胃肠疾病病人的护理

第十五章 胃肠疾病病人的护理,学习目标,掌握腹外疝、胃十二指肠溃疡外科治疗病人、胃癌、急性阑尾炎、肠梗阻等胃肠疾病的护理评估和护理措施熟悉胃肠疾病的常见护理诊断了解胃肠疾病的病因、病理、处理原则及手术方法,腹外疝病人的护理,腹外疝,是有腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成。是外科最常见疾病之一,发病机制及分类,（一）病因（二）病理解剖（三）病理类型,发病机制及分类,（一）病因 1腹壁强度降低 （1）先天性因素 （2）后天性因素 2腹内压力增高,发病机制及分类,（1）先天性因素 在胚胎发育过程中，某些器官或组织穿过腹壁造成局部腹壁强度降低，如精索或子宫圆韧带穿过的腹股沟管，股动、静脉穿过的股环，脐血管穿过的脐环，以及腹股沟三角区均为腹壁薄弱区。,发病机制及分类,（2）后天性因素 因腹部手术切口愈合不良、腹壁外伤或感染造成的腹壁缺损以及年老体弱或过度肥胖造成的腹壁肌肉萎缩，均可导致腹壁强度降低 。,发病机制及分类,2腹内压力增高 是腹外疝形成的重要诱因。慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。正常人虽时有腹内压增高情况，但若腹壁强度正常，则不致于发生疝。,发病机制及分类,（二）病理解剖 1疝环 2疝囊 3疝内容物 4疝外被盖,发病机制及分类,1疝环 是腹壁的薄弱或缺损处，疝囊从疝环突出。通常以疝环所在的解剖部位为疝命名如腹股沟疝、股疝、脐疝等。,发病机制及分类,2疝囊是壁腹膜从疝环向外突出所形成的囊袋状物，分为疝囊颈、疝囊体、疝囊底三部分，一般呈梨形或半球形。,发病机制及分类,3疝内容物是突入疝囊内的腹腔内脏器或组织常见的是小肠及大网膜。,发病机制及分类,4疝外被盖 指覆盖疝囊外表的腹壁各层组织通常为筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤。,发病机制及分类,（三）病理类型 1可复性疝 2难复性疝：滑动性疝 3嵌顿性疝和绞窄性疝,发病机制及分类,1可复性疝当病人站立或腹内压增高时，疝内容物进入疝囊。平卧或用手推送疝块时，疝内容物很容易回纳腹腔，称可复性疝临床上最为常见。,发病机制及分类,2难复性疝病程较长，疝内容物与腹壁发生粘连，致使内容物不能完全回纳腹腔，称为难复性疝其内容物大多数是大网膜。,发病机制及分类,3嵌顿性疝和绞窄性疝当腹内压力骤然升高时，较多的疝内容物强烈扩张疝环而进入疝囊，并随即被弹性回缩的疝环卡住，使疝内容物不能回纳腹腔，此时的疝就是嵌顿性疝。若嵌顿时间过久，疝内容物发生缺血坏死时，称为绞窄性疝 。,护理评估,（一）健康史（二）身体状况（三）心理社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点及反应,护理评估,（一）健康史 注意了解有无腹部外伤或手术史，是否可能造成腹壁缺损、腹壁神经损伤或腹壁薄弱；是否存在年老体弱、过度肥胖、糖尿病等腹壁肌肉萎缩的因素；详细询问可能导致腹内压增高的病史，如慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺增生等，找出引起腹内压增高的原因。,护理评估,（二）身体状况 1易复性疝 2难复性疝 3嵌顿性疝和绞窄性疝 4腹股沟斜疝与直疝鉴别要点,护理评估,1易复性疝 病人多无自觉症状或仅有局部坠胀不适。主要表现为局部包块，无触痛；如疝内容物为肠管时听诊可以闻及肠鸣音；回纳疝块后，可触及腹壁的缺损处，嘱病人咳嗽检查者指尖能感知冲击感。,护理评估,2难复性疝 疝块不易或不能回纳，可有坠胀、隐痛不适。滑动性斜疝除疝块不能完全回纳外，尚有消化不良或便秘等症状 。,护理评估,3嵌顿性疝和绞窄性疝当腹内压骤然增高时，疝块突然增大，剧烈疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳。肿块张力高且硬，有明显触痛。如嵌顿的内容物为肠袢，即伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气等机械性肠梗阻的表现。如嵌顿时间过久，疝内容物发生缺血坏死，形成绞窄性疝，此时病人有急性腹膜炎体征；发生肠管绞窄者可有血便，肠管绞窄穿孔者可因疝块压力骤降疼痛暂时缓解，易误认为病情好转；严重者可并发感染性休克。