护理病历讨论讨论

护理病例讨论,恶性胸腔积液、低血容量性休克、DIC,2014年6月 胸外科,主要内容：,相关知识点的回顾病历汇报讨论1、休克患者的观察和护理要点有哪些？2、DIC的观察及护理要点有哪些？3、患者使用机械通气后的护理要点有哪些？4、胸腔闭式引流该如何护理？5、静脉营养支持的护理要点有哪些？6、如何做好静脉炎的预防及处理?下一步护理要点总结,相关知识的回顾,秦凤鸣,相关知识点的回顾：,肺的解剖胸腔积液休克DIC,相关知识点的回顾,一、肺的解剖,相关知识点的回顾,二、胸腔积液胸膜腔是指在脏层胸膜和壁层胸膜之间的潜在腔隙，正常情况下处于负压状态，只含有少量浆液（约3-15ml）起到润滑作用，多种原因引起的胸膜腔内液体增多现象称胸腔积液,三、休克 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征,休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程,相关知识点的回顾,相关知识点的回顾分 类,低血容量性休克治疗,紧急救治心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗,相关知识点的回顾：,四、DIC弥散性血管内凝血(Disseminated IntravascularCoagulation，DIC)是一种在某些严重疾病基础上，致 病因素引起机体凝血系统激活，血小板活化，纤维蛋白沉积，导致微血管内弥散性微血栓形成，多种凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以继发性纤溶亢进的获得性全身性血栓一出血综合征。血栓形成或单纯性出血都不能被称为DICDIC的临床表现多样、诊断无“金标准”且治疗个体化差异较大，因此成为困扰临床医生的难题。,DIC的分期,高凝期血液处于高凝状态，各脏器微循环内有不同程度的微血栓形成.消耗性低凝血期有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的表现继发性纤维蛋白溶解期出血十分明显，重者有多器官功能衰竭和休克的临床症状.,DIC的基本特点,血液凝固性先升高微血栓形成高凝期再转变为血液凝固性降低表现为出血消耗性低凝纤溶亢进,病历汇报,刘淑云,病历汇报,34床，尹德录，男，61岁，住院号：5162621主诉：发热伴胸闷1.5月。现病史：患者缘于近1.5月来无明显诱因出现发热，伴胸闷，体温最高达39，就诊于莒南县人民医院，行胸部CT示：右侧胸腔积液。后再次就诊于临沂市肿瘤医院，效果差，现为求诊治，门诊以“右侧胸腔液”2014.6.1.7:08收入院。患者自本次发病以来，精神可，体力无明显下降，体重下降4Kg。,病历汇报,既往史：既往乙肝病史20余年（小三阳），腰椎外伤病史8年，股骨头坏死病史2年。个人使：出生于当地，生长于当地。有吸烟史20年，平均20支/日；否认饮酒史。查体：T：36.5，P：76次/分，R：17次/分，Bp140/80mmHg。气管居中，浅表淋巴结未扪及肿大，胸廓对称，右侧侧呼吸动度减弱，右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。,病历汇报,诊疗计划：1.胸外科护理常规、三级护理、普通饮食。2.完善相关检查（血常规、凝血常规、术前九项、肝肾功能、电解质等，明确疾病性质与发展程度）。3.化痰,止喘，加强呼吸道准备。4.术前明确心肺功能状态（心脏彩超、肺功能）。5.告知住院期间勿受凉、感冒。6.适当运动，锻炼肺功能，为手术做准备。,病历汇报,辅助检查：2014年5月24日 胸部CT（临沂市肿瘤医院）：右侧胸腔积液。 血生化示：谷草转氨酶78.8IU/L, 谷丙转氨酶63.1IU/L。,病历汇报手术记录,患者平车推入手术室，经手术医师、麻醉医师及手术室巡回护士三方核对各项信息无误后，行气管插管全麻。麻醉成功后，行左侧折刀体位，再次经手术医师、麻醉医师及手术室巡回护士三方核对各项信息无误后，拔除原胸腔引流管，常规右胸壁消毒，铺无菌巾单。