI动态增强期,不推荐穿刺活检作为常规检查的依据,主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：1 假阴性率高达15%、假阳性率2.5% 2 针吸活检的并发症发生率5%，包括出血、感染、 动静脉漏、气胸 3 穿刺道种植率0.01% 4 针吸活检死亡率0.031%,肾肿物穿刺活检的适应症,1 伴有严重合并症、外科手术风险较大，需要决定是行手术还是随诊观察的患者。2 拟行物理消融（如冷冻或射频消融）的肾癌患者。3 不能手术的晚期肾肿瘤，且需化疗、靶向治疗或其他治疗的患者。4 怀疑淋巴瘤或白血病侵犯肾脏的患者。,肾肿物穿刺活检的禁忌症,1 孤立肾、肾功能不全或有解剖异常的肾肿瘤患者。2 影像学上肾肿瘤呈浸润性生长怀疑癌肉瘤或尿路上皮癌的患者。,不推荐肾血管造影作为常规检查的依据,Campbells Urology. 8th中指出20% 25% 的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中有一些病例在 CT增强扫描中有肿瘤强化现象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限，为有创检查，有一些并发症发生率,肾细胞肿瘤的治疗,肾细胞肿瘤的治疗方法多样，局限性肾癌多采用肾根治性切除术处理。影像技术的广泛应用，目前肾脏恶性肿瘤早期无意中发现高达82.8%，这些肿瘤具有体积较小（直径4.0cm）、增长速度慢和转移潜能低的特点。局限性肾癌性保留肾脏手术与根治性肾切除效果相当。保留肾脏手术在传统的肾肿瘤治疗中多用于良性肿瘤，对恶性肿瘤的应用往往限于孤立肾、双肾恶性肿瘤或有肾功能不全的患者。,保留肾单位手术（NSS）,1 保证患者良好的无瘤生存率的同时最大限度地保存残肾的肾单位及功能，其手术效果及患者的预后与根治性肾切除相当，且减少了根治性肾切除后慢性肾功能不全和蛋白尿的风险。2 除开放性NSS外，包括腹腔镜NSS和射频消融、冷冻治疗等微创手术的应用，极大地丰富了NSS治疗的内容。,保留肾单位手术适应证 (Nephron sparing surgery，NSS),肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者。如：先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌患者等,NSS相对适应证,肾癌对侧肾存在某些良性疾患，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化的疾患（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等）者,NSS可选择适应证,临床分期T1a期（肿瘤大小4cm）肿瘤位于肾脏周边单发的无症状肾癌对侧肾功能正常,1 保留肾单位的手术切除治疗,手术方式主要有：肿瘤切除术、肾部分切除术及体外的保留肾单位的肾癌手术后残余肾自体肾移植术。局部或远处转移、伴肾静脉血栓、多发肾肿瘤以及位置深并居于肾中央的肿瘤是NSS手术禁忌症。,2 标准腹腔镜肾部分切除术（LPN）,适应症同开放手术，但要综合考虑术者经验、肿瘤位置、大小及侵入肾实质的深度，一般位置表浅、外生为主、位于肾周和直径4cm的肾肿瘤。LPN有两种途径，经腹膜腔内入路（用于肾脏腹侧和前外侧缘肿瘤）和经腹膜后腔入路（多用于背侧和后外侧缘肿瘤）。但一般认为经腹腔途径操作空间大、操作器械角度灵活，会给肾脏重建带来很大方便。LPN比根治性肾切除更易出血，术中同时阻断肾蒂血流可减少术中出血，使术野清晰，从而减少手术时间，但也造成了热缺血，目前认为热缺血时间30min不会造成肾实质损害。,2.1 阻断肾蒂血管,对于位置表浅、外生为主的肿瘤，一般不需阻断肾蒂，使用一种或几种切割止血工具可有效控制肾实质创面的出血。甚至可联合使用生物止血胶。用无损伤血管钳夹闭肾蒂血管或分别夹闭肾动静脉。用止血带穿绕肾动脉，末端穿入橡胶管自10mm穿刺管引出体外，术中无须常规控制肾动脉，根据情况必要时可收紧止血带，暂时减少肾动脉血供。,阻 断 肾 动 脉,“Bulldog”血管夹阻断肾动静脉,Satinsky钳阻断肾蒂血管,止血带穿过肾动脉下方,橡胶管推入阻断血供,2.2 肾脏降温技术,热缺血时间控制在30分钟，超过60分钟，肾功能恢复要数周，超过120分钟，就会导致不可逆的肾功能损害，采用低温技术使肾实质温度降到20，肾脏能耐受长达3小时的缺血时间而不会出现永久性损害。估计术中热缺血时间30分钟，应当采用低温技术。,2.2 肾脏降温技术,使用冰屑对肾脏表面降温，600-750ml的冰屑可以在4-7分钟时肾实质降至5-19。该技术效仿开放手术的方法，低温效果确切，缺点是需要较大空间。肾动脉灌注：通过经股动脉插管至肾动脉持续灌注4林格氏乳酸盐液来实现肾脏的冷缺血。输尿管逆行灌注冷盐水：使肾实质温度降至21-24，组织学表明不会损伤输尿管和集合系统上皮细胞。,使 用 冰 屑 对 肾 脏 表 面 降 温,2.3 止血技术,目前使用使用腔内切割工具同时具有程度不等的止血功能，一般认为联合应用效果较佳。