MengQY急危重病监护新理念2011

危重症护理新理念,一.护理意识的转变:,二谛 : 即真谛和俗谛。中观派的基本思想是缘起性空论，认为世间出世间万事万物，都是由众多因素相依相持而形成的，是有，称假有，这就是世俗谛，没有独立不变的自性，是空，称性空，这就是真谛，所以真俗二谛，就是空、有二谛。这是就外在的物境而言。以主观认识而论，谓世俗谛是有，这是世间一般人的常识见解；言真谛为空是二乘圣者特有的超世见解。,1.病情预见意识,危重病特点之一: 病情变化急骤；预见性护理很重要；上帝总是青睐有准备的头脑；凡事预则立，不预则费；监护的意义：把握病情变化,意外猝死,心源性猝死绝大多数由冠心病所致。冠状动脉主干或主要分支的急性闭塞引起急性心肌缺血、心律失常以及梗死心肌或室壁瘤的破裂 肺栓塞占死亡原因的10%左右 。在老年人，卧床的病人和手术后的病人，要注意静脉血栓形成。 脑性猝死多为动脉瘤性蛛网膜下腔出血、小脑出血、脑干出血、基底动脉闭塞等,误吸、急性胰腺炎、心脏急症、双硫仑样反应、脑出血、低体温、横纹肌溶解、洗胃后低渗低血糖症甲醇中毒韦尼克脑病急性脱髓鞘病变,饮酒后猝死：,误吸,主要机制：各种原因导致的意识水平降低，伴有声门或咳嗽反射减退，以及上消化道的自然防御功能障碍（如食道括约肌关闭不全）时，可发生误吸。误吸危害：物理性,生物性预防：胃肠减压，使用镇吐剂或抗酸剂或加速胃肠蠕动的药物。体位及喂养。,简单二步吞咽激发试验,日本 Teramoto等报道了一种简单易行，只需1根细鼻导管的二步吞咽激发试验（STS-SPT），可在各种易发生吸入性肺炎的患者中，检测吞咽功能障碍。因此，STS-SPT对区分易发生误吸者和吞咽功能正常人的特别有用。方法:病人在仰卧位经鼻导管（内径0.5mm）向咽上部,第一步注入0.4ml水第二步注入2.0ml水.观察吞咽反应和吞咽潜伏期。导管开口在咽上部的合适位置可由目测确定。潜伏期指注水到吞咽开始之间的时间，根据观察喉部特征性运动确定，用跑表测定；注水后3秒内出吞咽反应者为正常。由于STS-SPT不需殊装置，只需一根细的鼻导管，所以适用于所有虚弱的老年病人，并可以在床边完成。,脑卒中后吞咽困难,调整进食体位进食时，患者取3045仰卧位，颈部前屈，头转向咽部麻痹一侧，使食物能顺利地通过咽部。颈部前屈体位能减少食物通过咽部的时间，是预防误吸的一种方法，颈部后伸则作用相反。研究证明，侧卧45进食比直立体位引起误吸的危险性小。疲劳会增加误吸的危险，进食前应注意休息，静卧12小时，进食后为避免食管反流，应保持坐立位0.5l小时。,改变食物性状的方法,一般采用半流质、软食、糊状或胶冻状的黏稠食物，食物要柔软，有适当的黏性，不易松散，这样在通过咽部时不易残留且容易变形。要注意每次摄入的量，即一口量，一口量过多会滞留于咽部而导致误吸，或从口中溢出，一口量过少又难于诱发吞咽反射，一般从5 ml开始酌情增加。食物的温度及患者的口腔卫生，也要引起重视。,2. 护理风险意识,危重病特点之二: 潜在生命危险大护理风险意识的评估与建立护理操作的风险；护患关系的风险；监护的意义：预防猝死等意外事件,搬运意外：,颈椎损伤；神经反射（体液移动，胸腹心包腔液体）；窒息（痰液移动）；颅内压力变化-脑疝；血管内物质的移动；心脏肿瘤，下肢栓子移动-肺栓塞；纵隔移动对肺功能的影响；心包移动对心脏的影响；,3.协助诊断意识,危重病特点之三:致病原因不清护理操作针对性的反思；无地放矢；护理相关信息资料的收集与观察；监护的意义：进一步明确诊断“病”与“症”的内涵,患者女性，48岁，已婚，汉族。因“突发意识障碍7小时”于2007年1月18日入急诊ICU。颅脑CT示基底节区脑出血，并破入侧脑室、三脑室、四脑室。急诊行微创右侧血肿穿刺置管引流术，侧脑室穿刺置管引流术。术中顺利，术后入急诊监护室。入急诊病房后予罗氏芬抗感染、泵入胰岛素控制血糖，支持、对症治疗。患者前额部有一穿伤口出现脑脊液漏，量多，缝合伤口后症状消失，但患者术后一直发热。,患者术后发热最可能的原因为：颅内感染！,急诊科区域布局与感染控制,中国人民解放军总医院急诊救治中心军医进修学院门诊教研室北京301医院急诊科 孟庆义,集中式的布局原则是国际标准的现代化医院的一个最基本的标志之一，能为病人提供最大程度的照顾，有利于提高医护人员的工作效率；有利于提高医技设备的使用效率。