伤病的社区康复-SCI

脊髓损伤（SCI）的康复,掌握：1、 四肢瘫、截瘫、完全、不完全性脊髓损伤、脊髓休克的概念及评价方法2、ASIA评定、Key muscle、key point3、并发症的处理（呼吸道、尿路、皮肤、AD、胃肠道）4、脊髓损伤的早期康复护理和训练、恢复期的康复治疗、康复目标。了解： 脊髓损伤的康复训练内容；治疗性步行、家庭性步行、社区步行的概念。,一、概述,脊柱功能：支撑躯干，保护脊髓33节脊椎颈椎7节胸椎12节腰椎5节骶椎5节(1 个)尾椎4节(1 个),脊髓,功能：神经活动的上传下达30个节段，长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓神经：豆腐样组织脊髓包膜：坚韧的组织,胎儿13月脊髓与椎管长度一致，自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎，至成人则平对第一腰椎下缘。第二腰椎平面以下是马尾神经。成人脊髓节段=椎体序数+1(C1T1),+2(T2T7),+3(下胸节) 整个腰髓位于T10T12之间，骶髓位于T12L1之间，故当胸椎1012骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则损伤马尾神经。,脊髓损伤的常见原因,外伤性：骨折枪伤、刀伤挥鞭样损伤非外伤性：感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。,发病：,总发病率6.8/100万40岁以下占80%男性82%四肢瘫53%。,病理生理学要点,即刻：中央灰质小血点 1小时：出血延伸到白质6小时：脊髓面积50%出血，中央坏死1224小时：灰质破裂坏死48小时1周：脊髓大部分坏死2周：白质破坏46周：神经胶质替代目前，损伤的脊髓还没有办法再生。,脊髓的横断面结构 和脊髓损伤的临床表现关系,脊髓损伤的直接后果,身体瘫痪-不能活动感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常大小便控制障碍性功能障碍自主神经功能障碍-过反射、体温调节障碍,脊髓损伤的间接结果,压疮挛缩疼痛感染结石骨质疏松血栓形成心理障碍,派,派,脊髓损伤康复的主要目的,1）充分发挥残余功能，以代偿已丧失的部分功能2）防治并发症3）减少后遗症4）调整心理状态5）争取生活自理、回归社会。如下肢截瘫，丧失移动身体及走步功能，充分发挥上肢肌力及躯干肌力以移动身体及用拐走步，就部分地代偿了下肢功能。,脊髓损伤的康复途径,功能训练提高肌肉收缩力量改善关节活动提高膀胱功能代偿或替代 矫形器应用清洁导尿拐轮椅,康复的希望,脊髓损伤存在永久性功能障碍。康复治疗可补偿大部分功能障碍。绝大多数患者可以恢复生活独立、重返社会。,二、康复评定,SCI的评定内容1、原发病诊断：骨折部位、类型2、SCI的类型、平面、程度3、主要并发症：1）压疮 2）泌尿系感染 3）骨质疏松,SCI康复评定的内容,1、损伤的类型：（1）四肢瘫： （2）截瘫：2、损伤的程度：（1）不完全损伤：保留骶段部分感觉或运动功能（2）完全性损伤：不保留骶段部分感觉或运动功能（3）脊髓休克：球肛门反射是否消失,ASIA脊髓功能损害的分级,3、损伤的平面,1）有关概念：神经平面：是指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段而言。感觉平面：是指脊髓具有身体双侧正常感觉功能的最低节段而言。用关键点评测运动平面：是指脊髓具有身体双侧正常运动功能的最低节段而言。用关键肌评测感觉平面与运动平面可以不一致。,2）评定的方法,神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但2L1损伤无法评定运动平面,故主要依赖感觉平面来确定神经平面。关键点要检查针刺觉和轻触觉。0=缺失；1=障碍（过敏/减弱）；2=正常；NT=无法检查关键肌要检查肌力为3级以上的肌肉。,感觉关键点,感觉关键点,运动关键肌,4、ADL能力,功能独立性测量（FIM）1、适应症广，尤宜截瘫2、特点：全面、简便，可以用于各类残疾的横向比较3、评定内容：表4-2-5 （自我料理、括约肌控制、活动转移、运动、交流、社交）6方面18项，共计126分。,5、其它评定内容：,肌力（徒手，主要肌群）关节活动度（ROM）呼吸功能排尿功能,三、脊髓损伤的早期处理（卧床期）,（一）外科手术治疗治疗的关键在于早期解除脊髓的压迫，提供脊髓的条件。