,斜疝与直疝的鉴别,其他疝,护理评估,（三）心理社会状况 病人有无因疝块反复突出影响工作和生活而感到焦虑不安；有无对手术存在顾虑；病人对预防腹内压增高的有关知识的掌握程度。,护理评估,（四）辅助检查 1透光试验 2白细胞计数及中性粒细胞比例 3便常规及潜血 4X线检查,处理原则非手术治疗,1.非手术疗法（1）1周岁以内的小婴儿可暂不手术。（2）年老体弱或有严重疾病不能适应手术者。 处理：可用棉线束带、绷带、医用疝带压迫。,处理原则非手术治疗,处理原则手术治疗,传统疝修补术,无张力疝修补术,经腹腔镜疝修补术,手术治疗,疝囊高位结扎术,疝修补术,加强腹股沟前壁,加强腹股沟后壁,高位结扎疝囊，加强或修补腹股沟管管壁,(1)疝囊高位结扎术适用于婴幼儿或小儿，以及绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝修补术者。,处理原则手术治疗,处理原则手术治疗,（2）无张力疝修补术 材料：合成纤维网 最大优点：创伤小、术后无须制动、复发率低,处理原则手术治疗,（3）经腹腔镜疝修补术,腹腔镜疝修补术后,护理诊断/问题,焦虑 与疝块影响日常生活有关急性疼痛 与疝块嵌顿或绞窄及手术创伤有关知识缺乏 缺乏与疾病相关的知识 潜在并发症：术后阴囊血肿、切口感染,护理措施,非手术治疗的护理手术前护理手术后护理心理护理健康指导,护理措施,（一）非手术治疗的护理 1棉束带压迫治疗护理 2疝带压迫治疗的护理 3密切观察病情变化,护理措施,1棉束带压迫治疗护理婴幼儿的腹股沟疝采用棉束带压迫治疗期间，应和家属一起经常检查束带的松紧度，过松达不到治疗作用，过紧小儿会感到不适而哭闹；束带被粪、尿污染后需立即更换，以免浸渍过久发生皮炎。脐疝可用5分硬币外裹柔软棉布压迫脐环处，再用棉束带或绷带固定，固定后要经常检查，防止移位导致压迫失效。,护理措施,2疝带压迫治疗的护理采用疝带压迫治疗时，应向病人阐明疝带由弹性钢板外裹帆布制成，有左右之分，指导病人正确佩戴，防止压迫错位而起不到效果。疝带压迫有不舒适感，长期佩带疝带病人会产生厌烦情绪，应劝慰病人，说明使用疝带的意义，使其能配合治疗和护理 。,护理措施,3密切观察病情变化对嵌顿性疝手法复位的病人，应密切观察腹部情况变化，如病人腹痛不能缓解或疼痛加重，甚至出现腹膜炎的表现，要及时和医生联系，以得到处理 。,护理措施,（二）手术前护理 1一般护理 2病情观察 3治疗配合,护理措施,（二）手术前护理 1一般护理 （1）休息与活动 （2）饮食护理,护理措施,（1）休息与活动 择期手术的病人术前一般病人体位和活动不受限制，但巨大疝的病人应卧床休息23日，回纳疝内容物，使局部组织松弛，减轻充血与水肿，有利于术后切口愈合。,护理措施,（2）饮食护理 进普食、多饮水、多吃蔬菜等富含纤维素的饮食，以保持大便通畅。怀疑嵌顿性或绞窄性疝者应禁食 。,护理措施,2病情观察 观察腹部情况，病人若出现明显腹痛，伴疝块明显增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能，需立即通知医生，及时处理。,护理措施,（二）手术前护理 3治疗配合 （1）控制诱因 （2）严格备皮 （3）灌肠和排尿 （4）嵌顿性或绞窄性疝准备,护理措施,（1）控制诱因 术前有咳嗽、便秘、排尿困难等引起腹内压增高的因素存在时，除急诊手术外，均应作出相应处理，待症状控制后方可施行手术，否则术后易复发；对吸烟者，术前2周开始戒烟；注意保暖、防止感冒。,护理措施,（2）严格备皮 严格的备皮是防止切口感染，避免疝复发的重要措施。术前嘱患者沐浴，按规定的范围严格备皮，对会阴部、阴囊皮肤的准备更要仔细，既要剔尽阴毛又要防止剔破皮肤。手术日晨需再检查一遍皮肤准备情况，如有皮肤破损应暂停手术。,护理措施,（3）灌肠和排尿 术前晚灌肠通便，以免术后便秘。 送病人进手术室前，嘱病人排尽尿液，预防术中误伤膀胱。,护理措施,（4）嵌顿性或绞窄性疝准备 嵌顿性或绞窄性腹外疝，特别是合并急性肠梗阻的病人，往往有脱水、酸中毒和全身中毒症状，甚至发生感染性休克，应遵医嘱腹胀、呕吐者胃肠减压；术前有体液失衡者应予纠正；病情严重者需抗感染、备血等处理 。,护理措施,（三）手术后护理 1一般护理 2病情观察,护理措施,（三）手术后护理 1一般护理 （1）体位与活动 （2）饮食,护理措施,（1）体位与活动 术后取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。