压疮的预防及护理课件

,压疮的预防与护理,学习内容及要求,压疮的分期,压疮的预防与护理,压疮的定义,压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，导致皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,压疮发生的原因与诱因1.力学因素物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。（1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。（3）剪力：与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压,力相加而成的。2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。4.受限制的病人使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当,压疮发生的原因与诱因1.力学因素物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。（1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。（3）剪力：与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。4.受限制的病人使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当,压疮的预防,勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换,护士日常工作应做到：,压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，是临床常见的并发症，又称压力性溃疡。压疮本身不是原发病，大多数随着其他的原发病未经很好的护理而造成的损伤，一旦发生压疮不仅给患者带来痛苦，加重病情，严重时可因继发感染引起败血症而危及生命，因此必须加强预防和评估，有效的减少压疮的发生。1 压疮的评估1.1 对全身皮肤进行评估 护理人员对每一位住院患者进行全身皮肤的评估，对容易损伤的部位尤其是骨骼突起部位进行重点评估，对皮肤损伤危险的患者每天进行评估，评估的部位应该包括头颅的颞部和枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨结节、膝、踝、足跟以及其他受压部位的皮肤。压疮最初的临床表现通常为皮肤颜色和感觉的改变，因此评估过程不仅要观察皮肤的颜色如有无发红或红斑，也需要评估皮肤的触觉。对于皮肤较黑的患者，观察皮肤有无发红或红斑较为困难时以下征象有助于判断，局部皮肤充血水疱或变色。局部皮温升高，局限性水肿或硬结，应指导并鼓励患者观察自身皮肤的变化。1.2高危患者：神经系统疾病患者 老年患者 肥胖患者 身体衰弱 营养不良的患者 水肿患者 疼痛的患者 石膏固定的患者 大小便失禁的患者 发热患者,1压疮的评估,压疮的危险因素,压疮危险因素评估 护理人员可以通过评分的方式，对患者发生压疮的危险性进行评估（见表1），评分3分时，易发生压疮，分数越低发生压疮的危险性越高。表1 压疮危险因素评估表临床发现大多数压疮于患者入院后2周内发生，一项前瞻性研究观察了家庭病房3个月内压疮的发生情况，结果发现80%的压疮发生于入院前2周，96%发生于入院前3周。因此，目前公认在入院早期（最好在入院后24 h48 h）应对患者进行压疮危险因素评估,压疮的易患部位,仰卧位 好发于：枕骨出笼 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部侧卧位 好发于：耳廓 肩峰 肘部 髋部 膝关节内侧 内外踝处俯卧位 好发于：面颊部 耳廓 肩部 女性乳房 男性生殖器 髂棘 膝部 脚趾处,1.避免局部组织长期受压（1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。（2）病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。（3）对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮肤清洁干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床铺要经常整理，及时更换被服。避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上，严禁使用破损的便盆。3.增进局部血液循环经常查看受压部位，定期用50%乙醇或红花酒精按摩。（1）手法按摩1）全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。从病人骶尾部开始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形向下按摩，回到尾骨处。如此反复数次。2）局部按摩用50%乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次35min。（2）电动按摩器按摩：4.改善营养状况：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。,预防措施,压疮的分期,淤血红润期 炎性侵润期浅度溃疡期坏死溃疡期,临床表现,皮肤出现红肿热痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤完整性未破坏，为可逆改变。,治疗与护理,1加强营养，增强机体抵抗力增加翻身次数，改善血液循环保持床铺平整 干燥 无屑 避免摩擦 ，潮湿 排泄物的刺激2选择红外线或紫外线照射治疗,一期淤血红润期,临床表现,红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受堵，局部静脉淤血，皮肤的表皮层 真皮层或者二者发生损失或坏死。受压部位层紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃。患者有疼痛感。,治疗与护理,保护皮肤预防感染1加强营养，水泡处理小水泡：未破的小水泡应尽量减少摩擦，防止水泡破裂 感染，使其自行吸收。大水泡：在无菌操作下用注射器抽出水泡内的液体，不必剪去表皮，局部消毒 后，再用无菌辅料包扎。2选择红外线或紫外线照射治疗,二期炎性侵润期,临床表现,全层皮肤破坏，可深及皮下和深层组织，表皮水泡逐渐扩大 破溃 。真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组坏死，形成溃疡。,治疗与护理,尽量保持局部疮面清洁保湿敷料可以疮面愈合创造一个良好的适宜的环境。理想的保湿敷料透气性好，如水胶体 透明膜 水凝胶。,三期浅度溃疡期,