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尘肺的诊疗,李龙娥,2014.11,国家卫计委近日发布的2013年全国职业病报告情况显示，去年全国共报告职业病26393例，其中尘肺病23152例，占报告总例数的87.72%，其中，煤工尘肺13955例，矽肺8095例。中国尘肺病农民工生存状况调查报告(2014)则指出，尘肺病已成为中国职业病中最严重的病种。在所有职业病中，尘肺病占九成。,开胸验肺,6,3年时间，照片上的34位尘肺病患者中间有9人相继离开了人世,职业病之痛系列报道：尘肺病央视国际 2005年05月25日 18:56,7,8,矽肺害惨了这一家,1992年，刘心祥老汉的大儿子和二儿子结伴外出，到江苏宜兴当轧砂工，一人一年可以拿回来四五千元钱。由于这个工种相对收入略高，老板又不拖欠工资，一时间，朱裴店村人人奔走相告，去宜兴打工成了最好的营生。除了在打工中负伤、成为残疾的三儿子，刘心祥的小儿子也跟上哥哥们去了宜兴。一个拉上一个，渐渐的，朱裴店成家、成组、成村的人奔向了那个让他们心中充满梦想的遥远城市。,91年开始，宜兴的部分农民利用山上的石英石和简陋的加工设备，把石英石轧成大小不等的石英砂销售，石英砂的价格也一路狂升。到1998年，朱裴店村所在的河南省商城县在这里从事轧砂的人员达到200余人；打工的砂厂全部没有采用国家规定的“施湿作业”，没有一边轧石一边喷水；而是干式作业，把大石块磨成砂状。轧砂机一响，淡黄色的粉尘漫天飘扬，米之内不能辨人。没有防尘装置，也没有防尘面罩，包括刘老汉的儿子们在内的民工，在这样的环境下，一天工作15个小时。,刘心祥老人发现二儿子总在咳嗽。到1998年，二儿子已经病得不能再去宜兴了，甚至，要吸着氧气才能走到自家的院子里，但家人并不知道他害了什么病。一直当结核治疗，无效死亡。1998年，刘老汉的大儿子、小儿子出现了与二儿子几乎一模一样的病症。刘老汉倾家荡产地为两个儿子医治，不但儿子们原来挣来的钱赔了进去，还得四处借钱。这一切无济于事。2001年，正当壮年的两个儿子先后撒手人寰。三个孩子去世时，没有一个超过40岁。 2001年有159人患矽肺,其中期13人,期43人,期103人,经过多方努力,当地政府和业主同意赔偿440万元,同时,还附加了无条件支付工人工资47.5万元。,尘肺病定义,尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘，并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。,生产性粉尘 在生产过程中形成的，并能较长时间悬浮在生产环境空气中的固体微粒。尘肺（pneumoconiosis） 是长期吸入生产性粉尘而引起的以肺组织纤维化为主的全身性疾病。其特征是肺内有粉尘阻留并有胶原型纤维增生和肺组织反应，肺泡结构永久性破坏。,生产性粉尘与尘肺,我国规定的法定尘肺有13种：矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、碳黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、云母尘肺、水泥尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺、其它尘肺。,法定尘肺,2002年5月1日中华人民共和国职业病防治法,16,粉尘作业,打眼,隧道开凿,17,粉尘作业,矿石粉碎,水泥搬运,18,粉尘作业,采煤作业,19,粉尘作业,喷涂作业,金属削磨,20,粉尘作业,电焊烟尘,21,粉尘行业水泥厂,22,粉尘行业采石场,23,（三）生产性粉尘的分类,无机粉尘矿物性粉尘：石英、石棉、滑石、煤尘等金属性粉尘：铝、铅、锰、锌、铁、锡等及其氧化物人工无机尘：水泥、玻璃纤维、金刚砂等有机粉尘动物性粉尘：皮毛、丝等植物性粉尘：棉、麻、谷物、甘蔗、木、茶尘等人工有机尘：合成染料、合成树脂、合成纤维、合成橡胶等混合性粉尘（多见）煤矽尘、电焊烟尘等,24,（四）粉尘的理化特性及卫生学意义,1化学组成、浓度和接尘时间化学成分决定的危害性质；浓度和接尘时间与危害程度呈正相关,25,我国作业场所空气中粉尘容许浓度,名称 