病情稳定后取半卧位。一般于手术后35天可考虑离床活动。采用无张力修补术的病人可以早期离床活动。年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人卧床时间延长至术后710日方可下床活动，以防止术后初期疝复发。卧床期间要加强对病人的日常生活和进食、排便的照顾，并注意翻身和适度的床上活动。,护理措施,（2）饮食术后612小时可进流质，逐步改为半流质、普食 。,护理措施,2 病情观察 （1）预防阴囊血肿 （2）预防感染 （3）预防复发 （4）其他观察处理,护理措施,（1）预防阴囊血肿 术后切口部位常规压沙袋（重05kg）24h以减轻渗血；使用丁字带或阴囊托托起阴囊，减少渗血、渗液的积聚，促进回流和吸收。经常观察伤口有无渗血、阴囊是否肿大，如有异常应报告医生处理。,护理措施,（2）预防感染 注意观察体温及切口情况，保持敷料清洁、干燥，避免大小便污染，尤其是婴幼儿更应加强护理。如发现敷料脱落或污染时，应及时更换，以防切口感染。嵌顿性或绞窄性疝手术后，易发生切口感染，遵医嘱常规应用抗生素。,护理措施,（3）预防复发 术后应注意保暖，以防受凉而引起咳嗽。如有咳嗽应及时用药治疗，并嘱病人在咳嗽时用手掌按压切口，减少腹内压增高对切口愈合的不利影响。保持大小便通畅，如有便秘应及时处理 。,护理措施,（4）其他观察处理 如术后病人出现急性腹膜炎或有排尿困难、血尿、尿外渗表现时，可能为术中肠管损伤或膀胱损伤，应及时报告医生处理。,护理措施,（四）心理护理 向病人及其家属解释腹外疝的发病原因和诱发因素、手术治疗的必要性和手术治疗原理以及复发预防的有效措施，消除其紧张情绪和顾虑。若病人希望用无张力补片修补，应向其介绍补片材料的优点和费用等。对于非手术治疗者，应鼓励病人耐心配合。,护理措施,（五）健康指导1病人出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。2平时生活要有规律，避免过度紧张和劳累；保持大便通畅，多饮水，多进食高纤维素的食物，养成每日定时排便习惯。3预防和及时治疗使腹内压增高的各种疾病，如有咳嗽、便秘、排尿困难等症状，应及时治疗，以防疝复发。若疝复发，应及早诊治。,胃十二指肠溃疡病人的护理,外科治疗简介,（一）外科治疗适应证（二）外科手术方法简介,外科治疗简介,（一）外科治疗适应证 1胃十二指肠溃疡急性穿孔 2胃十二指肠溃疡大出血 3胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 4胃溃疡恶变 5内科治疗无效的顽固性溃疡,外科治疗简介,（二）外科手术方法简介 1胃大部切除术 2胃迷走神经切断术,外科手术方法简介,1胃大部切除术适用于治疗胃十二指肠溃疡。传统的切除范围是：胃远侧2/33/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。,外科手术方法简介,1胃大部切除术 胃大部切除术的手术方式可分为二类 毕式胃大部切除术； 毕式胃大部切除术；,外科手术方法简介,毕式胃大部切除术即在胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合，多用于胃溃疡。,外科手术方法简介,毕式胃大部切除术优点：重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，胆汁、胰液反流入残胃较少，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症亦较少；缺点：有时为避免残胃与十二指肠吻合的张力过大致使切除胃的范围不够，增加了术后溃疡复发机会 。,外科手术方法简介,毕式胃大部切除术 即胃大部切除后残胃与空肠吻合，十二指肠残端关闭。,外科手术方法简介,毕式胃大部切除术 适用于各种胃、十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置。优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合口也不致张力过大，术后溃疡复发率低；缺点：吻合方式改变了正常的解剖关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕式多。