吸烟与肝移植

呵护新肝宝贝肝移植术后远期并发症管理,移植前疾病 移植后疾病谱,肝炎肝硬化 肝衰竭乙型、丙型、自身免疫性肝癌,排斥反应胆道并发症免疫抑制剂相关疾病： 代谢综合征 感染 肾功不全原发病复发： 乙型 丙型 自身免疫性肝炎 肝癌新发肿瘤,移植术后患者长期医疗管理,移植随访中心 移植协调员,早期：移植外科医生远期：移植肝脏病专家 初级保健医生,移植相关疾病（排斥反应、胆道并发症）免疫抑制剂调整原发病复发（肝炎、肝癌）代谢并发症（肥胖、糖尿病、心血管疾病、骨病以及痛风等）肾功能不全疾病预防（预防接种、牙科医疗）新发肿瘤,移植相关疾病排斥反应,急性排斥反应由移植抗原致敏的淋巴细胞介导的免疫应答反应。与供受体的组织相容性抗原差别程度有关。,诊断：临床表现+辅助检查ALT、AST、GGT、PT、BIL上升，肝活检急排表现治疗：激素冲击、ATG、OKT3、FK506，逆转率70-100%。,免疫抑制剂的调整,三联用药：FK506/CsAMMF+Pred二联用药：FK506/CsAPred，FK506/CsAMMF，FK506/CsARPM。一般移植术后36个月联合，612月后可单剂，如FK506/CsA/RPM。,CsA（环孢霉素）FK506（他克莫司）MMF（吗替麦考酚酯）RPM（西罗莫司）Pred（泼尼松龙）其它：OKT3ATGFTY720IL-2CD25,免疫抑制剂的调整,常见免疫抑制剂药物浓度监测治疗窗 FK506(ng/ml) CsA(ng/ml) RPM(ng/ml) C0 C20-3个月 813 250300 1100900 91436个月 710 200250 10008000 810612个月 68 200 800600 691224个月 5 150200 600500 5624个月 35 100 400 35注：C0为服药前15min内抽血，C2为服药后2小时15min抽血。,免疫抑制剂双刃剑 副反应 药物相互作用,可以提高CSA/FK506浓度的药物：红霉素 氟康唑、酮康唑、地尔硫卓、维拉帕米、尼卡地平、胃复安降低浓度的药物：利福平、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平协同肾毒性：氨基糖甙类、万古霉素、两性霉素、复方新诺明、雷尼替丁、西咪替丁、酮康唑提高MMF浓度的药物：阿昔洛韦降低肠道吸收：消胆胺、氢氧化铝,糖皮质激素：感染、消化性溃疡、骨质疏松、满月脸、多毛症、高血糖环孢素CSA：肾毒性、高血压、神经毒性、高钾血症、震颤、多毛症、牙龈增生症、感染、高胆固醇血症、低镁血症他克莫司FK506：神经毒性、肾毒性、高钾血症、高血糖、头痛、腹痛腹泻吗替麦考酚酯MMF：腹泻、粒细胞减少、尿道感染、呼吸道感染、腹痛、水肿、发热、贫血,权衡依从沟通,移植相关疾病胆道并发症,包括胆道狭窄、胆漏、胆泥形成、结石、粘液囊肿、胆汁瘤、胆道出血以及oddi氏括约肌功能障碍等。,建议：ERCP、PTC或MRCP有助于胆道并发症的诊断。可采用局部扩张和植入支架治疗胆道并发症，支架直径需逐渐增大，应放置较长时间（6月）。胆漏的治疗可采用放置胆道支架（通常102cm；女性80cm血甘油三酯1.7mmol/L或因甘油三酯增高接受药物治疗血高密度脂蛋白胆固醇含量: 男性135/85mmHg或因高血压接受药物治疗空腹血糖5.6mmol/L或因血糖增高接受药物治疗,肥胖,肝移植后体重增加，30%出现肥胖。预测因素：年龄50岁 移植前BMI30kg/m2原因：激素引起的食欲增加 饮食受限减少 缺乏锻炼后果：5年死亡率增高，主要原因为感染和心血管疾病。建议：每年评估体重增加情况和免疫抑制状态。 