,一、静态管理与区域布局,在整体的区域内，一定要设置相对隔离的区域。细致的流程设计，空调设计、其它隔离和消毒措施这是保证医院安全的非常重要的基本措施。集中式布局有利于提高医院的整体洁净等级，仍然是现代化医院设计的理想模式，但它必须以合理的分区、分流设计和采取必要的技术措施为保证。,1、功能分区,区域布局：在于首先将医院的每一个功能作为一个“块”（block）, 而不是“房间的组合”而理解。医院的每一个功能将成为一个内部完整的区域，它们通过水平走道或垂直交通核与医院其它部分联系起来。功能区的出入口根据分区的不同性质，采取不同级别的隔离措施。对于分隔传染区与清洁区的出入口，必须设置双门前室、风淋和其它相关隔离设备。,2、医患分区,要把病人区和医生区分开。医生要有一个独立区，包括医生的工作入口、工作室和休息室等。这样的措施对保证医院安全，最大程度地避免交叉感染是非常重要的。按照传统的理解，医患分区主要是为了提高医护人员的舒适标准，在很多情况下仍然是一种奢侈的概念。严格的医患分区概念在于一方面更好地保护医院的救治力量，另一方面可以更好地控制交叉感染，应该成为贯穿医院每一个角落的一项必要原则。,3、区域分区,封闭的区域，对于医院内部的空气流动方向的组织与控制是至关重要的。只有在形成了完整封闭的区域和区域性质确定的情况下，设定相邻区域的相对正负压，从而对空气流动方向进行组织与控制才有意义。这绝不仅仅是针对明确的与传染性疾病有关的区域的要求，而应该是对医院所有区域的要求。作为向公众开放的医院，对病人的来源和病种进行绝对的控制是不现实的。如同建筑设计中的防火分区一样，医院建筑中的独立分区将使不可抗拒的意外的灾害性后果限制为最低。,二、动态管理与区域布局,医院的运行是一个动态的过程，仅仅靠良好的分区设计还不足以达到安全的现代化医院硬件设计要求。根据传染病的流行传播三角形关系。病原、宿主、环境这三个方面相互起作用。医院布局中：人流、物流、气流的组织是至关重要的。,1. 人流的组织,需要有明确的规划。医务工作人员工作区域，工作流程病患者住院治疗活动区域，诊治流程从总入口到具体房间，一般门诊病人、般急诊病人、重症急救病人、医护工作人员、探视或陪伴家属、形成独立而不交叉的流线。,2. 物流的组织,食物药品运送分发，清洁物流污染废弃物的收集焚烧、污染废水排放处理，都需要作详细分析，采取严密的措施。洁物、污物等,必须从总入口到具体房间，形成独立而不交叉的流线。,人流与物流的交叉区域现代化医院设计将迫切地要求实现对门诊和急诊病人的一站式服务。按照传统的模式，让病人来回奔波于诊断和治疗点与收费处之间，既谈不上对病人无微不至的关怀，对医院自身安全也构成巨大隐患。现代化医院应该尽快实现以信用卡或其它与医疗保险部门的合作服务方式取代现金结算，并通过智能化系统尽早实现对病人的一站式服务。在现代医院中，信息流如计算机综合布线、数字化图文传输等技术将发挥其巨大的潜力。不同性质人流和物流必须有效地分开。,3. 气流的组织,对于飞沫等有可能空气传播的呼吸道传染病，尤其要重视气流组织。专门的工程技术措施是保证高等级医院安全性的必要条件。通风系统、空气调节系统的选择与设计要特别慎重。控制呼吸系统传染性病的感染途径，一定要通过正负压来控制气流流动方向，对已污染空气一定要采取消毒和过滤措施，其排放方式和位置一定要经过周密考虑。通过技术手段所能达到的效果，是靠单纯地开窗换气所不能比拟的。这样的技术措施还包括在医院的全范围内实现空气处理系统，实现全面的安全材料使用等。,病房应有良好的通风设备注意气流的走向排风扇的应用；空调加风扇；空气消毒 强调病房的通风，特别强调自然风的通风对流，保持室内空气与室外空气的交换，自然通风不良则必须安装足够的通风设施（排气扇）。加热熏蒸消毒，每天上、下午各消毒1次。,二. 护理模式转变,由传统的功能制护理向以病人为中心( 缺乏反馈和效果评价）的整体护理进行转变。整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念，是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。