,外科手术方法简介,2胃迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡，其理论依据是切断了迷走神经，既消除了神经性胃酸分泌，又消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌。此手术方法目前临床已较少应用。胃迷走神切断术可分为三种类型：迷走神经干切断术；选择性迷走神经切断术；高选择性迷走神经切断术。,护理评估,（一）健康史（二）身体状况（三）心理社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点及反应,护理评估,（一）健康史 了解病人有无长期生活过度紧张、饮食不规律，溃疡反复发作等病史，大多数病人有胃十二指肠溃疡病史，并发症发生前常自觉症状加重等溃疡活动期表现的病史。询问有无暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等并发症诱发因素。,护理评估,（二）身体状况 1急性穿孔 2急性大出血 3瘢痕性幽门梗阻,护理评估,1急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的并发症。90%的病人穿孔前常表现为溃疡症状加重。穿孔后因胃十二指肠内容物流入腹膜腔，引起刀割样剧痛，可从上腹开始，沿升结肠旁沟至右下腹，并很快波及全腹；可发生休克；全腹有压痛、反跳痛，以上腹部明显，腹肌紧张呈板状强直；肠鸣音消失,护理评估,2急性大出血主要表现为急性呕血及柏油样便。呕血前有恶心，便血前突感便意，出血后软弱无力、头晕眼黑，甚至晕厥或休克。根据临床表现可评估失血的程度：出血量达5080ml的即可出现柏油样血便，突然大量出血即出现呕血；如果十二指肠溃疡出血量大而迅猛，可出现色泽较鲜红的血便。短期内失血量超过400ml时，病人出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力、血压正常但脉压差小的循环代偿现象；而当失血量超过800ml时，可出现明显休克现象，出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等 。,护理评估,3瘢痕性幽门梗阻 病人有长期的溃疡病史，突出症状是呕吐，常发生在晚间或下午，呕吐量大，多为不含胆汁、带有酸臭味的宿食；上腹膨隆，可见胃型及蠕动波，有振水音；呈低氯、低钾性碱中毒表现。,护理评估,（三）心理社会状况 对突发的腹部疼痛、呕血及便血等病变，病人无足够的心理准备，表现出极度紧张、焦虑不安；由于知识的缺乏，对疾病的治疗缺乏信心，对手术有恐惧心理；因影响病人日常生活及工作，易产生急躁情绪；因惧怕恶变易产生担扰心理。,护理评估,（四）辅助检查 1内镜检查 2X线钡餐检查 3胃酸测定,护理评估,1内镜检查 胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法，可明确溃疡部位，并可在直视下取活组织行幽门螺杆菌检测及病理学检查；若有溃疡出血可在胃镜下止血治疗。,护理评估,2X线钡餐检查 可在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠壶腹部变形。上消化道出血时不宜行钡餐检查。,护理评估,3胃酸测定 迷走神经切断术前后测定胃酸对评估迷走神经切断是否完整有帮助，成功的迷走神经切断术后最大胃酸排出量应下降70%。胃酸测定前必须停服抗酸药物。,护理评估,（五）治疗要点与反应 1急性穿孔 2急性大出血 3瘢痕性幽门梗阻,护理评估,1急性穿孔 非手术疗法适用于症状轻、一般情况好的空腹较小穿孔，可试行半坐卧位、禁食、胃肠减压、输液、抗生素治疗。,护理评估,1急性穿孔手术疗法适用于经非手术治疗68小时后不见好转的空腹穿孔、饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔或伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。若病人一般情况好，腹腔炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可施行胃大部切除术或高选择性迷走神切断术，否则仅行穿孔修补术。