容许浓度（mg/m3)二氧化硅粉尘（SiO250-80%) 1.5二氧化硅粉尘（SiO280%以上) 1二氧化硅粉尘（SiO210%以上,石英等) 2硅藻土粉尘(SiO210%以上) 2硅藻土粉尘(SiO210%以下) 10呼吸性煤尘(SiO210%以下) 3.5呼吸性煤尘(SiO210%以下) 2滑石粉尘(SiO210%以下) 4呼吸性矽尘 含10-50%游离二氧化硅 1 含50-80%游离二氧化硅 0.5 含80%以上游离二氧化硅 0.3皮毛粉尘(SiO210%以下) 3木粉尘(SiO210%以下) 8,26,2粉尘分散度,定义物质被粉碎的程度，以粉尘粒子直径大小（m）的数量或质量组成百分比来表示 卫生学意义分散度越高，比表面积越大，生物活性越高，危害越大；分散度越高，沉降速度越慢，越易被人体吸入；粉尘分散度与其在呼吸道中的阻留部位有关。,27,3其他理化特性,粉尘密度影响沉降速度。硬度溶解度荷电性影响沉降速度和在呼吸道中阻留以及被吞噬的速度。爆炸性,28,2005年11月27日21时，黑龙江省龙煤矿业集团东风煤矿发生一起特大煤尘爆炸事故，死亡171人，伤48人，直接经济损失达4293.1万元。经调查，这起事故的直接原因是爆破人员使用非专用炸药违章作业处理煤仓堵塞导致煤尘飞扬达到爆炸浓度界限，爆破火焰引起煤尘爆炸。,29,1960年5月9日13时45分山西大同矿务局老白洞煤矿发生煤尘爆炸事故，是新中国成立以来煤炭工业死亡人数最多的一起事故。井下当时共有职工912人，除228人脱险外，684名职工罹难，整个矿井惨遭破坏。该矿瓦斯含量较低，但煤尘积存却非常严重，一些进风巷道和某些生产场所煤尘积存厚度达3050mm。这起事故的爆源是14号井翻笼，翻笼附近经常煤尘飞扬，连续翻煤时，3m外几乎看不见人 。,30,不同直径的粉尘粒子在呼吸道中的阻留,呼吸性粉尘,15m非吸入性粉尘,能够穿透人呼吸道自然防护体系，进入肺泡的，并会永久停留在肺部的微小颗粒物，粒径在5个微米以下，其粒度肉眼无法看见。,31,人体自身的防御系统,鼻毛,纤毛,粘液,咳嗽,了解我们的身体,33,（五）生产性粉尘对健康的影响,1生产性粉尘在呼吸道的阻留和清除阻留机制撞击截留重力沉积静电沉积布朗运动,34,（五）生产性粉尘对健康的影响,1生产性粉尘在呼吸道的阻留和清除防御和清除机制呼吸道特殊的解剖结构粘液纤毛系统肺泡巨噬细胞的吞噬作用,35,2粉尘所致疾患,（1）局部刺激作用：上呼吸道、皮肤、粘膜、眼角膜等（2）呼吸系统疾患肺尘埃沉着病 （尘肺, pneumoconiosis）粉尘沉着症（一般异物反应，危害不大，不属于法定职业病）有机粉尘引起的肺部病变：棉尘病、职业性变态反应性肺泡炎等呼吸系统肿瘤粉尘性支气管炎、肺炎、支气管哮喘等（工作有关疾病）（3）急慢性中毒,36,3尘肺（pneumoconiosis）,定义：由于长期吸入生产性粉尘并有粉尘在肺内阻留而引起的以肺组织弥漫性、进行性纤维化为主的全身性疾病。特征：肺内粉尘阻留伴胶原纤维增生，肺泡结构永久性破坏。,煤工的尘肺标本,呼吸系统的疾病,石棉肺,镉肺,硅肺,煤尘肺,正常肺,38,尘肺-不死的癌症,二期矽肺,煤工尘肺,39,导致尘肺病的罪魁祸首；初期没有症状.在接尘后数年甚至十几年后发病；在体内导致的病变永不停止，病情逐步恶化最终丧失劳动能力；吸烟会加重病情；世界上还没有医治尘肺病的方法;唯一避免的方法就是不吸入或少吸入粉尘。,如果长期吸入呼吸性粉尘,典型煤肺病,40,（六）粉尘危害控制,1法律措施2组织措施3.卫生保健措施,八字方针：革水密风护 管教查,41,1950年建矿，1965年前没有抓防尘。 结果：这15年进厂的职工全部得了矽肺，从1963开始出现病人死亡。从1966年到1983年：照料矽肺病人花920万元，今后13年内还要花780万元。