整体护理的目标是根据人的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合个人的最佳护理。,历史回顾,1980年，美国波士顿大学护理专家李式鸾博士来华讲学，将“护理程序”引入我国，打开了中国护理与世界护理接轨的大门。李式鸾博士当时重点介绍了美国70年代兴起的“Primary Nursing”护理分工制度，受国内正在推行的农村联产承包责任制的影响，译为“责任制护理”。即由护士对病人从入院到出院全面负责的一种工作制度，护士对病人实行8小时在班，24小时负责制。,1994年后，美国乔治梅森大学护理与健康科学学院吴袁剑云博士来华讲学。她根据了解到的中国护理临床和教育实际，设计了既适合中国国情又与国际先进护理接轨的系统化整体护理（Systematic Approach to Holistic Nursing Care）的护理改革。并帮助国内多家医院建立了模式病房，随后整体护理在我国逐步普及，不断完善。,No Hidden Patient,I SEE YOU,Patient care center design model,The Washburn Clinical Nursing Worktable,病人的理解,情绪障碍,ICU转出的病人，对于住在ICU仅留有很少记忆或没有印象，或仅记住疼痛、抽吸、缺少睡眠。住在没有窗户的重症监护病房中要比住在有大窗户房间的病人会留有更多不愉快的记忆。一些病人唯一的印象是噩梦，他们常有遭受折磨和迫害的感觉，或有妄想、错觉。病患、使用麻醉剂和镇静剂、重症监护病房的非自然环境、没有正常的白天黑夜、持续的噪音均可引起噩梦和错觉。,感觉失调和定向力障碍心理失调,患者可有意识模糊、注意力分散、烦躁不安、语无伦次、焦虑不安或产生幻觉。可出现症状明显的谵妄、“重症监护病房精神病”或急性焦虑症。患者感到许多恐惧和不愉快的刺激，如疼痛、气管插管的存在、呼吸机脱开、呼吸机的声音、输液泵和监护仪的报警。患者会感到环境嘈杂、被仪器包围、缺乏隐私、受限制和被隔离。患者还会发现缺乏时间概念、做梦，经常产生人格解体和痛苦经历的幻觉。,预防措施,亮度：工作人员应改变灯光的亮度，以加强白天和夜晚的区别。窗户：重症监护治疗病房的重要设计特征是窗户的高低要与患者眼睛的水平相当。钟表：钟面要大且清晰易读。物品：患者应置身于熟悉的物品、家庭照片及音乐氛围的环境中。语言：能对一些简单问题进行回答，如今天的情况如何。,鼓励家庭成员参与护理和交谈：护理人员和家庭成员的触摸和接触也是一种安慰和安全感。当病情平稳时，应有较长时间的睡眠而不被打扰：应做到集中采集检测数据，保证舒适的体位，保暖，解除疼痛，减低环境噪音和灯光亮度。当病情改善时，应鼓励患者独立自理，并能适应周围环境。,换位思考,从病人角度去考虑问题；束缚带的问题急性心肌梗死吸氧与体位,三、护士新定位,护理人员的身份 ：医生合作者要求护理人员:不但要有高超的护理技术，还要建立广博的知识体系；不但要有丰富的临床经验，还要有扎实的理论基础；不但要有严谨的思维方法，还要有科学的思维方式。,士 字意五行：金 会意。从一,从十。善于做事情,从一开始,到十结束。本义:古代男子的美称【說文】士，事也。數始于一，終于十，从一从十。师 【師】字意五行：金会意。从币,从垖。垖(du)是小土山,帀(z)是包围。四下里都是小土山,表示众多。本义:古代军队编制的一级。二千五百人为一师【玉篇】範也。敎人以道者之稱也。【註】師，長也。又神名。,部分医疗权利的获得；紧急气管插管；急症的处置（CPR)；医疗方案制定的建议患者体位监护方案,四、思维方式转变,“于不疑处有疑，方为进矣”。作为一名优秀的护理人员，不但要知道“如何做”，还必须要知道“为什么这样做”。知其然，还应知其所以然。,“病理生理为导向”,注意思维的逻辑性1. 急性心肌梗死与恶心呕吐：（过去）为什么会出现这个问题？（现在）怎样监护与处理？（未来）有什么后果？纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。 -唐韩愈进学解,病理生理为导向：下壁MI，刺激迷走N;前壁MI，大面积；刺激迷走N;大面积MI,交感兴奋后迷走N;预后不良；药物作用；冠脉再通的标志；应激性溃疡；颅内并发症；针对性治疗胃复安，654-2，制酸剂，甘露醇，胃管，喂养；,可能后果分析：误吸；水电解质及酸碱平衡紊乱；消化液的丢失，消化功能受损；贲门撕裂；屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高；对声带及咽部的影响；逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息,标与本,古代治疗箭伤的笑话内科与外科抗心律失常药物：AF治疗；胸痛的处理AMI吗啡的止痛：,病理生理为导向:低血压的处理硝酸甘油输注后的低血压；心绞痛阈的概念AMI早期治疗与监护；体位早期危险性:溶栓后早期危险性;早发室早与晚发室早;诱发因素与时辰节律:,五、注意细节,1、细节决定成败有机磷农药中毒 商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。可造成肺损害，可导致造成迟发性肺水肿、呼吸衰竭及迟发性死亡。其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的原因之一。胃管置入：胃食道损伤昏睡患者的体位及横纹肌溶解天下之难事,必作于易;天下之大事,必作于细. ,2、木桶原理（急性中毒）伴发和诱发其他疾病过程可能是致命的；如AMI，脑血管意外。不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。部分与整体的关系；,低血糖与进食；腹泻与胃肠道休息；反复刺激性咳嗽：气管痉挛肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）；便秘：脾曲与肝曲；容量负荷与补液试验；细节决定成败,胃 管,损伤及穿孔:挣扎时插管插入困难：气管插管的球囊与食道痉挛；与误吸的关系：沿胃管反流；洗胃时体位，与洗胃量三腔两囊管：对心脏的影响；,体 位,心肺脑复苏：恢复自主循环前后的差别机械通气，抱球位昏迷：昏睡体位洗胃时体位防止胃食道反流与误吸时体位；自身输血时的体位，体位与老年患者的容量敏感状态。,急性肺水肿的体位；肺部感染的体位引流；俯卧位通气：改善通气-灌注比值。ICU内常规体位：倾斜位有助于早期进行活动。,体位变动的意义坐起后憋气减轻：HF;憋气与体位无关：肺部疾病，气胸，心包积液，双侧胸腔积液；喜侧位：患侧胸腔积液反射性心跳停搏：胸腔积液患者,激惹(agitation),定义：动作过多和出现有害动作。医疗护理工作中的刺激（插管、穿刺）；病情本身的变化（疼痛、恐惧等）；治疗：心理护理、音乐疗法、放松疗法等。镇痛剂、麻醉剂、镇静剂、肌肉松弛剂和神经安定剂等。,高钾血症的治疗,葡萄糖和胰岛素同时静脉内注射。可使细胞外钾向细胞内转移。30分钟后见效，持续约4-6小时，可使钾降低0.5-1.2mmol/L, 注意低血糖。注射钙剂10%CaCl或葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射，3-4分钟；抗钾对心肌的作用1-3分钟出现，维持30-60min。也可将10%CaCl或葡萄糖酸钙20-30ml加入5-10%GS中静脉滴入，但效果差。注射钠盐伴有低钠血症：3-5% NaCl 100-150ml无有低钠血症：应用5%碳酸氢钠100-150ml,（不能与钙剂一起注射）不仅能通过提高血浆pH，并且还能通过对K+的直接作用而促使K+进入细胞内。,血压的测量,假性高血压: Osler手法听诊间歇: 收缩压高而舒张压正常的机理.主动脉瓣狭窄，血压可极高主动脉瓣返流，舒张压听不情,橡皮囊鼓出包布：血压读数偏高肥胖手臂：袖带太小，血压读数偏高袖带太大，差别不明显袖带放于前臂上，在桡动脉处听诊,间接测压值有趋于“正常”的倾向，尽可能采用“直接测压”。,目前常用的袖带法不适宜休克病人，自动袖带与动脉直接测压，相差高时可达30-50mmHg。