,护理评估,2急性大出血 绝大多数病人可用非手术疗法止血，包括镇静、卧床休息、补液、输血、静脉点滴甲氰咪胍、经胃管行冷生理盐水灌洗；在胃镜直视下，局部注射去甲肾上腺素、电凝或喷雾粘合剂多取得满意疗效。但对年龄60岁以上，或有动脉硬化、反复出血或输血后血压仍不稳定者，应及早施行包含出血溃疡病灶在内的胃大部切除术。,护理评估,3瘢痕性幽门梗阻 经充分术前准备后行胃大部切除术，彻底解除梗阻。,护理诊断/问题,1疼痛 2营养失调3焦虑4潜在并发症,护理诊断/问题,1急性疼痛 2营养失调 3焦虑 4潜在并发症,与胃十二指肠粘膜受侵蚀及酸性胃液的刺激有关 。,护理诊断/问题,1疼痛 2营养失调 3焦虑 4潜在并发症,低于机体需要量 与溃疡病所致摄入不足、消化吸收障碍及并发症致营养损失过多有关 。,护理诊断/问题,1疼痛 2营养失调 3焦虑 4潜在并发症,与溃疡迁延不愈合、发生并发症及对手术担忧有关 。,护理诊断/问题,1疼痛 2营养失调 3焦虑 4潜在并发症,出血、感染、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、胃肠道梗阻、倾倒综合征等 。,护理目标,病人疼痛减轻或消失；营养状况改善，机体抵抗力及手术耐受力增强；焦虑减轻，舒适感增加，能配合治疗及护理。,护理措施,（一）术前准备（二）术后护理（三）健康指导,护理措施,（一）术前准备 1心理准备 2择期手术病人的准备 3急性穿孔病人的准备 4急性大出血病人术前准备 5瘢痕性幽门梗阻病人术前准备,护理措施,1心理准备 医护人员态度要和蔼，避免自身的忧虑与患者的焦虑相互交错。对患者表示同情和理解，明确地告诉患者，疾病可以治愈。讲解手术的大致过程，特别是会有什么感觉，告诉病人如何应对恐惧和不良反应，如进行呼吸锻炼可以避免恐惧和不良反应。,护理措施,2择期手术病人的准备 饮食宜少量多餐，给高蛋白、高热量、富含维生素、易消化及无刺激性的食物。拟行迷走神经切断术的病人，术前应作基础胃酸分泌量和最大胃酸分泌量测定，以鉴定手术后效果。其他同腹部外科术前一般护理。,护理措施,3急性穿孔病人的准备 基本原则和方法同急性腹膜炎的术前护理。取半坐卧位，禁食，持续胃肠减压以防止胃肠内容物继续漏入腹腔，有利于腹膜炎的好转或局限。输液，应用抗生素，严密观察病情变化。,护理措施,4急性大出血病人术前准备病人取平卧位，可给镇静剂，一般应暂禁食。胃管中滴入冷生理盐水，可加适量去甲肾上腺素。血压宜维持在稍低于正常水平，有利于减轻局部出血。在此期间，每半小时测血压、脉搏1次，记录呕血量及便血量，注意大便颜色的改变以及病人的神志变化，有无头晕、心悸、冷汗、口渴、晕厥，并记录每小时尿量。,护理措施,5瘢痕性幽门梗阻病人术前准备 积极纠正脱水、低钠、低氯、低钾和代谢性碱中毒。根据病情给予流质饮食或暂禁食，同时由静脉补给营养以改善营养状况，提高手术耐受力。必要时，术前23天行胃肠减压，并每晚用温生理盐水洗胃,护理措施,（二）术后护理 1一般护理 2病情观察 3治疗配合 4术后并发症护理,护理措施,1一般护理 病人回病房后，取平卧位，在血压平稳后取半卧位。胃肠减压期间禁饮食，做好口腔护理，胃管必须在术后肛门排气后才可拔除。拔管后当日可给少量饮水，每次45汤匙，12小时一次；第2日给少量流质，每次100150ml；拔管后第4日，可改半流质。术后1个月内，应少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。,护理措施,2病情观察 观察神志、血压、体温、尿量、腹部体征、伤口敷料及引流管引流情况，发现异常及时告知医生。,护理措施,3治疗配合 （1）补液与营养 （2）加强各引流管护理 （3）其他,护理措施,（1）补液与营养 胃肠手术后禁食时间较长，应遵医嘱静脉输液营养，维持水、电解质及营养代谢的平衡。,护理措施,（2）加强各引流管护理 保持胃肠减压管的通畅，有利于减轻腹胀，促进吻合口的愈合；有腹腔引流管者，应保持引流管的通畅，并记录每日引流液的性状数量，保持引流管周围皮肤清洁干燥。,护理措施,（3）其他 手术早期及体弱者，遵医嘱予抗生素预防感染；术后疼痛排除并发症者，必要时遵医嘱给予止痛剂。