前后30年相加，这个矿要为矽肺病人花去1700万元。超过全矿总投资约325万元。从1966年开始抓防尘，粉尘合格率达到94%。17年里防尘经费261万元，今后13年尚需180万，30年内共用防尘经费441万元。如果数百职工不患尘肺病，节约1700万元的照料费，这些职工还可创造1.12亿元的财富，相当于防尘经费的25倍。,42,法律措施,1956年：关于防止厂、矿企业中矽尘危害的控制1958年：工厂防止矽尘危害技术措施办法 矿山防止矽尘危害技术措施暂行办法1979年：工业企业设计卫生标准对9种生产性粉尘的最高容许浓度作了规定，1983-1996年又增加了40项粉尘卫生标准。1987年：中华人民共和国尘肺防治条例 粉尘作业工人医疗预防措施实施办法 1995年：中华人民共和国劳动法 2002年：中华人民共和国职业病防治法（全国人大常（GBZ1-2002）： 工业企业设计卫生标准（GBZ2-2002）：工作场所有害因素职业接触限值,43,除尘的设备技术,除尘设备,通风除尘（木工车间）,湿式除尘器,密闭式喷砂,湿式球磨机,44,查,45,个体防尘用品,送风防尘头盔,送风防尘头罩,防尘口罩,呼吸防护器,护,47,呼吸防护用品,+,+,48,呼吸防护用品,+,49,影响矽肺发病的因素1、游离二氧化硅含量、二氧化硅类型2、粉尘浓度3、工龄 速发型矽肺(acute silicosis) 晚发型矽肺(delayed silicosis)4、个体差异,少数病例，由于持续吸入高浓度，高游离二氧化硅含量粉尘，经1-2年即发病。,一部分病例，接触较高浓度的粉尘，但接触时间不长即脱离接尘作业，此时X线胸片未发现异常，从事非接尘作业若干年后发现矽肺。,50,八字方针,“革”是指进行生产工艺和设备的技术革新；“水”是指进行湿式作业； “密”是指把生产性粉尘密闭起来，再用抽风的办法将粉尘 抽走；“风”是指通风除尘； “护”是指个人防护； “管”是指加强防尘管理；“教”是指进行宣传教育；“查”是指定期接触粉尘的职工进行体格检查。,尘肺病诊断标准 中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ70-2009代替GBZ70-2002,2009-03-16中华人民共和国卫生部发布,2009-11-01实施。,诊断原则,根据可靠的生产性粉尘接触史,以X射线后前位胸片表现为主要依据,结合现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料，参考临床表现和实验室检查，对照尘肺病诊断标准片小阴影总体密集度至少达到1级，分布至少达到2个肺区，方可作出尘肺病的诊断。,观察对象,粉尘作业人员健康检查发现X射线胸片有不能确定的尘肺样影像学改变，其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察者。,X射线胸片表现分期,壹期尘肺 有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区 贰期尘肺 有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。叁期尘肺 有下列三种表现之一者：a）有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于10mm；b）有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集 。,概述,新版尘肺病诊断标准（GBG702009）由卫生部职业病诊断标准专业委员会提出、卫生部批准。自2009年11月1日起实施。新标准明确规定，必须用传统高千伏胸片作为尘肺检查诊断的标准用片。尘肺病诊断结论的表述是：具体尘肺病名称+期别，如矽肺一期、煤工尘肺二期等。,概述,观察对象：粉尘作业人员健康检查发现X射线胸片有不能确定的尘肺样影像学改变，其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察。