完全性脊髓损伤者的手术一般没有价值。脊柱不稳定是永恒的手术指征。,（二）主要并发症的康复治疗,1、呼吸道感染C4以上损伤可累及膈神经，使膈肌麻痹导致窒息，C5损伤并发四肢瘫，肺活量只有正常1/2；T10以上损伤，腹肌、肋间肌力量下降，导致吸氧下降呼吸困难保持有效呼吸对预防呼吸系统感染是极为重要的。,（1）放置胃管，减轻胃压，避免横膈上抬。 （2）呼吸练习：腹式呼吸增强呼吸肌力量。包括吸气练习和呼气练习（3）咳嗽训练：背部叩击法帮助咳嗽，排痰。 （4）定时翻身，经常轮换姿势。（5）吸氧： 一旦出现肺部感染，要及时应用抗生素，体位及气管引流，局部超短波疗法，超声抗生素雾化吸入等治疗。,2、尿路并发症：排尿困难和尿路感染,1）注意卫生、喝足水量、插导尿管时严格无菌技术，导尿管每周更换一次。尿袋位置要放低2）训练膀胱功能定时饮水，每4小时开放导管，使膀胱有充盈、有空虚，有利于膀胱自主功能的恢复；如果病人尿量400ml则每6小时开放一次尿管。3）冲洗膀胱每日12次，可用生理盐水，3%硼酸液或0.10.05%呋喃西林液冲洗。4）一旦发生尿路感染，应及时应用抗生素及超短波等疗法。,留置导尿 早期(脊髓休克期)使用 每日饮水25003000毫升以上，可预防感染。,保留导尿,卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，造成尿道内压疮!,间歇导尿教会患者进行体位变换以减少残余尿清洁导尿-现提倡 每日饮水2000毫升以内。,膀胱功能训练,-定时定量饮水和排尿 进水方案：一般早、中、晚各400ml,10am、14pm、18pm各200ml，从18pm6am不进水。 如果病人尿量400ml则每6小时开放一次尿管。排尿训练：包括意识训练和动作训练。膀胱刺激：耻骨区/会阴区扣击或触摸诱发反射性排尿。手法膀胱挤压：crede手法 。,预防泌尿道感染的护理,膀胱冲洗：每日12次，可用生理盐水，3%硼酸液或0.10.05%呋喃西林液冲洗。一旦发生尿路感染，应及时应用抗生素及超短波等疗法。,3、排便障碍,便秘处理，采用腹部按摩、番泻叶泡茶喝。应用开塞露、液体石腊，必要时23天灌肠一次。,4、压疮,（1）减轻压力：两小时翻身一次并检查皮肤，日夜坚持。轮椅上双手支撑左右臀交替抬起。 （2）良好的睡姿：对骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。（3）保持床垫平软，避免衣服有皱折，避免尿粪污染，定期清洁保持皮肤干燥。（4）定期在温水用肥皂清洁皮肤局部每日用2550%酒精擦洗，用皮肤滑肤液、滑石粉按摩。 。 （5）若已发生褥疮，紫外线中弱红斑量照射受压皮肤，隔1-2日一次，1215次疗程，定期重复照射。换药时剪去坏死组织，并应用一些化腐生机类药物。待炎症控制，肉芽新鲜时作转移皮办闭合伤口。,5、关节挛缩,1）早期对踝、膝、髋等大关节施行充分的被动活动及肌肉的按摩，每天数次，以便保持关节活动度范围。2）对膝及髋关节牵拉及延长牵拉，如髋关节后伸持续牵拉5分钟或俯卧位在大腿前加一沙袋使髋关节处于后伸状态持续牵引。,6、异位骨化,脊髓损伤有16-35%出现异位骨化，部位在损伤平面的以下关节周围，局部有红、肿、热、硬结，多在伤后一个月出现，有人认为是有猛烈运动损伤血肿造成，一旦出现可停止活动，一周后逐渐做较轻的活动。 目前预防异位骨化有效的药物为依地酸而钠此药具有能调节骨化生物学作用的自然磷酸盐的性质，与羟磷灰石（hydroxyapatite）的钙离子有高的亲和力，主要集中在代谢活跃的骨骼处，在活体中可防止软组织钙化。 理疗：,6、痉挛,SCI患者都有程度不等痉挛，如痉挛程度严重以致不能坐上轮椅，移动身体，完成日常动作，甚至造成挛畸形，可依次应用下述方法。 1）药物：氯笨氨丁酸（bactafen）是一种肌肉松弛剂，对脊髓损伤引起的屈肌痉挛显效，副作用少；硝草肤海因（dantralene）；安定等。 2）负重：依靠膝支具如KAO及KAFO练习负重。 3）延长性牵拉：关节过度伸展进行持续牵引。,4）功能性刺激：对于截瘫患者，功能性电刺激不仅可以重新组织肢体运动，加速运动随意控制的自发恢复，促进脊髓水平段基本运动机制的再建，还可以缓解痉挛，增加肌肉体积，增强肌力，改善血循环，促进机体的代谢作用，逐渐而缓慢地提高机体功能。 5）水疗做水中的主动及被动运动。,8、深静脉血栓9、性功能障碍10、植物神经反射增强,（三）康复护理和训练,1、康复护理：1）预防压疮：强调2小时轴向翻身1次，防止皮肤发生。2）体位疗法：踝关节保持90度，可在脚底与床架之间增加软垫。