患者可能已处于危险状态，但自动袖带测量的读数往往会显示“正常” 危重病患者最好采取动脉直接测压。,预防性应用利多卡因的问题转运时机的选择问题转运途中的误吸问题转运途中的交感兴奋问题,急性心肌梗死转运,急救设备应用问题,北京解放军总医院急诊科 孟庆义,一. 概述,在医疗卫生领域, 越来越复杂的医疗设备和现代化的医疗手段给患者带来的风险和损伤已经达到了令人吃惊的程度。最近在世界最负盛誉的两所医院进行的一项研究发现，就诊患者中严重或潜在的严重医疗事故率为6.7%。哈佛的研究发现:4的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70的不良事件导致暂时性失能，14的异常事件导致死亡。,哈佛医疗实践研究(Harvard Medical Practice Study)审阅了纽约市3万名住院患者的医疗记录，发现:所有损伤中，导致了患者死亡的占13.6%。如果将该数字推广到整个美国的卫生保健系统，则在医院的医疗过程中，估计每年有超过12万的美国人死于可预防的医疗事故。医疗本身对住院患者造成的损伤(“负面作用”)占3.7%，其中半数以上是可以预防的。,医疗设备的质量问题,设计生产：结构和原理缺陷，操作界面、标识和说明书有问题，动物和临床验证不足使用中的问题:性能退化、参数不准欠维护和检测使用不当，记录不详设备数量和复杂性增加缺乏安全管理和质量记录使用、维护、检测、库存、设备故障等,二. 呼吸机,Case 1: 2000年1月，西安某法院开庭审理了一起医患纠纷;西安某大学第一医院使用呼吸机接二连三出现失误，最终导致3名病人死亡。针对西安医学会对患者死因作出的医疗事故鉴定。2001年3月21日，69岁的西安人因胃底贲门癌入住某大学普外科手术治疗。5月4日，用上了呼吸机。5月8日因呼吸机严重漏气(错误1)，抢救无效死亡。西安医学会认为，医方的过失构成一级甲等医疗事故。,Case 2: 2000年8月，某市民15岁的独生子因“特发性脊柱侧弯”入住某大学第一医院骨科治疗。同年8月23日，因值班护士给呼吸机更换氧气不熟练，造成供氧暂停(错误2) ，患者后来因呼吸循环功能衰竭死亡。鉴定认为“医务人员在某些专业性技术操作中尚有不足之处”。,Case 3: 2004年1月28日，17岁的商洛少年入住医院内分泌科;2月8日，医院决定对患者实行气管切开呼吸机辅助呼吸手术。患者的气管被切开后，主治医师发现气管套管和呼吸机连接口不能对接(错误3) ，抢救无效死亡。,Case 4:一位慢性支气管炎伴呼吸衰竭患者，正在用呼吸机进行辅助呼吸；突然空气压缩泵停止工作；医护人员只能用简易气囊呼吸器临时替代，并紧急借来一台新的空气压缩泵，重新起用呼吸机。由于一度通气不良，患者病情加重。原因：空气压缩泵存在过热保护(错误4) ；启示：建立医工人员深入临床的制度，协助解决医疗设备使用中的技术问题。,Case 5: 抢救中，连续3台呼吸机“抛锚” 患者于7月31日因哮喘病由观察室转入区中心医院十病区（神经科和血液病）。大约45分钟，医生和护士推着呼吸机进入病房，但呼吸机的电源插座却无法插入。“有人提议赶快找电源拖线板，有人提议赶快找皮球，场面很混乱。”其父有点激动，“电源接好后，呼吸机报警后自动关闭。医生第二次打开电源，但显示屏出现英文字母.LOWBATTERY（电压偏低）。”其父学过化工仪表专业，他能懂那几个英文字母的含义，直觉告诉其父呼吸机有问题。,后来另换了一台呼吸机才开始正常工作。但没想到的是，次日中午，其父的妹妹发现呼吸机电源出现故障。“护工打扫卫生时碰到了电源，吓死我们了，赶紧按铃呼救。”同一病房的家属郁小姐告诉记者，“当时我们觉得呼吸机声音不对，很小，老人的女儿问医生，但医生说就这声音。” 12时45分左右，其父说护士拔下呼吸管吸痰瞬间，呼吸机的仪表突然报警并熄灭，当呼吸管接入后，仪器才恢复“正常”，呼吸科的医生观察后，说好像泵压偏低。,“就在她检查呼吸管时，仪器的显示发生不正常的闪烁和报警，并关机。患者拼命地挣扎，脸色涨得通红。”“当时老人脸色发紫，原来一直闭着眼，后来突然瞪大眼睛，肯定很痛苦，只是说不出。” 护士找来第三台呼吸机后。“呼吸机开机两分钟左右，也出现了报警并关机。