如出现肥胖，体重减少的目标应为大约0.5-1kg/周。 需要多次就诊监测营养状态。,定义：体重指数(BMI)=体重/身高228kg/m2 (正常18.9-23.5),高血脂症,肝移植后高血脂症发生率达50-75%。,治疗：按NCEP III脂类指南：阿托伐他汀40mg/d, 普伐他汀20mg/d。 严重的高甘油三酯血症：加用非诺贝特和烟酸。,原因：激素增加VLDLs和LDLs环孢素增加LDL、胆固醇的水平西罗莫司可导致严重高甘油三酯血症,全美胆固醇教育计划NCEPIII指南目标：总胆固醇1.56mmol/L甘油三酯1.7mmol/L,建议：肝移植患者每年需评估患者 的血酯水平，达到目标值。,中国化验单血脂正常值：总胆固醇1.04mmol/L甘油三酯1.7mmol/L,高血压,发生率：采用140/85mmHg标准，术后3月，环孢素治疗患者的高 血压的发生率为82%，他克莫司为32%，术后6月， 60%的患者出现高血压。移植后3-5年，高血压总发 生率为50%左右。,建议：血压目标值40岁、肥胖、激素抵抗性排斥反应、丙型肝炎、酒精性肝硬化、女性,危害：增加感染/心脏病/神经系统疾病心理疾病/丙肝纤维化进展,骨质疏松,定义：骨密度降低和骨质结构发生改变，脊柱、股骨、腕部可发生骨折。发生率：5%-35%。移植后6个月最低点，移植后8年恢复。危险因素：吸烟、使用袢利尿剂、低钙饮食和维生素D缺乏（30ng/ml。如存在严重骨质疏松，应考虑给予口服双磷酸盐。对于接受骨质疏松治疗的患者，每年应进行DEXA扫描，检测血钙、血磷、25-羟维生素D水平，并检测甲状腺功能。,肾功能不全,发生率：肝移植后5年慢性肾病的风险为18%,对策：对于发生肾功能不全的患者，考虑采用无CNI（西罗莫司/依维莫司+MMF）的免疫抑制方案，并应密切监测。 如出现进行性肾功能不全，应行B超检查并请肾病专家指导治疗。需进一步研究开发新的免疫抑制剂。,危险因素：高龄、女性、移植前有肝肾综合征、移植前丙型肝炎感染、高血压、糖尿病和移植后急性肾功能不全,原因：环孢素他克莫司,新发肿瘤,由于多种因素，包括肝病、病毒感染、炎性肠病、免疫抑制剂等，移植受体新发恶性肿瘤的总体风险性较相同年龄和性别的人群高2-4倍。,肝脏移植后新发恶性肿瘤的相对危险性：皮肤20-70淋巴瘤10-30Kaposi肉瘤100结肠直肠25-30 肾5-30,建议：戒烟戒酒。筛查。,女性应每年2次行乳腺X线检查和妇科检查。大于50岁的男性每年检测前列腺特异性抗原。酒精性肝硬化的每年行口腔、咽喉部及胸部X线检查。炎性肠病患者每年行结肠镜检查，无炎性肠病的患者每5-10年行结肠镜检查。,移植术后疫苗预防接种,流感血清转换为50%-95%。抗体滴度显著低于健康对照。侵袭性肺炎球菌感染的发生率器官移植患者比一般人群增高13倍。美国移植协会发布的指南推荐给予单次肺炎球菌多糖疫苗接种，在3-5年后再加强1次。灭活疫苗对肝移植受体是安全的。包括甲肝、乙肝、白喉、流行性感冒、人乳头瘤病毒、百日咳、肺炎球菌、脑膜炎球菌以及破伤风。减毒水痘带状疱疹病毒疫苗，移植受体同样能够耐受,在儿童肝移植患者87%的患者产生免疫。,肝移植后牙科保健,牙科医疗对于肝移植后患者，应重视牙科保健。牙科治疗后是否应给予抗菌素？美国心脏协会指出患者既往有心内膜炎、人工瓣膜或先天性心脏病等高危因素的情况下，推荐使用抗菌素。,移植术后患者的生活质量,肝脏移植早期目标:提高生存率远期目标:改善生活质量,回归社会。50%以上焦虑抑郁、情绪被动、注意力涣散、紧张、失眠、悲伤，25%对生活质量不满意。女性比男性的调节能力差，因此需要心理干预。鼓励重新回到工作岗位：移植后6个月中，重新回到工作的