于右胸腋中线第八肋间做一长约1.5cm切口为观察孔，置入一次性穿刺器，进境见右肺与胸壁大部粘连，右肺大部呈实性变，质硬，于右腋前线第四肋间做一长约3cm切口为操作孔，操作孔处肺与胸壁粘连，钝性分离粘连，见胸壁与肺组织质脆，触之易出血，且止血困难，决定中转开胸，将原操作孔向两侧延长至20cm，切开胸壁各层，撑开肋骨，见胸腔内广泛渗血，肺组织质脆，止血困难，即刻用纱布垫填塞胸腔出血处，请王国新主任上台协助手术，并同时输血，取部分胸壁及肺表面组织送术中快速病理，快速病理因组织水肿较重无法确诊，建议等石蜡。移除纱布垫后创面仍持续渗血，电刀止血困难，应用热纱布垫再次填塞压迫止血，约20分钟后逐个移除纱布垫，仔细止血，用大量明胶海绵及止血纱布覆盖创面，渗血减轻，但创面仍有少量渗血.,向患者家属交代病情，再次检查无活动性出血，清点纱布器械无误，放置胸腔闭式引流管，逐层缝合切口，无菌敷料包扎，术毕。 手术顺利，麻醉满意，术中失血约2500ml，术后患者再次经手术医师、麻醉医师及手术室巡回护士三方核对各项信息无误后，送至麻醉复苏室，术后患者心率101次/分，血压86/55mmHg,动脉血氧饱和度99%，术后患者更换单腔气管插管回胸外科监护室机械通气，密切观察病情变化。,病历汇报,术后护理记录单,用药：,静滴：西咪替丁、二羟丙茶碱、复发甘草酸酐苷、维生素K1，亚胺培南、静脉高营养。皮下：肝素钠12.5mg q8h血制品：术中：血浆：700ml，悬浮红细胞6U，冷沉淀8.78U。术后当晚：血浆：760ml，悬浮红细胞2U，白蛋白。泵入：去甲肾上腺素，芬太尼、丙泊酚。,病历汇报,病历汇报,血液科会诊记录：（2014.6.4.22:30）,血液实验室检查：,病历汇报,术后第一天护理记录,病历汇报,术后第二天护理记录,病历汇报,体温单,术后第五天,患者神志清，精神可。生命体征平稳。持续吸氧分，痰为黄色粘痰，能咳出特级护理，半卧位，流质饮食。测血糖雾化吸入。胸腔闭式引流通畅，引流液200ml，色暗红。持续导尿，尿色量正常。应用气垫床，翻身叩背，皮肤好。静滴抗炎营养药物，无不良反应。,病历汇报,讨论：,针对该患者，我们需要做好哪些方面的护理？,问题一：休克患者的观察和护理要点有哪些？,秦凤鸣,一、针对体液不足的护理,迅速建立静脉输液通路。监测CVP。合理补液。记录液体出入量。严密观察病情变化。,二、改善组织灌注的护理,休克体位血管活性药的应用 (应用血管药物辅助升高血压，应从低浓度慢速开始，但必须首先补充血容量,密切观察血压，在用药同时严格防止液体外溢，以免造成局部组织坏死。 ),休 克 卧 位,三、调节体温的护理,观察体温的变化注意观察微循环的改变，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖红润表示休克好转。保暖 休克病人应给予保暖，避免受寒，以免加重休克，当病人体温过低时，应增加室温，增加被服。室温保持在1820。,问题二： DIC的观察及护理要点有哪些？,魏萌,DIC的观察及护理要点有哪些？,1观察出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。2观察有无循环障碍症状 皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。3观察有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。4观察有无黄疽溶血症状。5观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。6观察原发性疾病的病情。,对症护理,1出血的护理（1）按本系统疾病护理的出血护理常规。（2）按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。2微循环衰竭的护理（1）意识障碍者要执行安全保护措施。（2）保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。（3）定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。（4）建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。（5）做好各项基础护理，预防并发症。