,护理措施,4术后并发症护理 （1）吻合口出血 （2）十二指肠残端瘘 （3）吻合口梗阻 （4）输入段肠袢梗阻 （5）输出段肠袢梗阻 （6）倾倒综合征,护理措施,（1）吻合口出血手术后24小时内可以从胃管内流出少量暗红或咖啡色胃液，一般不超300ml，量逐渐减少而颜色变谈，属手术后正常现象。吻合口出血表现为短期内从胃管内流出大量鲜血，甚至呕血或黑便。可采取禁食、应用止血剂、输鲜血等措施，多可停止；经非手术处理效果不佳，甚至血压逐渐下降，或发生出血休克者，应再次手术止血。,护理措施,（2）十二指肠残端瘘 多发生在毕式术后36天，表现为右上腹突然发生剧烈疼痛和腹膜刺激征，需立即进行手术。由于局部炎症极难修补缝合，应经十二指肠残端破裂处置管作连续引流，残端周围另置烟卷引流。术后积极纠正水、电解质紊乱，可考虑全胃肠外营养或做空肠造口行管饲以补充必要的营养。此外，还需多次少量输新鲜血，应用抗生素抗感染，用氧化锌糊剂保护造口周围皮肤等措施 。,护理措施,（3）吻合口梗阻 表现为进食后呕吐，呕吐物不含胆汁。一般经禁食、胃肠减压、补液等措施，多可使梗阻缓解 。,护理措施,（4）输入段肠袢梗阻 慢性不全性输入段梗阻，食后数分钟至30分钟即发生上腹胀痛和绞痛，伴呕吐，呕吐物主要为胆汁，多数可用非手术疗法使症状改善和消失，少数需再次手术。急性完全性梗阻，突发剧烈腹痛，呕吐频繁，呕吐物量少，不含胆汁，上腹偏右有压痛及包块，随后可能出现烦躁、脉速和血压下降，应及早手术治疗。,护理措施,（5）输出段肠袢梗阻 表现为上腹饱胀、呕吐食物和胆汁，非手术疗法如不能自行缓解，应立即手术加以解除。,护理措施,（6）倾倒综合征 在进食高渗性食物后1020分钟发生。病人觉上腹胀痛不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐以至虚脱，并有肠鸣和腹泻等，平卧几分钟后可缓解。术后早期指导病人少食多餐，使胃肠逐渐适应，饭后平卧2030分钟，饮食避免过甜、过热的流质，告诉病人1年内多能自愈。如经长期治疗护理未能改善者，应手术治疗，可将毕式改为毕式吻合 。,护理措施,（三）健康指导 1适当运动，6周内不要举起过重的物品。 2进行轻体力劳动以增加体力。 3合理安排饮食，多进高蛋白、高热量饮食，有利于伤口愈合。行胃大部切除的病人应少量多餐,每日6餐。 4出现切口部位红肿或有疼痛、腹胀、停止排气、 排便等症状时，应及时就医。,护理评价,病人焦虑或恐惧程度是否减轻，情绪是否稳定； 病人营养状况是否得到维持或改善，体重是否得到恢复； 病人有无不适，或原有的不适是否得到缓解； 病人的并发症是否得到有效的预防或已发生的并发症能否得到及时的发现和处理。,胃癌病人的护理,胃的结构,胃大部分位于左季肋区，其上端与食管下端相连的部分叫贲门；下端与十二指肠相连接的部分叫幽门。胃分为胃底、胃体和胃窦部。,胃的结构,胃与邻近器官有韧带相连，包括胃膈韧带、肝胃韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带。胃壁分为粘膜层,粘膜下层，肌层和浆膜层。,胃的生理功能,接受功能储存功能分泌功能消化功能运输及排空功能,居消化道恶性肿瘤的首位居全身肿瘤的第三位男女 = 21,好发年龄50岁以上因地区、人种、家族等变化,胃癌的流行病学资料,胃慢性疾病 胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、 胃粘膜的肠上皮化生和异型性增生理化因素、饮食因素 烟熏、腌制食物、高盐食物和盐渍食品幽门螺杆菌遗传因素及其他,胃癌的病因及危险因素,依次为:胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁,好发部位,病变仅侵及粘膜或粘膜下 根据病灶形态分三型: 型（隆起型） 型（浅表型） a（浅表隆起型） b（浅表平坦型） c（浅表凹陷型） 型（凹陷型）,病理大体分型,早期胃癌,病变深度超越粘膜下层 按Borrmann分型 型 （结节型） 3%5% 型 （无浸润溃疡型） 30%40% 型 （浸润溃疡型） 50% 型 （弥漫浸润型） 10%,进展期胃癌 (中晚期),病理大体分型,病 理 分 型,早期胃癌 进展期胃癌,1.直接蔓延2.淋巴转移 (最主要的转移方式)3.血行转移（晚期）4.腹腔种植,（四）转移途径,临床表现,(1)早期 临床症状不明显不典型 (2)中期 症状日趋明显,上腹疼痛,食欲不振,消瘦,体重减轻。 