肾功能不全远期并发症及高通量透析

慢性透析患者远期并发症尿毒症毒素 与高通量血液透析,慢性透析患者并发症篇之尿毒症毒素,尿毒症毒素在体内积聚是引起患者尿毒症症状和多系统失调的主要原因消化系统：恶心，呕吐，纳差，呼气有尿味等神经系统：头疼，头昏，嗜睡，烦躁，肌肉颤动等心血管系统:血压升高，心律失常多见;晚期尚可出现纤维素性心包炎和心力衰竭 血液系统：严重贫血，晚期尚可有出血症状。 呼吸系统:酸中毒时呼吸深而长。晚期可致尿毒性支气管炎、肺炎和胸膜炎。 皮肤表现：皮肤无华、干燥脱屑，瘙痒明显等,尿毒症毒素在体内积聚是引起患者尿毒症症状和多系统失调的主要原因代谢性酸中毒和酸碱平衡失调所致的症状：脱水或水肿代谢性酸中毒钠水潴留低钙和高磷血症：高血磷和低血钙可刺激甲状旁腺,，引起继发性甲旁腺功能亢进，导致骨质脱钙，幼年患者可致肾性佝偻病，成年患者则可致尿毒症性骨病。低钾和高钾血症：低钾和高钾血症是尿毒症发生心律失常和突然死亡的常见原因。,何为尿毒症毒素？,尿毒症患者体液内有200多种物质的水平比正常人明显增高，其中一些物质有明显的毒性，与患者代谢紊乱和临床表现相关，称为尿毒症毒素。,尿毒症毒素的来源,因肾衰竭状态而造成浓度增高体内正常代谢产物或稳定内环境的物质如矿物质钠、钾、磷、H+等；体内多肽激素，如PTH，利钠激素、肾上腺髓质素等体内正常的微量元素，如矿物质铝，钒，砷等因肾衰竭体内某些物质分子结构发生变化或修饰 如氨甲酰化氨基酸，晚期糖基化终产物，脂质氧化终产物等细菌代谢产物由肠道进入血液 如多氨、酚类、酚酸等,尿毒症毒素,小分子水溶性溶质如尿酸，肌酐,与蛋白质结合的小分子化合物如酚类，吲哚类,中分子物质如瘦素,蛋白质类如2微球蛋白,尿毒症毒素,尿毒症毒素分子量大小分类,（1）小分子水溶性化合物，分子量小于500，如尿素、肌酐、胺类等。容易被透析清除（2）中分子化合物，分子量5005000， 如2微球蛋白，瘦素。仅能被腹膜透析或高通量透析器清除（3）大分子毒素主要是血中浓度异常升高的某些激素，蛋白类或与蛋白结合的化合物，如PTH、生长激素等。大多透析手段难以清除,1.继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病产生机理,CKD患者,血磷潴留、血钙降低,PTH增多,高转化型骨病,PTH升高引起的并发症,进行性血管钙化,肾性骨病,其他软组织钙化,肾性贫血,PTH升高,PTH,甲旁亢相关的肾性骨病的主要临床表现,主要表现为关节周围炎和关节炎(关节的红、肿、热、痛、僵硬和功能障碍)、骨痛、自发性骨折、肌痛和肌无力、自发性肌腱断裂，骨骼畸形等，严重的皮肤瘙痒。生化和组织学异常一般出现在临床变现之前，如高血磷，低血钙，其症状出现较晚，无特异性。,2.2-MG相关性淀粉样变,1、与2-MG在患者体内的聚集有关2、AGEs修饰的2-MG沉积在骨、关节处是主要病因3、透析患者体内2-MG浓度较正常人高50倍,2-微球蛋白升高引起的并发症,腕管综合症,内脏淀粉样物质沉积,PTH升高,2-微球蛋白,2-MG相关性淀粉样变主要临床表现,临床表现为不同程度的大小关节疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮肤瘙痒等表现，交替或间歇出现踝、肩、膝、腕关节疼痛，也可伴急性关节红肿痛伴功能障碍，四肢小关节1-3处弹指响指（趾），部分患者同时伴有关节炎，骨骼疼或骨折。 