失眠与焦虑抑郁武汉顾平

失眠与抑郁/焦虑,顾 平河北医科大学第一医院神经内科2012年2月武汉,不仅仅是症状，两者关系更为紧密,内容,概念,失 眠,焦虑障碍,抑郁障碍,患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验，形式有睡眠潜伏期延长、睡眠维持障碍、睡眠质量下降、总睡眠时间缩短、日间残留效应1,以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵可有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状3,焦虑障碍又称焦虑症或焦虑性疾病，是一组以焦虑为主要临床相的精神障碍；包括惊恐障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍、强迫障碍、广泛性焦虑障碍等2,失眠定义、诊断及药物治疗共识专家组. 失眠定义、诊断及药物治疗专家共识（草案）中华神经科杂志. 2006, 39: 141-143 吴文源等, 编著. 中国焦虑障碍防治指南.第一版.北京: 人民卫生出版社. 2010: 1-2江开达等, 编著. 抑郁障碍防治指南. 第一版. 北京: 北京大学医学出版社. 2007: 1,4,睡眠障碍是焦虑、抑郁主要的躯体症状,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,抑郁,过度担忧神经系统症状 (头晕、震颤) 大汗口干坐立不安呼吸急促,焦虑,抑郁心境没有快乐感自卑自责无价值感罪恶感自杀观念,睡眠障碍食欲改变心血管系统消化系症状疲倦各种疼痛月经紊乱性功能障碍,躯体症状,NREM 丘脑视前区/下丘脑前部/,脑干中缝背核(5-TH) REM 蓝斑(NE)/脑桥背外侧网状结构,抑郁心境,睡眠障碍,与5-HT,NE,DA相关的症状,VMPFC腹内侧前额皮质 A杏仁核 PFC前额皮层 BF基底前脑 NA 伏隔核 T丘脑 S 纹状体,疲劳,PSG记录的睡眠结构,NREM,REM,正常人和抑郁症患者的睡眠结构,AwakeMovementREMStage 1Stage 2Stage 3Stage 4,Time (hrs) 0 2 4 6 8,AwakeMovementREMStage 1Stage 2Stage 3Stage 4,正常人群,Rush AJ, et al. Biological Psychiatry 1998; 44: 3-14,Time (hrs) 0 2 4 6 8,抑郁症,抑郁症患者的多导睡眠图的特点,睡眠连续性异常， 90存在睡眠中断 总体睡眠时间 睡眠效率 S3、S4时间, REM潜伏期 (REM Latency, RL)：第一个REM睡眠过早出现 REM期，快速眼球运动的密度增加，,American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. 2000,内容,Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989(Sept);262(11):1479-1484,原发性失眠15%,精神疾病50%,其他疾病, 药物等 25%,其他睡眠相关疾病 10%,失眠常伴有其他疾病,作为孤立症状出现的原发性失眠仅占总失眠人数的10%20%。共病性失眠占总失眠人数的80%90% 。,National Institutes of Health State of the Science Conference Statement. Sleep. 2005;28:1049-1057.,国际睡眠障碍分类(ISCD2）：精神疾病是慢性失眠的第一位原因；一般人群中失眠是抑郁症发病的预测因子；行为治疗加精神药物以及催眠药物联合治疗2005年7月13-15日在美国国家精神卫生研究所的会议上提倡：重视失眠与精神状况关系可以促进更有效治疗失眠；失眠不仅是晚上的问题，也是白天问题,失眠常共病其他精神疾病,失眠常共病其他精神疾病,欧洲一项大型研究显示：1/31/4符合DSM-IV标准的失眠障碍患者共病精神疾病另一项法国大规模人口学研究显示失眠最常见的共病是焦虑和抑郁障碍,Rachel Manber, Andrea S.Insomnia and Depression: A Multifaceted Interplay Current Psychiatry Reports 2009, 11:437-442,焦虑,抑郁,与无失眠者比较，失眠患者罹患抑郁障碍和焦虑障碍的风险分别是无失眠者的9.82倍和17.35倍。