胃窦癌出现幽门梗阻时出现呕吐,呕吐物多为宿食和胃内容物 贲门癌和高位胃小弯癌出现进食梗阻感。 (3)晚期 上腹肿块或其他转移引起的症状. 此时消瘦,贫血貌,终呈恶病质。,辅助检查,实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析X线钡餐检查： 早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影进展期胃癌的X线表现，诊断率可达90以上结节型：充盈缺损溃疡型：胃轮廓内的龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断现象；浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄胃镜加活组织检查：为目前最可靠的诊断手段,治疗方法,手术治疗放射治疗化疗免疫疗法中医中药治疗,治疗原则,手术治疗可根据胃癌的发展程度，选择手术的种类。1 .根治性切除术：胃大部切除术 ;全胃切除术;胃癌扩大根治术2 .姑息性手术：通过手术切除肿瘤，但体内还有残存的肿瘤，手术只是减轻了机体的肿瘤负荷。 3.短路手术: 胃空肠吻合术 ;胃造瘘术,治疗原则,化学疗法术后辅助化疗可减少复发率，提高生存率。目前常用药物有5氟脲嘧啶或呋喃氟啶、丝裂霉素、阿霉素等。一般术后24周开始，术后2年内作45个疗程，并辅以支持疗法。,护理诊断,焦虑：与恶性疾病诊断预后不佳有关急性疼痛：与手术创伤反应有关营养失调：低于机体需要量，与恶性肿瘤的高代谢以及胃肠功能低下、进食不足有关潜在并发症：出血、感染、消化道梗阻等,护理措施,1、心理护理 理解、同情病人的感受，与病人一起分析焦虑产生的原因。 耐心倾听病人的诉说。 向病人说明手术的必要性，消除紧张心理。 创造安静、无刺激的环境。 确定适合的应对机制，如深呼吸、听音乐等放松疗法。鼓励和肯定病人的合作与进步。,护理措施,（1）术前营养支持给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；对不能进食者，予以静脉输液，必要时输血浆或全血，以改善病人的营养状况。,2、改变病人的营养状况,护理措施,（）术后营养支持的护理 ）肠外营养支持 ）早期肠内营养支持 ）饮食护理：肠蠕动恢复后拔除胃管，拔胃管后当日可少量饮水或米汤；第二日进半量流质饮食，每次5080ml；第三日进全量流质，每次100150ml；若进食后无不适，第四日可进半流质饮食；第1014日可进软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐，以后逐渐恢复正常饮食。,全 胃 肠 外 营 养（TPN）,全胃肠外营养（TPN）指病人每日所需的全部营养素， 不从胃肠道供给，而经外周静脉或中心静脉供给。提供机体足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质。 葡萄糖、脂肪、氨基酸、维生素、电解质、微量元素、水,护理措施,（3）采取有效措施，促进舒适 体位：全麻清醒后取低半卧位 保持有效的胃肠减压 镇痛 创造良好的环境,护理措施,（4）并发症的观察、预防和护理 吻合口出血 吻合口瘘或破裂 消化道梗阻,术后出血,术后注意密切观察生命体征， 观察胃液的量及颜色。 注意保持胃管的通畅及负压吸引器的有效功能。注意保持引流管的通畅。 遵医嘱准确给予止血药物。,胃肠吻合口破裂或瘘,吻合口张力过大、低蛋白血症、组织愈合不良如缝合不够紧密，组织水肿等。均可发生破裂或瘘.,胃肠吻合口破裂或瘘,消化道梗阻,出现腹胀、呕吐、甚至肛门停止排便排气 禁食、胃肠减压、补液 若不缓解，做好手术准备,健康教育,饮食调节 自我调节情绪，保持良好的心理状态避免劳累，注意劳逸结合。讲解术后并发症的表现和防治方法。讲解化疗的必要性和如何防治化疗副作用。定期门诊复查，一月后来院化疗。,急性阑尾炎病人的护理,病因病理,临床表现,治疗原则,护理,解剖,急性阑尾炎,是阑尾的急性化脓性感染腹部外科常见疾病是最常见的急腹症,阑尾的解剖,解剖生理概要,阑尾为一狭窄盲管结构，外形呈蚯蚓状，根部连接于盲肠管腔内膜分泌少量粘液，与盲肠相通肠壁含有淋巴组织，有一定免疫功能位置随盲肠位置而变异,体表投影,多数情况下根部的体表投影在脐与髂前上嵴连线的中外1/3处，称麦氏点尖端可伸向不同的方向,病因病理,1. 