,2、关节保护和训练,在生命体征稳定后即进行预防关节挛缩、变形按摩：防止和减轻水肿；感觉刺激，肌张力高者放松手法；肌张力低者刺激的手法。被动活动：由大关节小关节；多做与痉挛方向相反的活动。12次/日，每一关节5分钟。须在无痛范围内进行。主动活动：,3、预防体位性低血压的适应性训练,起立床练习：先从实30开始，每日2 次，每次30分钟到2 小时，每3天增加15，下肢可用弹性绷带，以增加回心血量。,4、膀胱和排便训练,尿潴留：1）因尿潴留需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染和结石，最好措施是不予留置导尿，而采用第4小时一次的间歇性导尿。2）鼓励病人多饮水，每日25003000毫升以上，可预防感染。但间歇导尿期间，应2000以内。3）进水方案：一般早、中、晚各400ml,10am、14pm、18pm各200ml，从18pm6am不进水。,4）如果病人尿量400ml则每6小时开放一次尿管。5）膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。有感染时使用抗菌素治疗。便秘处理：采用腹部按摩、番泻叶泡茶喝。应用开塞露、液体石腊，必要时23天灌肠一次。,括约肌功能障碍,脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。,5、心理问题及治疗,由于SCI的病人在身体上及社会上已蒙受巨大伤害，而且这类病人在生活上无论是洗澡，穿衣、进食、大、小便以及变动位置等方面都需要有人照料，亦即从身体上可说已回复到孩提时代患者的心理反应，从受伤起经历休克期，否认期，愤怒期，悲痛期和承受期等各个阶段康复工作者应了解各期特点，采取不同的措施，在愤怒期时多予以谅解，悲痛期耐心规劝并防止自杀，承受期积极协助患者安排新生活，多给予鼓励，多介绍有成就的残疾人事迹帮助他们重新开始。,四、脊髓损伤恢复期的康复治疗（轮椅阶段）,（一）康复目标的确立C4控制头部活动C7自由控制上肢T1有完全的腕手功能T12能充分控制躯干活动L1可恢复步行（C3T12 治疗性步行、L1L2家庭功能性步行、L3L5社区性功能性步行）C7是关键水平：C7以上生活基本不能自理（目前我国的水平），C7以下生活可自理。,（二）康复训练的内容,1、肌力训练：1）肌力训练可加强上肢支撑力和维持坐、立姿势的能力，为日后手控制轮椅或用拐杖步行打下基础。2）主要是三角肌、肱二头肌、肱三头肌、背阔肌等的训练3）目标是肌力达到3级以上。4）采用功能性电刺激（1级）、助力运动（2级）、抗阻训练，渐进性抗阻训练等（3级以上）。,2、肌肉牵张练习,1）减轻肌痉挛和挛缩。主要是挛缩。2）对髋、膝、踝关节牵拉：髋关节侧重在后伸、外旋持续牵拉；膝关节主要牵拉腘伸肌，踝关节主要牵拉跟腱。图4-2-2图4-2-4,4、坐位练习,1）正确的床上及轮椅上坐姿：图4-2-5，62）坐位平衡练习：C6及以下水平损伤，首先从坐位平衡训练开始让患者能直腿坐在床上后，进一步训练其稳定性，令其两臂伸直前平举，维持坐位姿势，又可突然对患者身体施以少许推力，使患者用力维持平衡，还可以在坐位下与同伴或治疗师传球或两手轮流流向前击拳等。 3）坐位支撑及转移练习,5、转移训练（轮椅/步行阶段）,根据脊髓损伤的不同水平：（C5-T1以下水平）可训练利用滑板进行床轮椅的转移，轮椅浴 盆，轮椅厕所的训练，,六、轮椅训练,左右转弯左右侧跳训练上、下马路镶边石，训练在后轮上的平衡。过窄门,7、步行训练,根据SCI损伤水平不同可训练患者配带矫形器如KAFO或在扶持下或在平行杆内进行步行训练。 1）社区功能性行走L3L52）家庭功能性行走L1L23）治疗性步行C3T12,9、理疗,病变部位可作低频电刺激疗法、无热量超短波疗法、紫外线疗法、直流电碘离子导入、超声波疗法等，促进受伤脊髓炎性渗出物的消散，防治粘连、促进神经功能的恢复。可应用功能性电刺激疗法促进肌力恢复，改进行走功能。,10、不同损伤水平面的功能训练 11、ADL训练：12、职业康复训练： SCI经过职业技术和心理态度上的训练后，部分患者能参加些力所能及的工作，诸如修理钟表，修理家用电器、修鞋等利用上肢操作的工作。 在康复医疗机构主要为SCI患者进行职业咨询及就业训练，经评价后，如有就业可能建议患者进行有关的职业技能训练。 13、家庭环境的改造：,4.不完全性脊髓损伤。,损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完