,无失眠,失眠,失眠患者易罹患抑郁和焦虑障碍,9.82倍,17.35倍,Taylor DJ, Lichstein KL,et al. Epidemiology of Insomnia, Depression, and Anxiety. Sleep 2005 Nov 1; 28(11): 1457-64,Martin G. Cole, Nandini Dendukuri. Risk factors for depression among elderly community subjects: a systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2003; 160: 1147-1156,睡眠障碍是抑郁障碍的危险因素,威斯康星队列研究：睡眠障碍是抑郁症风险的重要预测因素,Szklo-Coxe M, et al. Am J Epidemiol. 2010; 171(6): 709-720.,555名参加Wisconsin Sleep Cohort研究的基线无抑郁或未使用抗抑郁药者平均随访4年; a: 校正性别、年龄和长期疾病，线性趋势P=0.02; * P=0.03自我报告睡眠症状：难以入睡；夜间多次醒；早醒；醒后难以入睡。,威斯康星队列研究PSG证实失眠是抑郁的危险因素,Szklo-Coxe M, et al. Am J Epidemiol. 2010; 171(6): 709-720.,睡眠障碍引起抑郁症患病率的上升,Chang PP, et al. Am J Epidemiol. 1997;146:105-114.,研究随访40（年）,抑郁症累积患病率 (%),0,5,10,15,40,20,35,25,30,0,5,10,15,40,20,35,25,30,失眠,无失眠,P=0.0005,失眠 是 否,总人数 例数 137 23887 76,患者比例,失眠是抑郁症患者常见主诉,季建林,张虹. 中国心理卫生杂志.2002;16(9):605-608,汉密尔顿抑郁量表 (HDRS)包含3项关于睡眠的评价,睡眠障碍：抑郁症诊断的核心症状,Mendlewicz J. World J Biol Psychiatry. 2009: 1-7.,睡眠障碍-精神疾病诊断与统计手册第4版(DSM-IV)9条诊断标准之一,蒙哥马利和阿斯伯格抑郁症等级量表(MADRS)第4项为睡眠质量的评估,失眠症状患者的焦虑障碍共病率高,P0.0001,P=0.0144,P0.0001,P0.0001,%,Sunderajan P, et al. CNS spectrums. 2010;15(6):394-404.,慢性失眠是发展为焦虑的标志性特征（危险因素）,研究背景,评定标准,HUNT-1：挪威健康普查1984-6年 N=85,100HUNT-2：挪威健康普查1995-7年 N=92,936两次调查均参加者为46,559名综合HUNT-1和HUNT-2分析的队列研究 N=25,130,慢性失眠定义为：在最近一个月中几乎大部分夜间均出现失眠焦虑评定：HADS-A评分8分抑郁评定：HADS-D评分8分,-/-:两次调查中均无慢性失眠HUNT-1+/-：仅在第一次调查中有慢性失眠患者组-/HUNT-2+：仅在第二次调查中有慢性失眠患者组HUNT-1+/HUNT-2+：两次调查中均有慢性失眠患者组,结果,HUNT-2调查中患者的焦虑与仅HUNT-1中出现失眠，仅HUNT-2中出现失眠及两次调查中均出现失眠相关,显示失眠可作为预测患者出现焦虑风险的特征性标记,Neckelmann D, Mykletun A, Dahl AA. Chronic insomnia as a risk factor for developing anxiety and depression.Sleep 2007 Jul 1; 30(7): 873-80,Year,失眠程度越高患焦虑障碍的比例越高,Brenes GA, Miller ME et al. Insomnia in older adults with generalized anxietyDisorder. Am J Geriatr Psychiatry 2009 Jun; 17(6): 465-72,失眠和焦虑抑郁的关系,慢性失眠是焦虑抑郁重要的危险因素；睡眠障碍是焦虑抑郁的核心症状之一1-4,1. Riemann D et al. