肺炎病人的护理

第二章 呼吸系统疾病病人护理,学习目标,1、掌握肺炎的护理。2、熟悉各种肺炎的临床特点，诊断和治疗要点。3、了解各种因素与肺炎的关系,肺炎（pneumonia） 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等。,第一节 肺炎概述,发病情况： 尽管新的强效抗生素和有效的疫苗不断投入临床应用，但其发病率和病死率仍然很高.,一、按病因分类 1细菌性肺炎（最常见）： G+细菌(肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌)；需氧G-细菌(肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属、变形杆菌、绿脓杆菌等) 2非典型病原体性肺炎： 如支原体、军团菌和衣原体等。 3病毒性肺炎： 如冠状病毒、流感病毒等。 4. 真菌性肺炎： 如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。 5. 其他：如立克次体肺炎、肺包虫性肺炎等。 6. 理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎等。,肺 炎 分 类,二、患病环境分类 1社区获得性肺炎（CAP）：也称院外肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。传播途径为吸入飞沫、空气或血源传播。主要致病菌是肺炎链球菌；非典型病原体所占比例增加；耐药菌普遍。主要致病菌： 肺炎球菌最常见(40%) 革兰染色阴性杆菌(20%) 最常见： 肺炎克雷伯杆菌,2医院获得性肺炎（HAP）:简称医院内肺炎，是指病人入院时既不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎，也包括出院后48h内发生的肺炎。 期中以呼吸机相关肺炎（VAP）最为多见，治疗和预防较困难。误吸口咽部的定植菌是HAP最主要的发病机制。其中克雷白杆菌（肺炎杆菌）是最常见的致病菌。 主要致病菌：革兰阴性杆菌50%、肺炎链球菌30%、金黄色葡萄球菌10%,HAP：患者入院 48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。呼吸机相关肺炎（VAP）：患者在气管插管4872小时后发生的肺炎，包括在HAP中。,2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义,ATS/ IDSA ：美国胸科学会/美国感染病学会,三.解剖分类 1.大叶性肺炎：又称肺泡性肺炎。致病菌: 肺炎链球菌最为常见主要表现: 肺实质炎症，通常不累及支气管 炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔） 肺泡肺段肺叶X线显示: 节段性片状密度增高,肺炎分类,右上叶肺炎,水平裂,正常,2.小叶性肺炎：病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺泡，又称支气管性肺炎. 炎症经支气管细支气管 终末细支气管肺泡多继发于其他疾病支气管炎、支气管扩张等 X线示 沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,左上肺播散性斑点状阴影,正常,3.间质性肺炎：以肺间质为主的炎症 病变主要累及支气管壁和支气管周围， 有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示: 一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,间质性肺炎的条索状阴影,肺炎的诊断,诊断程序是否存在肺炎（临床诊断）病情严重程度的最初评估确凿的病原微生物学诊断,确定肺炎诊断,1. 症状突然畏寒、发热 咳嗽、咳痰可伴胸痛呼吸困难（病变范围大）,2. 体征 早期体征不明显典型体征：肺实变体征触诊语颤增强 叩诊浊音或实音听诊肺泡呼吸音减弱；可闻支气管呼吸音及湿性啰音,3. 实验室及其他检查血常规胸部X线检查,评估严重程度,目的：选择门诊/住院/ICU治疗 门诊：约80%CAP可门诊获得成功治疗 住院：年龄（65岁）合并基础疾病：慢阻肺、DM、AIDS、恶性肿瘤或血液病等存在异常体征：意识障碍、体温40或35实验室和影像学异常： WBC20109/L或106mol/L或BUN 7.1mmol/L 、 X线胸片等。 ICU：重症肺炎,成人重症肺炎诊断标准IDSA/ATS，2007,主要标准1.需要有创机械通气2.感染性休克需要血管收缩剂治疗,次要标准1.呼吸频率30次/分钟2.氧合指数2503.多肺叶浸润4.意识障碍/定向障碍5.氮质血症6.白细胞减少7.血小板减少8.低体温9.低血压 10.尿量减少,符合1项主要标准或3项次要标准以上者，可诊断为重症肺炎，收入ICU,ATS/ IDSA ：美国胸科学会/美国感染病学会,确定病原体,（1）痰涂片镜检及痰培养最简便、无创 ，须规范操作涂片油镜：典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值（2）经纤维支气管镜或人工气道吸引，也可通过防污染样本毛刷获取标本采集下呼吸道分泌物（3）血或胸腔积液培养到病原体（4）血清学检测，如抗原、抗体的检测,抗感染+对症+支持,治疗要点,肺炎治疗最主要环节,护 理,1. 