新生儿复苏

第六版 攸县中医院麻醉科,新生儿复苏培训,出生时,空气进入肺泡，呼吸建立，肺泡张开。1/3 肺液出生时经产道挤压，由口腔、鼻腔排出，2/3肺液由肺泡进入肺周围的淋巴管。肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度，第一次呼吸所需压力为正常呼吸的23倍。,出生时,窒息时,无呼吸或呼吸浅表、力弱，肺泡不扩张，肺液排不出，不能进行气体交换;肺内小动脉仍保持收缩状态缺氧,呼吸暂停缺氧,窒息病理生理,呼吸暂停的概念,呼吸中枢缺氧致呼吸抑制,窒息造成低氧血症引起多脏器损害。呼吸中枢缺氧加重呼吸抑制。 故正压人工通气改善全身缺氧尤其是改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键措施。,新法复苏方案,新生儿复苏指南,2011年5月23日在北京召开了中国新生儿复苏项目专家会，参考国际的新指南和共识，结合中国国情，修订了我国的新生儿复苏指南（2004年制定，2007年第一次修订，2011年第二次修订）。 （中华围产医学杂志，2011,14,415-419）,新生儿复苏指南流程图的改变,新流程图的主要修改-快速评估,快速评估：新生儿出生，要问如下3个问题：足月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？去掉了“羊水清吗？”1条。把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中： 如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制，肌张力低下，和/或心率100次/min，（即无活力），应即刻气管插管吸引胎粪，并在流程图中加了号（气管插管的标志）。,新流程图的主要修改-PPV的指证,初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸（喘息是一系列单次或几次深的呼吸。它表示患儿有严重的神经和呼吸抑制），或心率100次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，持续气道正压通气（CPAP），特别可给是早产儿。CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。,新流程图的主要修改-矫正通气,矫正步骤 操作 M 调整面罩 调整面罩保证与面部的良好 密闭R 调整气道位置 摆正头位成鼻吸气位 S 吸口腔和鼻 检查并吸口鼻分泌物O 轻微张口 稍张口并下颌向前移动 P 增加压力 逐渐增加压力直至每次呼吸 看到呼吸运动，听到呼吸音A 气道选择 考虑气管插管或喉罩气道,2011年中国新生儿复苏指南的对策,我国2011年新生复苏指南的流程图对快速评估仍保留原来4项，未修改。对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和度监测，给常压给氧或CPAP,增加了“常压给氧”。其余部分采纳了国际2010指南的修改意见。,1-17,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95%,快速评估,出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标1 .是否足月？2 .羊水是否清？3 .是否有哭声或呼吸？4 .肌张力是否好？ 如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。,初步复苏 A,保暖摆正体位，清理气道*擦干，拿走湿毛巾刺激呼吸,保温,防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下其他因地制宜的方法, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,摆正体位仰卧体位、头略后仰，“鼻吸气” 位。“鼻吸气” 位使咽后壁、喉和气管成一直线。颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态。,建立通畅的呼吸道,摆正体位, 2000 AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位,吸净口鼻粘液胎儿娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始。吸引时间应10s，吸引器的负压不超过100mmHg。,建立通畅的呼吸道,关于羊水胎粪污染的处理,过去羊水胎粪污染者，如有条件一律气管插管吸胎粪，胎粪越稠越要吸。现在的观点是：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无活力。有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率100次/min。以上3项中有一项不好者为无活力。,关于羊水胎粪污染的处理,新生儿有活力时，不插管吸引胎粪；必要时可用吸球或大孔吸引管清理口、鼻的分泌物或胎粪。如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引 。,全身擦干清理呼吸道在前，擦干在后。