抗菌药常用品种的临床定位

抗菌药常用品种的临床定位,传染病科 华山医院 张永信 抗生素研究所,概念,抗生素 抗菌、抗肿瘤抗菌素 抗菌抗菌药物 包括抗生素、化学合成药、 中药等,常用抗菌药物,b-内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 其他b-内酰胺类氨基苷类 四环素类 氯霉素类 大环内酯类林可霉素类 多肽类 氟喹诺酮类 SMZ、TMP 呋喃类 抗结核药 抗真菌药 其他 磷霉素 夫西地酸等,b-内酰胺类,青霉素类头孢菌素类其他b-内酰胺类,青霉素类特点,繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉过敏反应,细菌易耐药,青霉素类的抗菌谱,不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、 绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+,耐酶青霉素,产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1双氯+23.8氟氯+略高同上青G+,氨基青霉素,氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10205,5种广谱青霉素的抗菌作用比较,羧苄 替卡 阿洛 美洛 哌拉葡（酶一） 葡（酶） 链球菌 肠球菌 肠杆菌科 绿脓杆菌 ,控制细菌感染的重要药物,40多年来，头孢菌素为治疗多种细菌感染，特别对青霉素等耐药的菌株所致感染和院内感染等提供了良好的抗菌品种，成为临床控制细菌感染广泛而重要的药物国内仿制和创制的头孢菌素主要品种约二十余种，不少品种是多年广泛使用，化费最多的一类抗菌药物,头孢菌素抗菌特点,繁殖期杀菌剂，可用于较重感染、院内感染和免疫缺陷者感染，与氨基糖苷类等静止期杀菌剂联合常获协同作用抗菌谱对各科常见致病菌的复盖率高，适应证广作用靶位在细菌的细胞壁，故大多数品种毒性低微，可安全地用于小儿、老人、孕妇等人群组织分布好，适用于各种部位的细菌感染。有些品种能顺利透过血脑屏障可用于中枢神经系统感染不少品种耐胃酸可供口服对多种-内酰胺酶稳定，适用于产酶菌株（除产超广谱内酰胺酶ESBLs株外）所致感染过敏反应特别是过敏性休克的发生率明显低于青霉素类，必要时可慎用于青霉素一般过敏者这些均使头孢菌素类抗生素具有较高的临床实用价值,头孢菌素的弱点,大多数头孢菌素对肠球菌属和厌氧菌脆弱类杆菌作用甚微，通常不适用相应的细菌感染,也不适用耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌属、产ESBLs革兰阴性杆菌等感染有青霉素过敏性休克或即刻反应史者仍属禁忌其价格较青霉素类、氟喹诺酮类等常用抗菌药为贵，选用时应考虑,头孢菌素抗菌谱,G+ G-一代 + +二代 + +三代 + +四代 + +,三代头孢对耐青霉素肺炎球菌作用强，故在儿童肺炎球菌感染时常选用之,头孢比较,GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢 噻吩+中中中单、低体内代谢头孢 噻啶 +不耐高低明显入CSF头孢 氨苄 +耐低低低头孢 唑啉 +耐高高单、低头孢 拉定+耐高低低无钠、口服 + 注射,第一代头孢,头孢硫脒,头孢硫脒(cefathiamidine)是国内首创药抗菌作用等与头孢噻吩相似对肠球菌属具独特的抗菌活性，已有报道用于治疗肠球菌感染 价格稍贵,口服一代头孢,药名 抗菌 剂量 峰mg/L 吸收率% 蛋白结合率% 头4 稍强 0.5 16.2 90 10 头6 稍弱 0.5 1518 95 10 羟氨苄 稍弱(体内强) 0.5 18 85 20,第二代头孢,G+一代二代三代G-一代二代三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等也有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向,口服第二代头孢比较,第三代头孢,肠杆菌科 非发酵G- 耐酶 排泄 其他噻肟+ 耐 肾 肝内代谢哌酮+ 不耐 肝胆 出血倾向戒酒硫样反应 曲松+ + 耐 肝胆半衰期长， 肾 入CSF多他定+ 耐 肾 免疫缺陷感染,脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L),药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73,其他三代头孢的特点,三代口服头孢的药动学参数,广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白结合率三代二代一代。因此对G-杆菌严重感染，常优先选择第三、四代头孢 头孢菌素对葡萄球菌产的青霉素酶均稳定，但其抗菌作用强弱主要依赖于药物与青霉素结合蛋白的亲和力大小，故对耐青霉素葡萄球菌所致感染选用一代头孢常优于其他头孢,临床选用(3),不同部位感染的品种选择 头孢对大多数器官组织的敏感菌感染均显示良好疗效。但对CNS感染，应选择易透过血脑屏障的品种如头孢曲松、头孢他定、头孢吡肟、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢呋辛等 肝胆系统感染应选用药物在肝胆系统浓度高的品种，如头孢曲松、头孢哌酮、头孢匹胺等,临床选用(4),肝、肾功能不全者感染的品种选择 严重肝功能不全者在使用经肝、胆途径排泄比例高的头孢如头孢曲松、头孢哌酮、头孢匹胺等应减量，特别当同时有肾功能不全时更应严格调整剂量 肾功能不全者可选用经肝、肾双途径排泄的品种，如头孢曲松，头孢哌酮等。大多数头孢以肾排泄为主，应按肾功能不全程度调整剂量,肝功能减退者抗菌药应用,肾功能减退者抗菌药物应用,血药浓度 (mg/ml),0 2 4 6 8 12 16 20 24 hrs,头孢tid给药,流感嗜血杆菌 (2个特点: 对红霉素类大环内酯类耐药菌仍具 抗菌活性,尤对耐大环内酯肺炎链球 菌作用强,适应证,1. 肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌所致的鼻窦炎2. 上述菌所致的慢性支气管急性发作3. 肺炎链球菌(包括多重耐药株) 、流感杆菌、肺炎支原体、衣原体所致的中轻度社区获得性肺炎等呼吸系感染2006年.FDA取消1.2.消化道不良反应,肝毒性等(“热病”2013,43版)400-800mg qd,四环素类,药名 抗菌 剂量 峰浓度 吸收率 T1/2 蛋白结合率 四环素 谱广、耐 0.5 4-5 60-80 6-12 65 药率高多西环素 强 0.2 3-4 95 16-18 80-95 米诺环素 最强 0.15 2.19 100 16-18 75甲烯土霉素 0.5 2 16 80,替加环素(Tigecycline),二甲胺四环素(米诺环素)的衍生物对MRSA 、PRSP 、VRE;泛耐药G-杆菌具良好抗菌作用适应证主要为复杂性腹腔感染、皮肤软组织感染,临床上对泛耐药G-杆菌引起的各种感染扩大应用联合用药:可与磷霉素钠、碳青霉烯类等联合首剂100mg, 50mg q12h过敏、光敏、 消化道反应、肌酐/尿素氮增高、头晕头痛、肝毒性、艰难梭菌相关性腹泻等,氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药,临 床 适 应 证,革兰阴性杆菌感染与胞内感染 呼吸系：革兰阴性菌、支原体、衣原体、军团 菌引起支气管、肺部感染 生殖泌尿系：单纯或复杂性尿路感染、前列腺 炎、淋病、非淋菌性尿道炎与宫 颈炎 胃肠道：菌痢、旅游者腹泻、粒细胞减少者胃 肠炎,临 床 适 应 证,耐氯霉素伤寒及其他沙门菌属感染革兰阴性菌皮肤软组织、五官、伤口感染耐药结核杆菌及其他分枝杆菌、麻风杆菌感染,作 用 机 制,抑制细菌DNA旋转酶小儿避免使用，除非先天性肥囊性纤维化并绿脓杆菌感染孕妇忌用授乳妇女停止授乳,氟喹诺类品种比较,G G 血浓度 不良 交互 给药 反应 作用氟哌酸诺氟+ +1.6有口氟啶酸依诺+ +3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟+ +3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注环丙氟哌环丙+2.6有口注,药 动 学 参 数,氟喹诺酮,洛美沙星 Lomefloxacin广谱、口服吸收好T1/2b 7h交互作用少,光敏反应氟罗沙星 Fleroxacin抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好T1/2b 10-13h不良反应较多(0.4)罗氟沙星 Rufloxacin广谱，对绿脓差T1/2b 35h,氟喹诺酮,妥舒沙星 Tosufloxacin对G+菌(包括MRSA)厌氧菌(包括脆弱类杆)对G相当于环丙血药浓度低， T1/2b 3h司帕沙星 Sparfloxacin类似妥舒对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好T1/2b 18-20h光敏反应多,新 品 种,对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin 血糖波动对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a,药物：加替沙星部分国家退市 