常用护理诊断/问题体温过高 与致病菌引起的肺部感染有关清理呼吸道无效 与气道分泌物多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽无力等有关 潜在并发症：感染性休克,主要护理措施,（1 ）病情观察或监测咳嗽、咳痰、胸痛生命体征、意识、尿量血气分析等（2） 休息与活动 急性期卧床高热消退后尽早下地活动（3）饮食提供足够热量多饮水(12L/d),体温过高,（4）症状护理咳嗽、咳痰护理高热时，物理降温做好口腔、皮肤护理胸痛者患侧卧位（5）抗生素治疗的护理用药的浓度、间隔、配伍禁忌，观察疗效和副作用（6）协助完成有关检查指导标本的留取,指导标本的留取,痰标本: 留取下呼吸道标本，防污染1)晨起清水漱口3次2)用力咳出深部痰液3)无菌容器加盖4)2小时内送检 5)无痰患者，生理盐水雾化吸入导痰6) 尽可能在抗生素使用（或更换）前进行,健康指导,疾病预防指导 避免上呼吸道感染、淋雨受寒、过度疲劳、醉酒等诱因。加强体育锻炼，增加营养。长期卧床者应注意经常改变体位、翻身、拍背，随时咳出气道内痰液。易感人群如年老体弱者、慢性病人可接种流感疫苗、肺炎疫苗等，以预防发病。疾病知识指导 对病人及家属进行有关肺炎知识的教育，使其了解肺炎的病因和诱因。指导病人遵医嘱按疗程用药，出院后定期随访。出现高热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状及时就诊。,临床常见的几种类型的肺炎,肺炎链球菌性肺炎葡萄球菌肺炎革兰氏阴性杆菌性肺炎肺炎支原体性肺炎真菌性肺炎,肺炎球菌肺炎,病例导入,病人，男，22岁，淋雨后寒战，高热达40，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示：右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。初步诊断为：肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。,病例导入,结合上述病例请思考：1、为什么诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎？2、寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰是本病的主要临床表现吗？3、X线检查是诊断本病的重要依据吗？,定义： 是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，约占院外感染肺炎的半数以上。发病情况： 以冬季与初春为高发季节，常与呼吸道病毒感染并行，男性较多见。多为原先健康的青壮年、老年或婴幼儿，先有上呼吸道免疫功能受损，或吸烟、酗酒、痴呆、慢性支气管炎、支气管扩张、慢性病和免疫缺陷者，均易遭肺炎链球菌的侵袭。,概 述,一、病因与发病机制,（一）病因 肺炎球菌为革兰氏阳性球菌，常成对（肺炎双球菌）或呈链状排列（肺炎链球菌），菌体外荚膜中的多糖结构及含量直接影响其毒力的大小。,肺炎链球菌显微镜图片,肺炎球菌对紫外线及加热均敏感，阳光直射1h，或加热至5210分钟即可杀灭，对苯酚溶液等消毒剂也较敏感，但在干燥痰中可存活数月。,肺炎球菌吸至下呼吸道,诱因：淋雨、疲劳、酗酒、精神刺激等,细菌荚膜多糖体作用组织，引起肺泡壁充血水肿，迅速出现白细胞和红细胞渗出,含菌渗出液经Cohn孔蔓延至肺段或肺叶,肺炎球菌为上呼吸道正常菌群， 只有当机体免疫功能降低时发病。,（二）发病机制,二、临床表现,一、起病：急骤、可有上感、受凉、淋雨史二、症状： 1、寒战、高热：约有80%的病人有恶寒、寒战、高热，T3940，呈稽留热。 2、胸痛：原因 炎症波及壁层胸膜。常于深呼吸、咳嗽时加重。放射上腹部或肩部。 3、咳嗽、咳痰：粘液痰铁锈色痰。,三、体征：病人呈急性病容，呼吸困难、面色紫绀、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹。实变时视诊呼吸运动减弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管呼吸音。,三、检查及诊断,（一）检查,1血常规：白细胞增多数，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或中毒颗粒出现。2痰液检查：痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。3X线检查：是诊断肺炎的重要依据。实变期可见大片状均匀致密的阴影。,左肺肺炎球菌肺炎,典型症状和肺实变体征,胸部X线大片状均匀致密阴影,痰检测到肺炎球菌,（二）诊断,主要依据,四、治疗要点,1抗菌药物治疗：本病一经诊断,不必等待细菌培养结果立即行抗生素治疗,首选青霉素G。2对症治疗：胸痛时给予止痛剂；高热者尽量不用退热剂，避免影响临床判断；烦躁、失眠可用镇静、安眠药；发绀可予以吸氧。,五、预后,本病一般预后较好，但老年人，病变广泛、多叶受累，有并发症或原有心、肺、肾等基础病变，以及存在免疫缺陷者预后较差。,病例分析,1诊断分析 该病人青壮年，淋雨后突然寒战，高热达40，胸痛，咳铁锈色痰；有肺部实变体征；X线示：按肺段分布的大片状阴影，痰涂片可见肺炎球菌，既符合肺炎球菌性肺炎诊断，也符合大叶性肺炎的诊断。,2、护理分析 高热给予休息、饮食护理。寒战时保暖。高热时退热护理。保持口腔、皮肤清洁。气促、咳嗽、咳痰吸氧、化痰，保持气道通畅。