到14时38分，两个多小时，才换上正常的呼吸机。”8月7日，因抢救无效死亡。,Case 6,数年前，某边远省级医院的监护病房，反复发生严重的院内感染，原因不明。后请北京某医院的专家会诊，拆开呼吸机后，发现呼吸机内有一只早已死亡的老鼠。原因：该呼吸机从没有拆卸清洗过，所以用过呼吸机的患者常发生严重的院内感染，呼吸机成为“夺命机”。启示：建立医疗设备的日常维护制度，明确医护人员和医工人员的职责。,空气过滤网，包括空气压缩泵和有些呼吸机主机中可清洗的空气滤网。具体清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用清水洗净表面尘埃后，再用力甩干或烘干；或者用吸尘器吸尽灰尘，然后放回原位。一般每48-72小时清洁1次，无需常规消毒。,Case 7,某医院急诊室病人抢救时，使用呼吸机时发现故障，不能工作，而病人没有抢救成功。尽管医院认为病人病情十分严重，即使呼吸机正常，病人抢救成功的希望也很小，呼吸机的故障也属意外。但是，病人家属认为由于呼吸机的故障与病人抢救不成功有直接因果关系，引发的了医疗纠纷。在处理纠纷中，医院没有呼吸机的使用维护记录，没有能证明急诊室的呼吸机在使用前是正常的，是使用中突发的故障。没能证明是一次意外事件，只有作为医疗事故处理。原因：进气管与出气管反接,Case 8,家用和急救用的设计不同，连续应用时间短。,例9：某医院急诊室病人抢救时，使用呼吸机时发现故障，而病人没有抢救成功。 例10：ICU一例病人死亡，病人家属投诉：监护仪报警半小时，医生护士没有去处理，是医院管理失职。例11 呼吸机的氧浓度监测用氧电池失效，没有及时更换，导致呼吸机氧浓度监测报警的失效。,呼吸机检了191台，不合格64台，不合格率为34%。主要问题是参数失准、气道过压保护和报警功能失灵。对病人的潜在危害是容易造成气压伤、氧中毒或低氧血症、CO2储留、无法脱机，甚至死亡。,基于呼吸机建立的人工气道系统是一个多环节的复杂系统,存在高度不确定的应用风险性.使用呼吸机的医护人员不具备专业水平。呼吸机应该让专业人员管理，“这就像有的人连驾照都没有就敢开车一样”。建议将呼吸机应用中的质量控制纳入医院的医疗风险管理,实行呼吸机的专业化操作,培养业务精、懂管理、以医疗设备质量控制为重点的临床工程师参加呼吸机管理小组,制定规范的、结合医院实际情况,建立行之有效的呼吸机风险监测与预警机制,将是减少或避免呼吸机导致的医疗事故发生的关键.,二. 监护与除颤设备,Case1 :设备打印记录时间与实际时间不同，临床记录上时间的不一致，引起纠纷。由于监护仪的时钟没有定期校准，比实际时间晚了35分，造成病人死亡的实际时间比监护仪打印记录死亡时间晚35分的假象，病人家属认为医生在病人死亡后35分钟才发现，有不可推卸的责任。,Case 2,某急诊科的医护人员，准备给一位快速心房纤颤的患者进行紧急同步电复律，治疗过程中，发现除颤器同步功能不起作用；不得以使用非同步进行转复，电击后患者的心脏节律有原来的心房纤颤变为心室颤动，故又进行一次非同步电击，患者心律才恢复为窦性心律。原因：没有连接除颤器的心电监护导线启示：除颤器型号众多，医护人员规范化培训势在必行。,Case 3,某急诊科的医护人员，准备给一位室性心动过速患者进行紧急同步电复律，治疗过程中，几次操作均发现除颤器不放电？处理：使用非同步进行转复，电击后如变为心室颤动，可再进行一次非同步电击，以恢复为窦性心律。,除颤器检了117台，其中不合格25台，有14台输出能量偏低，1台充电时间大于1分钟，1台充放电次数少于3次/分钟，4台没有能量输出，1台同步延迟时间超过100ms。对临床的危害主要是延误抢救，降低病人抢救成功率。据美国心脏协会研究，除颤每延迟一分钟，病人生存的概率就减少10%。,美国医疗机构对公共场所的除颤器进行了检测，发现有20%的不合格率，和我们的21%的不合格率接近。哈佛医学院研究人员调查结果表明：在过去10年，美国约有 370名病人由于除颤器故障导致抢救失败而死亡。,心电图,躁动的影响,Case 8,18岁，膝盖外科术前ECG 1肢体导联颠倒（左右手反接）解释：1导联P,QRS,T波均倒置。