莫西沙星 吉米沙星FDA特批 司巴沙星退市 左氧氟沙星,呼吸FQs（续）,氟喹诺酮的作用机理,拓扑异构酶 IV(parC, parE),拓扑异构酶 II (gyrA, gyrB),莫西沙星,氟喹诺酮,严格控制氟喹诺酮类临床应用,进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物应严格控制作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题,主要抗G+菌药物比较,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-） 对其他稍差 葡稍差耐药 少 少 已出现 单用，易产生入CSF 有效浓度 有效浓度 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14毒性 耳肾 相似、红 低 低微 人综合症 TDM 必要时 必要时 不需 不需给药途径 .IM. .PO.外用,利奈唑胺Linezolid,噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染可用于不适用万古的MRS危重感染，遵照适应证血小板减少,磷霉素,抗菌谱广，复盖G（包括部分MRSA、MRSE、MRCNS、粪肠球菌）、G-（包括绿脓杆菌、超级细菌）抗菌活性次于青、头孢细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于部分耐药菌感染与内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同作用不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障作用于细胞壁，对人毒性低，肝或肾功能不全者、儿童、孕妇可选用抑制细菌生物膜形成口服磷霉素钙吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提高,磷霉素对某些耐药菌具高抑菌率,Reference：Int J Antimicrob Agents.2010.35:497-499,尿药浓度保持128mg/L超过24h,Reference：Drugs, 1997, Apr. 53(4):637-656,平均尿浓度 mg/L,口服单剂磷霉素氨丁三醇（按磷霉素计3g）,首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京朝阳医院北京大学第一医院首钢医院吴阶平泌尿外科中心 北京大学人民医院 天津医科大学附属第二医院 中国医科大学附属第一医院 山东大学齐鲁医院 武汉同济医院湖南湘雅二院 上海长海医院江苏省东南大学附属中大医院,2011年1月-2011年12月，共入组361例,磷霉素氨丁三醇治疗尿感(全国多中心),抗菌药物临床应用指导原则推荐 磷霉素为大肠杆菌尿感宜选药物,中华医学杂志,2004,84(23):2026-2056,【尿路感染】,*国外数据为85-90% (International Journal of Antimicrobial Agents,2003,22:S79 -S83),【病原治疗】,2014年版中国泌尿系感染诊断治疗指南,关于单纯性尿路感染的治疗方案,与2011版指南相比无变化,2014年版中国泌尿系感染诊断治疗指南,关于复发性尿路感染的治疗方案,关于复发性尿路感染的治疗方案2011版,2014版新增,2014年版中国泌尿系感染诊断治疗指南,关于复杂性尿路感染的治疗方案,关于复杂性尿路感染的治疗方案2011版,2014版新增,2014版新增,2014年版欧洲泌尿系感染诊疗指南,对急性单纯性膀胱炎的推荐用药2013版,对急性单纯性膀胱炎的推荐用药,复方新诺明由首选调整为备选，磷氨仍为初始经验性治疗推荐用药,2014年版欧洲泌尿系感染诊疗指南,对反复发作尿感的长期抑菌疗法推荐,与2013版指南相比无变化,2014年版欧洲泌尿系感染诊疗指南,对孕期无症状菌尿及膀胱炎用药推荐,导致细菌耐药上升,导致细菌耐药上升,避免用于第一孕期,与2013版指南相比无变化,常见泌尿系统感染的经验治疗,磷霉素适应证,敏感菌轻中度感染。严重感染需联合用药不明病原菌感染肝、肾功能不全者感染磷霉素氨丁三醇用于各种下尿路感染,达托霉素（daptomycin）,第一个进临床应用的酯肽类抗生素，药物使细菌内的钾离子等外漏迅速除极，失去合成DNA与RNA等大分子的能力，从而导致细菌死亡。 对革兰阳性菌包括MRSA、VISA、VRE具强大杀菌作用，T 8.59h，常用剂量6mg/kg.d，每日给药1次。 适用于革兰阳性菌引起的皮肤软组织感染、菌血症、心内膜炎等,3种咪唑类药物的比较,深部真菌感