关于动态观察胸片：尘肺X线影象学改变是一个渐变的过程，有动态系列胸片可为诊断提供更为可靠的依据，因此规定只有一张胸片不宜作出确诊。但特殊情况下，如确有把握能够排除其它疾病，或有病理检查结果，亦可考虑作出诊断。,尘肺病诊断原则,尘肺诊断的前提条件是必须有确切的职业性粉尘接触史。尘肺病人虽可有不同程度的呼吸系统症状和体征及某些实验室检查的异常，但均不具有明确的特异性，因此只能作为尘肺诊断的参考。临床检查和实验室检查重点是排除其它肺部疾病，如肺结核、肺癌及其它各种弥漫性肺纤维化、结节病、含铁血红素沉着症等。对照尘肺病诊断标准片小阴影总体密集度至少达到1级，分布范围至少达到2个肺区，方可作出尘肺病的诊断。,小阴影密集度的判定,新标准规定的尘肺X射线分期中的小阴影的总体密集度，是在对小阴影密集度分肺区判定的基础上对全肺小阴影密集度的一个总体判定。判定方法是以最高肺区的密集度作为总体密集度，以4大级分级表示。根据需要，肺区小阴影密集度判定时可使用4大级分级或12小级分级。,我国尘肺X线诊断标准,一、无尘肺（代号O） 1. O：X线胸片无尘肺表现。 2. O+：胸片表现尚不够诊断为“”者。二、一期尘肺（代号） 1. ：有总密集度1级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区。 2. +：有总密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区。,我国尘肺X线诊断标准,三、二期尘肺（代号） 1. ：有总密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总密集度3级的小阴影，分布范围达到4 个肺区。 2. +：有总密集度3 级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有小阴影聚集；或有大阴影，但尚不够定为“”者。,我国尘肺X线诊断标准,四、三期尘肺（代号） 1. ：有大阴影出现，其长径不小于20mm , 短径不小于10mm 。 2. +：单个大阴影的面积或多个大阴影的面积的总和超过右上肺区面积者。,肺区及带的划分,一、 肺区划分 将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三，用等分点的水平线将每侧肺野各分为上、中、下三区，总共六个肺区。二、 肺带划分 按肺野内1/3部分、中1/3部分、外1/3部分，将两侧肺野分成内、中、外三带。,大、小阴影的划分,一、小阴影是指直径或宽径不超过10 mm的阴影。二、大阴影是指最长径10 mm以上的均匀而致密的团块状阴影。,标准片记录符号及其含义,小阴影在标准片中的记录符号,小阴影密集度,指一定范围内小阴影数量。分为三级。（一）类圆形小阴影 1、1级：一定量的、肯定的类圆形小阴影，肺纹理清晰可见。 2、2级：多量的类圆形小阴影，肺纹理一般尚可辨认。 3、3级：很多量的类圆形小阴影，肺纹理部分或全部消失。小阴影标准密集度，是用各级密集度的中点 0/0、1/1、2/2、3/3 表示。,小阴影密集度,指一定范围内小阴影数量。分为三级。（二）不规则形小阴影1、1级：相当量的不规则形小阴影，肺纹理一般尚可辨认。2、2级：多量的不规则形小阴影，肺纹理通常部分消失。3、3级：很多量的不规则小阴影，肺纹理通常全部消失。小阴影标准密集度，是用各级密集度的中点 0/0、1/1、2/2、3/3 表示。,不够定为“”的大阴影,1. 小阴影聚集，尚未形成均匀致密的块状影。2. 大阴影出现，但尚未达到2cm1cm。3. 出现“斑片条”或“发白区”。,其它,胸膜改变 1、尘肺可有不同程度胸膜增厚、粘连及钙化等改变。 2、胸膜斑系指厚度大于3mm的局限性胸膜增厚。 3、“蓬发心”、“胸膜斑”遇+、+ 时可加半期。