（6）严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。,使用抗凝剂肝素钠需要注意哪些？,用药前要先测定凝血时间，用药后2小时再次测定凝血时间。如凝血时间短于12分钟，提示肝素剂量不足；若超过30分钟则示过量；凝血时间在20分钟左右表示肝素剂量合适。注意过敏反应的发生，轻者出现荨麻疹、鼻炎和流泪，重者可引起支气管痉挛、过敏性休克。肝素使用过量可引起消化道、泌尿系、胸腔或颅内出血，部分病人可发生严重出血。若大出血不止，则须用等量的鱼精蛋白拮抗。注射鱼精蛋白速度不宜太快，以免抑制心肌，引起血压下降、心动过缓和呼吸困难。一般在急性DIC的高凝血期用肝素；在低凝血期，肝素与补充凝血因子同时进行；对DIC病人的出血不可贸然使用一般止血剂，以免血小板及其他凝血因子被消耗，反而使 出血加重,问题三、患者使用机械通气后的护理要点有哪些？,刘淑云,该病人经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，机械通气的护理如下：,一、机械通气前的护理二、机械通气中的护理三、根据患者体重及病情设置呼吸机参数四、气管插管的护理五、气道湿化六、人工气道病人痰液的吸引七、呼吸机的撤离,一、机械通气前的护理,1）备好清洁功能完好的呼吸机、供氧设备。2）向意识清醒病人解释用呼吸机的意义，使其认识并接受治疗。3）指导病人配合机械通气及用非语言方式表达其需要等事项。,二、机械通气中的护理,严密观察病情：呼吸心率、血压意识状态皮肤、黏膜及周围循环情况腹部胀气及肠鸣音情况体温液体出入量痰液,三、根据患者体重及病情设置呼吸机参数,方式： SIMV， VT 500ml, f 15次/分， 吸呼比 1:20 PEEP 5cmH2O Ps 15cmH2O. FIO2 50%,四、气管插管的护理,导管的固定：导管固定不好，既会因导管的上、下移动而滑出，给病人带来生命危险；也会因导管的活动，与气管粘膜的摩擦增加，粘膜损伤加重。做好病人的心理护理，适当应用镇静药。牙垫的护理：防止病人的吞咽、咀嚼、躁动将牙垫吐出，致气管导管被压或牙垫滑入咽喉部等致上呼吸道阻塞。严密观察牙垫的位置及软硬程度。口腔护理：定时去除或更换胶布，一手固定导管和牙垫的前提下，另一手用血管钳夹住盐水棉球清洁口腔，每日2次。气囊的护理：气管套囊适当充气，气囊压力不宜超过25cmH2O。头部位置的固定和调换：减少气管压迫损伤和防止人工气道滑脱,五、气道湿化,温度3235，不可超过40。湿化罐只能装无菌蒸馏水，禁用生理盐水或药物。水量要适当，防止蒸干。,六、人工气道病人痰液的吸引,吸引频率应根据分泌物量决定，严重缺氧者吸引前增加氧浓度以防止吸痰造成的缺氧。保持无菌操作防止感染。,问题四、胸腔闭式引流该如何护理？,高瑜,胸腔闭式引流方法,插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线或者腋后线第68肋间。 在局麻下沿肋骨上缘平行作1.5-2cm皮肤切口，用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针蕊，通过套管将灭菌胶管插入胸腔。导管固定后，另端置于水封瓶的水面下34cm，使胸膜腔内压力保持在1-2CmH2O以下，若胸腔内积气超过此正压，气体便会通过导管从水面逸出。,管道的护理,1）保持引流装置的无菌与密闭 2） 采取适当体位 3）保持引流通畅 4） 预防感染 5）拔管指征,2） 采取适当体位,半卧位，利于呼吸和引流，术后指导病人行深呼吸、吹气球、轻咳运动。促使胸腔气体排出，促进肺复张。,3）保持引流通畅,A确保引流装置安全 ：引流瓶液平面应低于胸腔出口平面60cm。B观察引流通畅情况C防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管：捏挤时由胸腔端向引流端的方向挤压D防止意外：搬动病人或者更换引流时双重夹闭，防止在搬动过程中滑脱、漏气或反流等对有气体逸出的患者，需始 终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。,4).预防感染,a. 保持伤口敷料干燥，清洁，每12天更换伤口敷料1次 b. 每周2次更换一次性水封瓶,每天更换水封瓶内液体，更换时注意引流管用双血管钳夹紧，防止气体进入胸腔。 