拿走湿毛巾重新摆正体位,擦干全身,触觉刺激,继续复苏,评估：心率、呼吸 初步复苏无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，应按以下部骤继续进行复苏。,正压人工通气 B,指征： （1）呼吸暂停或喘息样呼吸。（2）心率 100次/min。,脉搏氧饱和度仪的应用,新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。新生儿复苏时，为指导给氧浓度，观察是否达到目标氧饱和度（见表），在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪。,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度仪的应用,新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后 12min 内提供可靠的读数。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）,关于新生儿复苏用是否用100%氧的讨论,近年来人们关注100%氧对呼吸生理、脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害。国外不少单位对复苏时正压通气应用100氧和21氧（空气），进行了临床和动物试验的对照研究。,关于新生儿复苏是否用 100%氧 的讨论,有研究发现空气复苏能得到与纯氧复苏相近的效果， 如新生儿死亡率、1分钟、5分钟Apgar评分、出现首次呼吸的时间、HIE的发病率等无差异。,结果,随机对照试验和半随机试验对空气或100%氧气进行复苏的研究分析：新生儿复苏用空气组死亡率低于100%氧组，差异显著。证据说明用低于100%的氧复苏足月儿能成功且更安全的。,结论,新指南推荐足月儿复苏用空气：用氧饱和度仪指导用氧的浓度，达到正常足月新生儿的标准氧饱和度。如果复苏开始用空气，复苏90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。,结论,指南早产儿复苏的给氧建议开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%）复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测定仪：上调或下调给氧浓度，测经皮氧饱和度，使氧饱和度逐渐增加至出生后导管前氧饱和度正常值（ 见表），当氧饱和超过到95%时，停止用氧。,空氧混合仪,2011年中国新生儿复苏指南提出：,如暂时无空气-氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为40%）进行正压通气。,自动充气式气囊不加储氧器，可得到40%浓度的氧，加储氧器得10090氧。,正压人工呼吸装置,气流充气气囊（麻醉气囊）自动充气气囊T-组合复苏器,复苏气囊种类,T组合复苏器（T-piece）,正压通气的压力,正压通气时吸气峰压的监护可以帮助供给肺恒定的膨胀压，避免不必要的高压。早产儿吸气峰压2025cmH2O可以有效，在某些足月儿可能需要30cmH2O。如无监护压力，则最小的吸气峰压应当以达到使胸壁运动和心率增加为标准。如果没有获得心率或胸壁运动的迅速改善，要矫正通气。,通气手法和频率：每分钟4060次呼吸, 2000 AAP/AHA,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,婴儿情况无改善，胸廓无适当扩张， 矫正通气,可能原因密闭不够气道阻塞压力不够,胸廓运动不充分的原因和解决措施,原因 措施密闭不够 重新放置面罩，将下颌向前抬气道阻塞 重新摆正头部位置, 检查口咽分泌物，如有则吸引 通气时使婴儿口稍张开压力不够 增加压力直到有可觉察到的 胸廓运动 考虑气管插管,早产儿辅助通气的要求,早产儿应有恒定的吸气峰（PIP），2025 cmH2O或更低，以避免肺损伤。早产儿应用正压通气时应保持保持呼气末正压（PEEP 46cmH2O），以增加功能残气量，改善肺顺应性，对抗肺损伤。,T组合复苏器（T-piece）,是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置优点单手操作 预设压力控制 （预设PIP和PEEP）可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压 。 可延长供气时间 （如需）,T组合复苏器（T-piece）,插入胃管,胃胀气的危害：抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张引起胃返流和吸入,人工呼吸2分钟以上要插入胃管 经口插入胃管以减轻胃胀气,经口插入胃管,正确测量长度,8F 胃管20mL 注射器,经口插入胃管: 方法,从口而不是鼻插入胃管 (恢复通气)连接 20mL 注射器，轻轻抽吸取下注射器，保持胃管口开放用胶带把胃管固定在婴儿面颊部,胸外按压 C,30sec充分正压通气后，如心率持续60次/min，在正压通气的同时做胸外按压。,胸外按压-新指南的修改,尽管在气囊面罩正压通气时可进行胸外按压，此时改为气管插管人工通气可使通气更有效。（故特别强调）当开始胸外按压，给氧浓度增加至100%。心率2000 g或孕周 34周的新生儿气管插管的替代物。