附加代号 bu 肺大泡；ca 肺癌；cp 肺心病；cv 空洞；ef 胸腔积液； em 肺气肿；px 气胸；es 淋巴结蛋壳样钙化；pc 胸膜钙 化；pt 胸膜增厚；rp 类风湿性尘肺；tb 活动性肺结核,尘肺病X射线诊断标准片,尘肺病X射线诊断标准片主要表达难以用文字表达的X射线影像学改变。在尘肺病的诊断中，小阴影的形态、大小、密集度的判定必须和相应标准片的标准密集度对照确定。,尘肺病X射线诊断标准片,本套标准片由两部分组成。组合片7 张，其中 6 张分别表达p、q、r、s、t、u六种不同形态、大小的小阴影标准密集度，另一张表现胸膜的几种不同形态。全肺大片共16 张，主要示范尘肺各期小阴影密集度与分布范围之间的关系。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号01,O期：铸工，两肺血管阴影清晰，正常胸片，无尘肺改变,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号02,观察对象：石英车间粉碎工。小阴影总体密集度0级，2个肺区小阴影密集度为0/1，诊断 O+。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号03,矽肺壹期：石英粉碎工。小阴影总体密集度1级，分布范围达到3个肺区，诊断I期。右侧肋膈角闭锁。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号04,矽肺贰期：煤矿采掘工。小阴影总体密集度2级，分布范围达到6个肺区，诊断II期。左侧第6、7、8后肋陈旧骨折，右下肺有钙化灶。右中肺区小阴影密集度2/2，即组合片p/p2/2的标准片,煤矿掘进工。小阴影总体密集度为1级，分布范围达到4个肺区，诊断I期。右上肺区小阴影密集度1/1，即组合片q/q1/1的标准片。,矽肺壹期：煤矿掘进工。小阴影总体密集度为1级，分布范围达到4个肺区，诊断I期。右上肺区小阴影密集度1/1，即组合片q/q1/1的标准片。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号05,矽肺贰期：矽砂矿粉碎工。小阴影总体密集度为2级，分布范围达到6个肺区，诊断II期。右上肺区小阴影密集度2/2，即q/q2/2的标准片,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号06,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号08,矽肺贰期：煤矿掘进工。小阴影总体密集度为2级，分布范围达到6个肺区，诊断II期。左上肺区小阴影密集度2/2，即组合片r/r2/2的标准,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号09,观察对象：石棉厂配料工。小阴影总体密集度为0级，肺区内小阴影密集度0/1级达到3个肺区，诊断0+，右上肺陈旧结核已钙化。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号010,铸工尘肺壹期：铸造车间粉碎工。小阴影总体密集度为1级，分布范围达到3个肺区，诊断I期。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号011,铸工尘肺贰期：机械厂吹砂工。小阴影总体密集度2级，分布范围达到5个肺区，诊断II期。右侧叶间胸膜增厚，两下肺区有对称的乳头影。右肺尖有肺大泡。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号012,铸工尘肺壹期：铸造车间备料工。小阴影总体密集度1级，分布范围达到3个肺区，诊断I期。右中肺区小阴影密集度1/1，即组合片t/t1/1的标准片。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号013,石棉肺贰期：石棉矿采掘工。小阴影总体密集度为2级，分布范围达到6个肺区，诊断II期。右上肺区有肺大泡。,中华人民共和国尘肺诊