c.严格无菌操作，水封瓶液平面应低于引流管胸腔出口60-100cm，任何情况下液面不应超过胸腔出口平面，以防瓶内液体逆流入胸膜腔内。,5）拔管指征,置管4872小时后，引流量：明显减少且颜色变淡，24小时 引流液少于50mL，脓汁少于 10mL，X线胸片：示肺膨胀良好，病人： 无呼吸困难等症状可以拔管,问题五:静脉营养支持的护理要点有哪些？,范春丽,静脉营养支持护理,一、全静脉营养液的配方 1、临床上常用三升袋配置的“全合一”配方 2、由生产厂家提供的全静脉营养液隔膜袋（卡文袋）； 3、另一种是分别输注的，分别输注多见于部分静脉营养支持,二、配制“全合一”静脉营养液的顺序 营养液的配制需要在洁净台或药物配制中心完成1. 首先将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液内。2. 然后将磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。3. 再将配制好的氨基酸溶液及配制好的葡萄溶液同时混入 三升 袋内肉眼检查 三升 袋内有无沉淀生成。4. 再用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后再加入脂肪乳内。5. 最后将配制好的脂肪乳加入已装有混合好氨基酸和葡萄糖的三升袋中。,三、营养液的输入途径1、中心静脉2、周围静脉 该病人经外周静脉输入，周围静脉输注营养液的优点是：简便，容易操作；并发症少；很多病人都容易接受；费用较少。它的缺点是：因为输液速度的影响，而使输液容量受限，容易引起静脉炎。,四、输液的护理1.维持血糖稳定和电解质于正常范围内2.控制输液速度：按计划24小时恒速输营养液有利于营养成分的吸收和利用。3.加强导管护理：1）局部护理：静脉穿刺点每天要消毒、更换敷料一次，有污染及潮湿时应及时更换；2）注意局部的观察：观察并记录局部皮肤情况，是否有出血、失血以及红肿、热痛、脓性分泌物等炎症反应；,3、妥善固定导管，防止脱管；4、保持管道通畅：输液结束时应及时正压封管，每次输入静脉营养溶液后及时用生理盐水脉冲式冲管，不可由此途径给任何药物或者抽血；5、严格执行无菌操作：每天要按无菌操作技术要求更换输液管、溶液以及过滤器。,问题六:如何做好静脉炎的预防及处理?,夏洪英,静脉输液并发症:21%的外周静脉输液病人都会发生不同的并发症:,62% 皮下血肿27% 药物外渗6% 静脉破裂损伤2% 留置管道脱落2% 表浅静脉炎0.5% 静脉渗血0.5% 局部过敏反应,静脉炎的分级,根据美国输液护理学会（INS）所规定的指标，将静脉炎分为4度。0 无临床症状 度：局部疼痛、红肿或水肿，静脉无条索状改变，未触及硬结。度：局部疼痛、红肿或水肿，局部条索状改变，未触及硬结；度：局部疼痛、红肿或水肿，静脉条索状改变，可触及硬结。,静脉炎的分级,根据美国输液护理学会（INS）所规定的指标，将静脉炎分为4度。0 无临床症状 度：局部疼痛、红肿或水肿，静脉无条索状改变，未触及硬结。度：局部疼痛、红肿或水肿，局部条索状改变，未触及硬结；度：局部疼痛、红肿或水肿，静脉条索状改变，可触及硬结。,临床表现：,沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有事伴有畏寒、发热等全身症状。,预防：,1、加强无菌观念及技术能力 严格执行无菌技术, 苦练基本功, 提高穿刺成功率。2、静脉的选择 血管的好坏是发生不良反应的因素之一。因此, 选择血管时选择弹性好, 回流通畅, 外横径较粗,便于穿刺和观察的部位, 避免多次穿刺。血管管径越小, 不良反应的发生率越高。3、合理安排输液顺序和滴速 对刺激性强的药物应先输、慢输, 避免短时间内血管内药物浓度太高而刺激血管壁; 而刺激性小的药物, 平衡液应后输, 则可避免刺激性药物滞留在血管内而致静脉炎。,4、严格掌握配药时间 严格掌握药物配制后的有效时间,规定现用现配。禁止将多瓶待输入药物同时配制, 避免配好的药物长时间放置, 防止药物结晶、沉淀而致静脉炎5、控制微粒输入 治疗室应早晚各用紫外线空气消毒一次, 尽量减少人员的走动。加药时尽量减少针头的反复插入,吸药时将针头垂直插入安培底部可减少微粒对人体