而体重2000 g或孕周34周者应用尚无经验。 Resuscitation. 2004;62:151157,喉罩气道（LMAs）,构造 喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接。,喉罩气道（LMAs）,使用 用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气道导管可连接复苏囊或呼吸器。,喉罩气道（LMAs）-使用限制,此装置不推荐用于从气道内吸引胎粪和气管内给药。密封不够，高通气压力时空气可从在喉口与喉罩之间的不太密封的空隙中漏出，导致对肺的正压不充分并产生胃扩张。当需要施行胸外按压时，应用喉罩气道尚无经验。可是，如气管导管没有插成功，而又需要胸外按压时,可以赏试用本装置与胸外按压同时进行正压通气。,喉罩气道（LMAs）-使用限制,喉罩气道不能用于很小的新生儿，目前最小的喉罩气道用于大于2kg的新生儿，但是，近期有将1号喉罩成功的用于小于1500g的早产儿的报道。,新指南关于肾上腺素的应用 D,即使规范的正压人工呼吸和胸外按压，使心输出得以改善，一小部分新生儿（ 2/1000）心率仍 60次/min。这些患儿的心肌可能缺氧时间过长，以致在灌流富氧血液后心肌也不能有效收缩。给予肾上腺素刺激心脏可能有益。在足够的100%氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍60次/分，应给肾上腺素。,新指南关于肾上腺素的应用,气管给药常比插入脐静脉导管更快、更方便。但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸收，包括： 肺泡内的液体可以稀释气管内的肾上腺素 通过胎儿通道（动脉导管、卵园孔）的血液分流（尤其在低氧和酸中毒的情况下）使血液灌注不经过肺，影响了注入气管的肾上腺素的吸收和分佈。,新指南关于肾上腺素的应用,常用的静脉注射剂量给予气管导管注入是无效的。有证据指出，给予较大的剂量可以补偿肺吸收延迟的不足，但尚没有研究确定其有效或安全性。因此脐静脉给药是首选的途径。推荐新生儿静脉剂量是1:10,000溶液 0.10.3mL/kg 有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害。,新指南和教材关于肾上腺素的应用,当静脉通路正在建立，或没有条件做脐静脉插管时可考虑自气管导管给药。 但要加大剂量，给1：10000溶液 0.51mL/kg。因为气管导管内给较大剂量，故进入到气管导管内的液量相对较大，给药后给几次正压通气使药物分布到整个肺而利于吸收。通过导管静脉给药时，用0.51mL无菌生理盐水冲洗，确保药物到达血液。,扩 容,患儿复苏不满意，反应差，有低血容量表现：肤色苍白，毛细血管再充盈延迟和（或）脉搏弱，持续心率慢有失血病史可用： NS或乳酸林格氏液 10ml/kg，510分钟以上稳定推入。,钠络酮,无呼吸的新生儿不首选麻醉拮抗剂，而应首先进行正压通气。对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生儿，焦点仍应放到维持有效的通气和对持续呼吸暂停新生儿的气道支持。吸毒或使用美沙酮之类的母亲，新生儿不可使用，其可能导致惊厥。,纳洛酮,应用有严格的适应症： 1.正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制。 2.母亲在分娩前4小时以内应用麻醉、镇痛剂历史。首选静脉，可肌注。不推荐气管内给药。 推荐剂量为：0.1mg/kg。,新生儿复苏指南和新教材不推荐在复苏现场使用碳酸氢钠。通气不充分的情况下不可使用。速度过快可导致早产儿脑室内出血。,碳酸氢钠,复苏后的问题,缺氧缺血性脑病肺动脉高压肺的并发症代谢性酸中毒低血压,液体管理 惊厥和呼吸暂停低血糖喂养问题体温管理,新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：,复苏后的护理,复苏成功的新生儿不能认为是正常的新生儿，在生命体征恢复后仍有再恶化的可能，一旦足够的通气和循环建立，应给予密切监护和护理。继续监测氧饱和度，心率和血压。实验室检查如血球压积和血糖、血钙、血钠等，有条件还需做气体分析。,复苏后的血糖监测和处理,在缺血缺氧损害后，新生儿低血糖可增加颅脑损害的危险及不良预后，一旦完成新生儿复苏，为避免低血糖，应静脉给予葡萄糖。低血糖新标准（实用新生儿学第四版）：不论胎龄，低于2.6mmol/L（47mg/dl）为临床需要处理的界限值。,对早产儿复苏给予特别的关注,新指南对早产儿的复苏和复苏后的处理提出了更高的要求,早产儿需要特别关注的原因,缺乏肺表面活性物质呼吸中枢发育不完善散热快，体温调控能力弱有感染的风险容易颅内出血容易出现继发于失血的低血容量肌力弱造成自主呼吸困难组织发育不成熟，易受过度吸氧的伤害,关于早产儿低体温,极低出生体重(1500g)的早产儿用传统的措施保温仍可能发生低体温。许多研究报告显示早产儿低体温是导致新生儿死亡的危险因素。,早产儿保温,孕周28周或体重1500g的新生儿，生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用塑料包裹，放于辐射保温台，包裹到复苏后及时测体温时，应注意避免高温。对孕周28周的新生儿，产房的温度应保持至少260C。以上保温措施不应当影响复