胸痛患侧卧位。缺乏本病的知识健康指导。,病例分析,课堂小结,肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，常见于院外感染，常表现为大叶性肺炎。以突然起病，寒颤、高热（达3940），稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为典型特征。病程中期可有肺实变的体征。首选青霉素G治疗。护理主要是高热时护理。,葡萄球菌肺炎,定义： 葡萄球菌性肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症，病情较重，如果治疗不当，病死率较高。葡萄球菌为革兰阳性球菌，感染性疾病常见致病菌，几乎所有组织、器官都可受累。金黄色葡萄球菌（金葡菌）是最重要的致病菌，致病力极强，是化脓性感染的主要原因。,一、概 述,金葡菌主要定植于：鼻前庭黏膜，还有腋窝、阴道、皮肤破损处以及会阴等部位皮肤黏膜的定植是金葡菌感染的重要危险因素 致病物质：毒素与酶致病力可用血浆凝固酶来测定耐药株逐渐增多耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）,二、病因与发病机制,三、临床表现,1. 起病急骤2. 症状寒战、高热，体温达3940，呈稽留热伴咳嗽及咳痰 痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状全身中毒症状衰弱、乏力、大汗，全身关节肌肉酸痛 严重者可早期出现休克,3. 体征早期：呼吸道体征轻微，与中毒症状和呼吸道症状不平行。 典型大片的肺实变体征少见 病变较大或融合时可有肺实变体征。,四、实验室及其他检查,血常规： WBC，N ，有核左移血、痰培养：可培养出金黄色葡萄球菌胸部X线 肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，常有空洞和液平面，也常伴胸腔积液。 X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。,五、诊断要点,全身毒血症状，咳脓痰白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移胸部X线征象（随访追踪动态变化）细菌学检查是确诊依据,六、治疗要点,治疗关键：选择敏感的抗生素金葡菌对青霉素G的耐药率高达90%治疗应首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素联合氨基糖苷类如阿米卡星，可增强疗效 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染宜用万古霉素,七、预后,病情发展迅猛预后与治疗及时与否、有无并发症相关病死率10%30%，年龄大于70岁的病人病死率高达75%,革兰氏阴性杆菌性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,革兰阴性杆菌肺炎是医院内获得性肺炎的主要类型。常见于老年人、原有肺部疾病者，或正在接受抗生素、激素、细胞毒性药物等治疗的病人，或正在行呼吸道创伤性治疗的病人。本病病情危重， 易并发休克，治疗困难，死亡率高。,概 述,一、病因与发病机制,（一）病因 常见致病菌有肺炎杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、流感嗜血杆菌等。肺外感染灶。（二）发病机制,革兰阴性杆菌肺炎,革兰阴性杆菌血行传播到肺,肺吸入革兰阴性杆菌,机体抵抗力下降,二、临床表现,（一）临床特点： 常发生于原有支气管-肺疾患、糖尿病、血液病、肝病等免疫功能缺陷的老年人，多为原发性吸入感染（少数为血源性感染）。（二）症状和体征： 发热、痰，不同程度的气促；胸片有炎性浸润影或局部肺实变征，听诊有湿罗音。,三、检查及诊断,（一）检查,1血常规：白细胞升高或不升高， 中性粒细胞增多，有核左移。 2胸部X线检查：显示两肺下方散在片状 浸润阴影，可有小脓肿形成。 3痰培养：革兰阴性杆菌阳性。,（二）诊断 发热、咳嗽、精神萎靡； 痰培养2次以上革兰阴性杆菌阳性； X线有片状浸润阴影。,四、治疗要点,(一)药物选择1首选半合成广谱PG类(如羧苄、磺苄、替卡、呋卡、阿洛、哌拉西林、美洛西林)+氨基糖甙类(如阿米卡星、妥布霉素)或第二、三代头孢菌素(如头孢呋新、头孢噻肟)；2亦可选用新喹诺酮类。,3绿脓杆菌感染者选用第三代头孢菌素中抗绿脓杆菌强者如头孢他啶、头孢哌酮，或亚胺硫霉素（亚胺培南-西司他丁）或第四代头孢菌素(头孢吡肟、头孢匹罗)。（二）用药原则大剂量、长疗程、联合用药，加强营养支持及痰液充分引流。,课堂小结,革兰阴性杆菌肺炎主要是革兰阴性杆菌感染所致。常在医院内感染。与病人抵抗力低下有关。临床症状不典型。易并发休克、多发性肺脓肿。治疗困难，死亡率高。护理重点休克性肺炎护理和预防院内感染。,支原体肺炎,临床特点与诊断要点 好发于秋冬季，儿童及青状年多见，上呼吸道感染症状，刺激性干咳，全身症状轻，体征与胸片不平行（X线有明显炎性病灶而肺部无罗音），大环内酯类抗生素诊断性治疗有效。冷凝集试验、特异性血清抗原或抗体检测确诊。 治疗 首选大环内酯类(如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素)。,真菌性肺炎,真菌性肺炎由于真菌感染所引起的肺部炎症称为真菌性肺炎。是最常见的深部真菌病。近年来由于广谱抗生素、糖