剖宫产相关问题探讨

剖宫产相关问题,单县中心医院妇产科谢朋木2014年10月20日,剖宫产的历史,公元前8世纪罗马法律规定：死后开腹取死胎 1581年报道了活产剖腹手术分娩 1876年的同时子宫体切除 1882年的子宫切口缝合 1912年的子宫下段纵切口 1926年子宫下段横切口重大改革,剖宫产适应症的变迁,解决难产 手术技巧、麻醉 胎儿医学 抗生素、输血 新生儿医学 严重的妊娠合并症 胎位异常、胎儿 严重的妊娠并发症 窘迫、巨大胎儿 孕产妇死亡率 围产儿死亡率,剖宫产率的变化,国外：60年代以前5 70年代后期、80年代早期25国内：60年代以前5 90年代初20 目前达4060（7080）,剖宫产率上升的原因,剖宫产技术的发展（其他专业的发展）围产医学的兴起初产妇比例上升处理异常胎位的观念变化胎儿监护技术的过度诊断为减少产伤和困难的阴道助产技术社会因素社会对妊娠“完美母婴结局”的高期望,剖宫产率上升的结果,母婴近、远期病率上升孕产妇和围产儿死亡率不能继续下降剖宫产后再次妊娠的难题,适宜剖宫产率的衡量标准,合理的手术适应症合适的手术时机安全的手术及麻醉技术术中、术后并发症的预防,剖宫产手术指征,指胎儿不能或不宜经阴道分娩，如果经阴道分娩可能会对母儿造成一定的伤害。,剖宫产指征,1、胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能阴道分娩者。2、 头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分试产失败者。3、瘢痕子宫：二次及以上剖宫产术后再妊娠者；既往子宫肌瘤剔除手术穿透宫腔者。4、 胎位异常：胎儿横位或初产足月单胎臀位（估计胎儿体重大于3500g者）、足先露。5、 前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。,剖宫产指征,6、 双胎（多胎）妊娠：第一个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产。7、 脐带脱垂：胎儿有存活可能者，评估不能迅速经阴道分娩，行急诊剖宫产术以尽快挽救胎儿。8、 胎盘早剥： 胎儿有存活可能，应监测胎心并尽快行急诊剖宫产术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产术。9、孕妇存在严重的心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性脂肪肝、血小板减少、重型ICP等情况不能承受阴道分娩者。10、糖尿病孕妇估计胎儿体重4250g者。,剖宫产指征,11、孕妇要求：是不可回避的，为了避免更多的医疗纠纷，结合国外经验，作了必要说明：1）孕妇要求剖宫产本身并不是剖宫产的指征，患者强烈要求手术的时候要做病历记录；2）要告知患者剖宫产术的利与弊；3）医生有权拒绝，剖宫产术作为次要的选择，经过试产失败再行剖宫产。,剖宫产手术时机,1、择期剖宫产术：有计划的情况下对病人进行剖宫产，除了双胎和前置胎盘的情况下，择期剖宫产应该在39周之后进行。2、急诊剖宫产术：指严重威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫产手术。1）争取在最短的时间内结束分娩，这里不限制一个具体的时间也是为了避免更多的医疗纠纷；2）需要产妇与家属配合；3）新生儿科和麻醉科等相关科室医护人员的配合与沟通。,剖宫产手术的术前准备,1、术前谈话：产科医生需充分告知孕妇及家属术中及术后可能出现的不良结局，对孕妇要求的剖宫产术更应解释清楚。1）剖宫产术的指征和必要性；2）手术前、手术中和术后可能出现的并发症；3）签署知情同意书：夫妻双方及主管医生。2、术前准备：1）术前应具备相应化验检查项目；2）酌情备皮；3）留置导尿管；4）必要时备血：估计在术中出血超过1500 ml，需要提前备血；5）抗菌药物使用。,子宫下段剖宫产术重要步骤,1、腹壁切口的选择：1）腹壁横切口；2）腹壁纵切口。就腹壁切口的选择而言，在条件容许的前提下应征求孕妇的意见，告知腹壁横切口与纵切口的优缺点，由孕妇自主选择，尽量避免由此造成纠纷。