组织活检可明确诊断2-MG相关性淀粉样 超声检查也可见关节周围软组织肿胀，滑膜囊增厚和韧带增宽,3、瘦素（Leptin）,可引起食欲下降，营养摄入减少，热量消耗增加，可能是引起尿毒症食欲减退，营养不良的原因之一。可加强交感神经兴奋性，致使血压难以控制与高胰岛素水平互为因果，互相促进，有脂解作用可导致高血脂,尿毒症毒素与长期透析并发症,生不如死的折磨顽固性皮肤瘙痒,透析三年以上有60%的患者会出现，是最常见的感觉它可以累及全身皮肤，严重的影响患者的生活质量和心情，甚至带来致命的威胁。,潜在的威胁肾性骨病,表现骨痛、病理性骨折和骨畸形。,生命的吞噬者精神萎靡、食欲不振,是透析患者长期营养不良的重要原因,难以控制的并发症顽固性高血压,顽固性高血压：药物难以控制的高血压，在透析脱水后，血压仍然无法控制,未能感觉的并发症,临床症状,然而，我们能感觉到的症状相对所有并发症仅仅只是冰山一角！,无声的杀手动脉粥样硬化,根据临床专家统计，长期血液透析患者心血管并发症发生率是正常人群的30倍左右，成为透析患者的头号杀手,无声的杀手心室肥厚,面对这么多的尿毒症毒素引起的远期 透析并发症，我们该怎么办？,慢性透析患者并发症篇之高通量血液透析,尿毒症毒素分子量大小分类,（1）小分子水溶性化合物，分子量小于500，如尿素、肌酐、胍类、胺类等。容易被透析清除（2）中分子化合物，分子量5005000， 如2微球蛋白，瘦素。仅能被腹膜透析或高通量透析器清除（3）大分子毒素主要是血中浓度异常升高的某些激素，蛋白类或与蛋白结合的化合物，如PTH、生长激素等。大多透析手段难以清除,血液透析的原理,,高通量血液透析有哪些优势？,1.高通量血液透析的溶质清除,目前国内外学者研究表明高通量透析能明显清除 2-MG，使淀粉样病变、囊性骨病、腕管综合征、关节病变显著降低。延迟透析相关性淀粉样病变的发生 有效降低血磷水平和血的PTH，可以使血清钙大多在正常范围，有效的降低了继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病发生率。,2.保护残余肾功能（RRF）,高通量生物透析膜有助于保护患者残余肾功能。残余肾功能可以影响:液体平衡营养状况肾性贫血2-微球蛋白相关的淀粉样变性,均有助于提高肾功能衰竭患者的生活质量,3.减少炎症反应,高通量透析可以减弱氧化应激及对血管内皮的影响，弱化动脉粥样硬化的形成、减少炎症反应、血管损伤等事件的发生，继而也减少了心脑血管事件的发生。,4.减少血管内皮的损伤,内皮细胞损伤可以导致斑块形成，堵塞血管内腔以及斑块破裂，血管功能异常和血栓形成。 高通量透析可以减轻炎性反应导致的内皮功能紊乱，减少血管内皮损伤的发生，减少微血管、神经病变、视网膜病变、动脉硬化等血管病变的发生,5.改善脂质代谢紊乱,高通量透析可以使甘油三酯TG水平降低，改善脂质代谢紊乱，减少心血管并发症。,6.改善营养,高通量透析对瘦素的清除增加，有助于改善患者的营养状况。,7.对血浆同型半胱氨酸的影响,高同型半胱氨酸血症是心血管事件的独立危险因素，对肾衰竭患者的预后有重要影响 高通量透析可以显著降低同型半胱氨酸水平。,8. 降低住院率、并发症 和死亡率,高通量透析对小分子毒