右位心也可出现这种改变，但右位心还伴有左胸导联R波逐渐降低,左右手反接胸导联无变化,Case 9,输液泵和注射泵,硬性规定不能用输液泵输入含钾液体，因护士操作失误可能导致患者致死。某些输液泵对99.9以上的数字忽略小数点，如设定输液速度为130.1 ml/hr，护士按1 3 0 . 1，机器显示1301。原因：医疗设备的结构和原理缺陷启示：建立质量监测体系，保证医疗设备的可靠性。,输液泵和注射泵检了248台，不合格43台，不合格率为17%。存在的质量问题是流量不准、失控、气泡报警功能丧失，存在的使用问题是输液管很少用原装的，其替换品型号混乱、质量堪忧，注射器的规格和注射泵的控制参数设置不一致。,医疗设备相关的纠纷往往医院败诉，且赔偿数额巨大；医生失误：水平有限；用药问题：个体差异；一般认为，与医疗设备相关的纠纷不可饶恕。,不良事件还造成巨额的财政开支:英国仅由此而延长住院发生的费用一年达20亿英磅，国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英磅。美国每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约170亿290亿美元。An error resulting from the way a device is used, rather than a device malfunction.,在医疗过程中，由于患者的脆弱与诊断、治疗的许多不确定性，造成了相当比例的医疗不良事件或医疗错误发生，而这些错误中虽有一部分来自个人的疏忽或技术的不良，但是更大部分来自系统、程序、工作环境中的潜藏失误。安全医疗环境的建立应该摒弃苛责个人的文化而以系统改善为导向。,在复杂的体制中，能增加安全性的不是忠告本身，而是对设备、职位设置、辅助体系和组织机构的合理设计。1999年美国医学研究所发表了著名的报告“错误凡人皆有：构建一个更安全的保健系统”。,仔细的养成：,日常生活做起；时间管理艺术；失败的经验总结；观察力的培养；观察力的训练主要测重于目力和耳力的训练。看你是否能有效地使用自己的眼、耳、鼻、舌、身，获得准确的感性材料，同时，也看你是否对看到的、听到的事物进行了深入理解和准确把握。所以观察力的训练是伴随着理解思维而进行的，同时也检查你的记忆力，即你是否见多识广，你是否一看就清楚，或者一听就明白。,六.护理艺术：简单导向,反复长期的临床实践，能造就临床工作的最高境界：“大巧不工”。辩证唯物论的知行统一观认为，认识是在实践基础上不断发展的辩证过程。人们在认识和改造世界的过程中，通过实践而发现真理，又通过实践而证实真理和发展真理。急诊工作中一些简便有效的诊断方法，最能体现这种境界，如:闻呼出气味判断胃内出血，数心率诊断心房扑动等。,三大常规,重视便常规：潜血的重要性。尿常规：比重、糖、酮体、硝酸盐；血常规：淋巴细胞记数与白蛋白水平反映营养状况；RBC压积(HCT)反映血液稀释状况；MCV,MCH,MCHC,RDW-SD-CV, PDW, MPV;善学者尽其理，善行者究其难。 荀子 大略,生命体征,重血压，轻心率，呼吸和体温呼吸的意义:浅快呼吸ARDS和脓毒血症的早期征象;叹息性呼吸,温度,液体输入的温度问题；心律失常，高凝状态，高血糖；体温的问题:连续监测的意义;预防用退烧药问题;亚低温（33-34.5）可达到与中度低温相同的效果，且全身副作用更少，更易实施和控制。,向眼部吹气诊断癔病,癔病是急诊科医生常遇到的心理疾病，在怀疑患者为癔病时，医生可向患者的眼部吹气，如患者有眨眼动作，往往提示患者患癔病，这是患者躲避动作的一种表现。,问话诊断哮喘,哮喘患者由于支气管痉挛，最主要表现为呼气性呼吸困难，而人类发声是通过呼气的气流，冲击发声器官，振动发声；所以哮喘患者发生多出现困难，表现为音量和音调的改变。在急诊临床工作中，如患者回答困难，除喉部病变外，需注意哮喘。,手掌印迹诊断休克,毛细血管及微循环障碍是休克的重要表现，评价毛细血管微循环状态是急诊临床医生常需要解决的问题.此时可在患者的前胸用手掌压一下，观察手掌印迹消退的情况，这主要是反映毛细血管的再灌注过程。如手掌印记消退很慢，这往往提示患者存在毛细血管循环障碍，是休克微循环不良的表现之一。