病 因,复习 外科感染发生的原因有哪些？,机体的抵抗力,病 菌,局部因素,全身因素,1.管腔阻塞,淋巴滤泡增生,粪石,食物碎屑,蛔虫,肠道炎症蔓延,2. 细菌感染,3. 胃肠功能紊乱,饮食生冷和不洁食物、腹泻、便秘、急速奔走、精神紧张；,管腔阻塞,压力增高,血运障碍,粘膜损伤,正常菌群,细菌侵入肌层,坏死,链接,新近的研究表明，膳食纤维缺乏是引起急性阑尾炎的重要原因。多纤维素饮食的地区发病率低，可能与结肠排空加快、便秘减少有关。因便秘而习惯性应用缓泻药可能使肠道黏膜充血，也可影响阑尾。,2. 病理类型,急性单纯性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,坏疽性及穿孔性阑尾炎,阑尾周围脓肿,弥漫性腹膜炎,局限性腹膜炎,菌栓脱落,门静脉炎细菌性肝脓肿,1.急性单纯性阑尾炎,病变多只限于粘膜和粘膜下层阑尾肿胀，内腔狭窄，镜下粘膜糜烂或溃疡出血,2.急性化脓性阑尾炎,炎症累及阑尾壁全层，多数有小脓肿形成阑尾肿大明显，表面脓苔周围有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎,3.急性坏疽性阑尾炎,阑尾显著肿胀，有脓苔，其间有坏死部分，伴或不伴有穿孔,4.阑尾周围脓肿,在化脓或坏疽基础上，阑尾被大网膜和肠管所包裹，形成局部炎性包块,3. 转归,阑尾炎的转归,炎症消退炎症局限炎症扩散转为慢性,临床表现,患者，男，60岁，2天前上腹部持续性胀痛，12小时后右下腹痛，阵发加剧，近4年来常有上腹烧灼痛，常在冬春季发作。 查体:38，脉搏120次/分，血压50/90mmHg，腹稍胀，满腹有压痛，但右下腹明显，有肌紧张及反跳痛，肝浊音界存在，肠鸣音未听到。白细胞13109/L，中性88%，右下腹穿刺抽得黄色浑浊液2ml，镜检：脓细胞（+）/高倍镜。,请问： 该患者可能的诊断是什么？ 存在的护理问题有哪些？,诊断： 消化道溃疡 急性化脓性阑尾炎伴弥慢性腹膜炎护理问题：疼痛 焦虑/恐惧 潜在并发症,1. 阑尾炎的临床表现转移性右下腹痛胃肠道症状全身表现,68h,腹痛的性质单纯性阑尾炎：轻度隐痛化脓性阑尾炎：阵发性胀痛和剧痛坏疽性阑尾炎：持续性剧烈疼痛穿孔性阑尾炎：腹痛可暂时减轻,思考： 阑尾炎的疼痛为什么是 转移性右下腹痛？,阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，因其传入的脊髓节段在第10、11胸节。,常见内脏疾病牵涉痛的部位和压痛区,压痛 腹膜刺激征 右下腹包块,麦氏点,腹膜炎,阑尾周围脓肿,2. 阑尾炎的腹部体征,特殊体征,(1)结肠充气试验,按压左下腹降结肠，另一手按压近侧结肠，压力传导至盲肠和阑尾处，出现右下腹部疼痛,(2)腰大肌试验,右下肢后伸，诱发右下腹部疼痛提示阑尾位肓肠后方,(3)闭孔内肌试验,右下肢屈曲、内旋引起右下腹部疼痛说明阑尾位置低、 靠近闭孔内肌,(4)直肠指检,盆腔位阑尾炎：直肠右前方有触痛阑尾穿孔伴盆腔脓肿：直肠内温度较高，直肠前壁膨隆并有触痛,妊娠期阑尾炎,3. 特殊阑尾炎,小儿阑尾炎,老年人阑尾炎,1、婴幼儿阑尾炎,主诉不清楚体征不明显阑尾壁薄、发育不全、容易穿孔，炎症不易局限，常有弥漫性腹膜炎诊断后应积极进行手术,2、老年急性阑尾炎,症状不典型：痛觉不敏感，病理改变重而自我感觉症状轻，压痛、反跳疼不明显阑尾退化，易于坏死穿孔易延误诊断和治疗诊断确立后应积极手术,3、妊娠合并阑尾炎,阑尾向右上方移位，诊断困难进展快、容易穿孔、穿孔不易局限炎症刺激可诱发流产或早产主要采取手术治疗，应注意保胎,1） 实验室检查,2） 影像学检查,4.阑尾炎检查：,3） 腹腔镜检查,病理学检查,1）实验室检查,2）影像学检查,3）腹腔镜检查,治疗原则,一经确诊，原则上急诊手术！,1.手术治疗,原则上确诊后应尽早手术 治疗不及时是造成阑尾坏死、穿孔，进而腹膜炎、腹腔脓肿等并发症的主要因素阑尾炎可反复发作手术选择 传统阑尾切除术 经腹腔镜阑尾切除术,阑尾炎切除术示意图,阑尾炎切除缝合,腔镜阑尾炎切除,2.非手术疗法,适应症：单纯性阑尾炎 有手术禁忌症者 方法：一般治疗 对症处理 止痛药应用 抗生素应用,3.阑尾周围脓肿,主要采取非手术疗法如炎症无局限倾向，可考虑行脓肿引流抗生素控制症状，3个月后择期行阑尾切除术,护 理,护理评估,护理诊断,护理措施,护理诊断/问