生物止血胶通常作为创面止血的补充手段，还能封闭较小的集尿系统破口，从而防止漏尿，减少腔内缝合。肾实质缺损处放置止血纱布块，然后用可吸收线8字缝合肾实质边缘数针，将纱布紧压创面，起到压迫止血和封闭创面的效果。,肾创面喷洒生物胶,肾实质创面填塞止血纱布,2.4留置输尿管导管,为消除漏尿及术中方便检查肿瘤有无侵入集尿系统（通过输尿管导管逆行注入稀释染料），早期提倡术前常规留置输尿管导管，目前用途扩大到逆行灌注冷盐水来实现肾脏降温。最近研究4.5cm的肾肿瘤行NSS，留置输尿管导管不能降低漏尿的发生率，还增加手术时间，不建议常规留置输尿管导管。,1.2.5 保持切缘阴性,保持切缘阴性是保留肾单位手术成功的关键，术中切割肿瘤如何准确判断肿瘤侵入肾实质的深度仍是一个难题。术前三维CT成像及术中腹腔镜软性超声探头的应用有一定帮助。避免切缘阳性关键是在无血管处切除肿瘤，术中冰冻活检阴性并不能排除阳性切缘。,保留肾单位手术组织切缘的判定,2005年Duvdevani 等报道301例NSS结果 术中常规行冰冻病理检查切缘 肾肿瘤大小112.5 cm，平均3.56 cm 切除肿瘤周围正常肾组织厚度mm 术中冰冻病理切缘阳性2例（0.7%），但根治性肾切除 术后的石蜡切片未见肿瘤残留 切缘阴性的299例术后石蜡切片切缘阳性例(1.3%)， 其中例术后个月复发，行根治性肾切除术，其他例 术后随访26、59、120个月未见复发。其它295例平均 随访个月，(1%)例死于转移，(0.7%)例于术后 、100个月复发结论：手术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查,保留肾单位手术肾实质切除范围,李泉林等间隔3mm分层切开病理检查肾癌标本102例 49例（ 48. 0 % ）缺乏完整假包膜，其中8例无假包膜 肿瘤直径4 cm组假包膜不完整率17. 1 %(7/ 41) 肿瘤直径 4 cm 组(68. 9 %)，P = 0. 007 假包膜外肾实质浸润17例(16. 7 %) 假包膜外癌灶的发生与原发灶分期、分级、直径及假 包膜完整性呈明显正相关，与患者年龄、性别、肿瘤 生长部位及细胞类型无相关性 建议NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘1.0cm 目前国外多数学者建议NSS肾实质切除范围应距肿瘤 边缘0.51.0cm，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发性肾癌,1.2.6 手术并发症及治疗效果,减少术后镇痛剂剂量，缩短住院时间和恢复时间，对于术后漏尿、出血、热缺血致肾功能损害、切缘阳性及肿瘤复发等与开放手术尚无统计数据对比。腹腔镜下保留肾单位的手术仍是一个不断发展的术式，它将开放手术中业已证明行之有效的技术和腹腔镜技术逐步融合，进一步提高手术效果和减少并发症，拓展手术应用范围。,注意事项,对非外生性生长的肿瘤，为明确切除范围，有条件者，最好用腔内超声探头帮助定位。切割肾实质时将超声刀的发生器调至23档，这样切割的同时止血效果更加稳妥，创面渗血少，术野清晰。一般无须完全阻断肾蒂，近肾门测切割肾实质时尽可能贴近瘤体，避开肾动脉段支，必要时控制肾蒂，热缺血时间不超过30分钟。尽量不要损伤集尿系统，尤其是良性肿瘤，若发生需用腔内缝合打结技术封闭残端，避免漏尿。若发现肿瘤切除后边界不清，甚至呈树根样浸润，可在肿瘤切除后对残留的肾床取组织活检作快速冰冻切片，以决定是否行根治性肾切除。,3 手助腹腔镜肾部分切除术（HALPN）,手助腹腔镜是在普通腹腔镜设备外增加一个保存气腹的袖套设备。操作时，需切一个小切口，凭借袖套设备可使一只手进入腹腔配合手术。手术安全性和术中暴露等方面具有优势，且手术时间段，学习曲线短，标本容易取出。,手助腹腔镜肾部分切除术（HALPN）,4机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（RALPN）,机器人辅助腹腔镜手术是外科医生通过计算机操纵机器人，计算机将医生的手在患者体外的活动转化成仪器在体内微小的精确运动，最终由机器人来完成手术。机器人手术系统主要有三种：伊索系统（Aesop system,Computer Motion）宙斯系统（Zeus system,Compuer Motion）、达芬奇系统（Da vinci,system,Intuitive Surgical）。平均住院时间、失血量、热缺血时间等与LPN无差异。,2 保留肾单位的消融手术,消融方法通过在原位直接作用于肿瘤细胞使其坏死，而具有减少死亡率、住院天数短、恢复快，复发率低等优点。目前国内对冷冻、射频等治疗肾肿瘤已开展了实验和临床研究。不推荐作为局限性肾癌治疗的首选治疗方案。,2.1 冷冻治疗,是目前应用经验最多的局部消融治疗方法，它将肿瘤组织快速制冷后快速解冻，通过制冷解冻循环来破坏细胞。机制：用液氮和液氩作为冷冻剂，是组织快速制冷，是细胞内外结冰，继而引起细胞内脱水，细胞膜功能紊乱，细胞碎裂。再利用氦气快速升温解冻，使微血管收缩，内皮受损，最终导致组织产生凝固性坏死。,2.2 冷冻治疗,适应症：手术风险较大且为高分化