,子宫下段剖宫产术重要步骤,2、胎盘娩出方式：建议采取控制性持续牵拉胎盘而非徒手剥离娩出胎盘，可减少出血量和子宫内膜炎的风险。不建议胎儿娩出后立即手取胎盘，除非存在较明显的活动性出血或5分钟后仍无剥离的迹象。3、缝合子宫切口：建议采用双层连续缝合子宫切口，第一层全层连续缝合，第二层连续或间断褥式缝合包埋切口，要注意针距、缝针距切原及缝线松紧度。,剖宫产近、远期并发症,近期并发症母亲：出血、损伤、感染和栓塞新生儿：肺透明膜病变（窒息、湿肺、呼吸窘迫综合症、呼吸道感染）远期并发症母亲：再次妊娠的风险、盆腔炎、高发的异位妊娠、月经紊乱、腰痛儿童：多见情商低和感觉统合失调,剖宫产术中出血的防治,原因切口因素子宫收缩乏力胎盘因素凝血功能障碍,切口因素,原因子宫下段切口过小、过低（耳廓水平、避免倒T）胎头过大、过低、深定（阴道协助）产程延长（压迫的结果）切口处粗大血管被切断（先结扎）胎盘附着在切口（避开）子宫右旋（扶正子宫） 迅速钳夹和缝合切口（外5mm） ,子宫收缩乏力,原因：产程长、子宫过度膨胀、病理产科因素、子宫肌瘤处理：子宫收缩药物的应用（辅助葡萄糖酸钙），按摩子宫，结扎子宫动脉，填塞宫腔（喷凝血酶辅助），结扎其他血管，BLynch外科缝合术,胎盘因素,原因及处理：残留和粘连：擦拭宫腔、及时刮宫、必要时“8”字缝合出血点植入：最好子宫次全切除，但无出血者可以化疗前置：避免胎盘部位作切口，出血的剥离面“8”字缝合，最后子宫切除早剥：热敷、按摩，最后子宫切除 同时使用子宫收缩剂,凝血功能障碍,原因：羊水栓塞、子痫前期重度、胎盘 早剥度、肝病、血液病处理：积极处理原发病。及时补充凝血 因子和血小板，按指征抗纤溶 及时子宫切除,剖宫产术中副损伤的防治,种类：肠管损伤膀胱损伤输尿管损伤,肠管损伤,原因：盆腹腔粘连：腹腔手术史、盆腔炎、子宫内膜异位症产程长：肠管胀气变薄麻醉效果差：鼓肠手术不小心：开腹时直接损伤,关腹缝合时意外损伤,肠管损伤,预防和处理麻醉起效才手术，手术者必须熟悉子宫毗邻的解剖关系小肠损伤后马上缝合，大肠损伤后必须消毒才予以缝合。术后抗感染、营养和电解质的补充、胃肠减压、肛门排气后才进食,膀胱损伤,原因腹膜外剖宫产：轻度挫伤产程长：下推膀胱时误伤出头困难：伤口裂伤的延伸二次手术和盆腔粘连,膀胱损伤,预防术前停留尿管手术小心，避免粗暴处理：用3/0肠线间断缝合两层，不要穿透粘膜层术毕观察有否渗漏，停留尿管710天、抗感染,输尿管损伤,原因：子宫右旋未拨正手术未充分下推膀胱或出头困难使切口向左撕裂伤产后出血紧急缝合子宫切口时误伤腹膜外剖宫产分离左侧窝,输尿管损伤,预防： 关键是手术者熟悉盆腔解剖关系，手术中清楚暴露处理： 轻度损伤可以放置输尿管支架，严重损伤必须立即修复（端端吻合、输尿管膀胱吻合）,剖宫产术中胎儿损伤的防治,特点：具有医源性，大多数可以避免种类：切、剪伤剖宫产产钳压挫伤徒手暴力对胎儿的损伤新生儿头皮血肿,切、剪伤,原因：羊水少子宫肌层薄或不完全子宫破裂手术者不小心预防：使用锋利、顿头的刀片“漂”着切，严禁下压需要剪开子宫肌层时用食、中两指保护治疗：局部保持清洁、防止感染,剖宫产产钳压挫伤,原因：产钳放置不当，暴力牵引预防：正确轻巧放置产钳，避免强行牵 拉胎头种类及处理：神经压挫伤（面神经）：可以自然恢复无需处理，也可以使用神经营养药物软组织挫伤：不需特殊治疗颅骨骨折：未发生颅内血肿的凹陷性颅骨骨折和颅骨骨裂均无需处理,徒手暴力对胎儿的损伤,种类和原因：颅骨骨折合并颅内损伤：娩出胎头时手指如“锥子”样直“扣”向儿头胎儿上肢骨折：臀位剖宫产的切口小或牵拉胎体方向错误（上肢娩出困难时继续用力牵拉）胎儿下肢骨折：臀位剖宫产施加的牵引力不当，头位剖宫产腹部暴力加压,新生儿头皮血肿,原因：胎头深沉，胎头娩出困难预防：掌握分娩时因头盆不称而必须手术的时机处理：小血肿无需处理，一般12月可吸收，但新生儿黄疸的机会增加，大血肿有时需要行血肿穿刺手术,剖宫产术后感染的防治,预防措施术前：加强产前保健，治疗引起感染潜在的高危因素术中：缩短手术时间，减少组织损伤及异物刺激，减少术中出血，良好的解剖复位术后：24小时拔尿管，早下床活动,剖宫产术后感染的防治,抗生素的合理应用类手术，预防性使用抗生素有益术前30分钟开始使用根据体温决定使用的天数，一般35天 （剖宫产术后感染是以G化脓球菌、大肠杆菌、厌氧菌为主的混合感染，应选用广谱抗生素兼顾抗厌氧菌的治疗）,剖宫产晚期产后出血的防治,原因：胎盘小叶的残留子宫切口裂开子宫切口溃疡或形成慢性窦道诊断：临床表现，超声诊断,剖宫产晚期产后出血的防治,预防：严格掌握剖宫产指征和时机选择恰当的切口位置（子宫体部与子宫下段交界处下23cm）避免子宫切口向两侧撕裂止血必须确切,剖宫产晚期产后出血的防治,处理：胎盘残留者在抗感染的同时在超声指导下及时刮宫不严重的切口愈合不良者可以保守治疗严重者必须手术治疗或介入治疗,剖宫产术后特殊并发症,子宫内膜异位症结肠假性梗阻腹壁子宫瘘膀胱、输尿管子宫瘘,子宫内膜异位症,种类和原因：腹壁切口子宫内膜异位症，见于中期妊娠剖宫取胎、早产剖宫产、子宫体部剖宫产泌尿道子宫内膜异位症：腹膜外剖宫产时出头困难、切口撕裂累及膀胱侧窝及输尿管、二次盆腔手术分离粘连时损伤膀胱,子宫内膜异位症,临床表现潜伏期6月1年，最长4年切口附近出现与月经密切相关的疼痛结节，结节无明显边界并固定累及膀胱：周期性血尿，伴尿频、尿痛、排尿困难累及输尿管：梗阻，甚至肾功能障碍,子宫内膜异位症,预防：纱布垫保护切口、一次性使用擦拭宫腔纱布缝合子宫肌层不穿透子宫内膜彻底清洗腹部治疗：腹壁切口子宫内膜异位症以手术最好泌尿道子宫内膜异位症首选药物,结肠假性梗阻（Ogilvies）,原因：孕激素增加，肠管平滑肌张力下降，蠕动减慢诱因：产程延长、手术的刺激预防：术后勤翻身、早下床活动,结肠假性梗阻（Ogilvies）,临床表现：剖宫产术后25天出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐腹部膨隆、触痛明显、肠鸣音可亢进病情进展可出现发热、心动过速、白细胞升高X线表现为结肠扩张，一般无低钾,结肠假性梗阻（Ogilvies）,处理：保守治疗：禁食、胃肠减压、肛管排气必要时使用解痉药物手术治疗： 指征：保守治疗无效 X线示盲肠扩张宽度9cm（盲肠造口） 肠穿孔（修补），肠坏死（切除）,腹壁子宫瘘,原因：子宫切口撕裂出血，反复缝扎止血，切口对合不齐感染引起子宫切口愈合不良预防：避免切口严重撕裂，缝合稀疏适宜抗生素的使用纠正贫血和低蛋白血症,腹壁子宫瘘,临床表现：剖宫产术后腹壁切口感染，迁延不愈，切口和阴道的分泌物同样多腹壁切口注入美蓝从阴道流出处理：积极控制感染，局部清创，引流，换药感染控制后手术（36月后）,膀胱、输尿管瘘,原因：腹膜外剖宫产二次手术子宫切口撕裂预防：术前排空膀胱术中发生切口撕裂缝合时必须清楚解剖术中怀疑有损伤时立即确诊，及时处理,膀胱、输尿管瘘,临床表现：无法控制的漏尿美蓝试验、膀胱镜检查、静脉肾盂造影可诊断漏尿的部位处理：术中发现立即修补，术后停留尿管或放置输尿管支架1014天术后3天内出现症状者马上手术，术后3天以上出现症状者46周手术,剖宫产术后下肢深静脉血栓的诊治,高危因素：年龄35岁孕妇肥胖妊娠合并糖尿病、充血性心力衰竭术前、术后长期卧床静脉曲张、静脉血栓病史,剖宫产术后下肢深静脉血栓的诊治,分类：小腿肌肉静脉丛血栓髂股静脉血栓,剖宫产术后下肢深静脉血栓的诊治,小腿肌肉静脉丛血栓临床表现小腿部疼痛和压痛小腿轻度肿胀（比对侧超过3cm）Homans征（伸直患肢，将足急速背屈，可引起腓肠肌疼痛）,剖宫产术后下肢深静脉血栓的诊治,髂股静脉血栓临床表现局部持续疼痛，站立时加重，局部压痛患肢明显肿胀浅静脉曲张（股青肿）血栓脱落引起急性肺栓塞（术后呼吸困难、胸痛、晕厥、休克）,诊断：临床表现彩色超声检查静脉造影125标记纤维蛋白原后照像机摄像静脉电阻抗图像CT与MRI 肺栓塞D二聚体定量,剖宫产术后下肢深静脉血栓的诊治,下肢静脉血栓,剖宫产术后下肢深静脉血栓的诊治,预防：防止血液凝固性增加及血管损伤：手术操作轻柔，及时纠正液体不足，减少出血和感染避免血流过慢：术后深呼吸，多翻身及活动膝、踝、趾关节，早下床（避免长时间半坐卧位，不放膝垫）药物预防血液高凝状态：低分子肝素,剖宫产术后下肢深静脉血栓的诊治,治疗：一般治疗：患肢膝关节510度微屈曲并抬高2030cm卧床10天左