,闻血腥味诊断胃内出血,上消化道出血时，如胃内充满新鲜血液，可在呼吸时闻到血腥气。此时医生可贴近患者面部，如闻腥气，常提示有新鲜出血。,触摸胸廓诊断胸腔积液,当患者胸腔积液时，液体可向外推压胸廓，在相当于胸腔积液平面的外胸廓，可产生切迹。积液平面以下，胸廓向外，积液平面以上，胸廓向内；此时从上向下触摸胸廓时，在胸腔积液平面，可感觉到明显胸廓外型的变化。此法还可用于心界左侧心缘范围的判定。,看神态诊断急性心肌梗死,急性心肌梗死的胸痛和胸闷与典型心绞痛相似。但前者往往程度较重且不易缓解，休息和服用硝酸甘油一般无效，且常常持续30分钟以上。梗死性胸痛与心绞痛一样，也是位于胸骨后的压榨性疼痛，可放散至上肢或下颌。特征是压榨性的，而不是神经性的。此时，部分患者用，握紧拳头，放在胸前，来描述“胸痛”这种痛苦状态。这个现象也叫Levines征。,看姿势判断病变部位,腹部病变患者，为缓解疼痛，常合并代偿性脊柱侧弯，以缓解患侧腹部的张力。所以，右侧病变时，患者腰多弯向右侧。故根据弯腰的姿势，可初步判定病变部位。,看舌头区分紫绀,中央性紫绀静脉血混入动脉血的右向左分流或肺部疾患引起呼吸功能不全氧合功能低下，紫绀呈全身分布，如紫绀型先心病及肺部疾病。周围性紫绀周围循环血流瘀滞，造成局部组织耗氧过多或周围血管收缩，末梢组织缺氧，紫绀分布于末梢或下垂部位，如右心衰竭或休克。,看舌头判断病情,监护仪 看一眼：判断房颤转复,心房纤颤药物转复：一般药物：f波逐步变小，转为窦律;奎尼丁：f波逐步变大，Af边变为AF,转为窦律;,看一眼：诊断心房扑动,350 次/min:心房颤动,心室率在125 175次/min:心房扑动伴2：1传导,看一眼：诊断容量不足,脉搏血氧饱和度仪的指脉波（脉氧波）对于使用机械通气的病人来说，最简单实用的方法，就是观察脉搏血氧饱和度的指脉波波形是否有随呼吸周期变化而出现的波动。有波动即意味着有效循环血容量不足，应及时予以补充。,Respiratory changes in arterial pressure in a mechanically ventilated patient. The pulse pressure (PP; systolic minus diastolic pressure) is minimal(PPmin) three heart beats after its maximal value (PPmax). The respiratory changes in pulse pressure (PP) can be calculated as the differencebetween PPmax and PPmin, divided by the mean of the two values, and expressed as a percentage: PP (%) = 100 (PPmax PPmin)/(PPmax + PPmin/2). In this case, the high value of PP (30%) suggests that the patient would be potentially responsive to volume resuscitation.,看一眼：诊断颈髓损伤,外伤患者，持续低血压，且心率缓慢，要考虑颈椎损伤。阻断交感神经传出纤维后，副交感神经（心脏迷走神经）相对兴奋；产生负性肌力作用，使心率减慢、心肌收缩力和左室充盈压下降、部分外周血管阻力降低、血压下降。,看一眼：诊断窒息,心脏迷走神经兴奋，腺苷类物质大量释放；产生负性肌力作用，使心率减慢、心肌收缩力和左室充盈压下降、部分外周血管阻力降低、血压下降。,大巧不工,凌厉刚猛，无坚不摧，弱冠前以之与河朔群雄争锋。紫薇软剑，三十岁前所用，误伤义士不祥，乃弃之深谷。重剑无锋，大巧不工。 四十岁前恃之横行天下。 四十岁后，不滞于物，草木竹石均可为剑。自此精修，渐进于无剑胜有剑之境。 -独孤求败 ,七、相关知识 (博大精深),物理学原理主动脉壁间动脉瘤；人工呼吸与反流（Venturi效应 )；病人的搬运方法。主动脉瓣反流化学原理溺水问题；药物：控释、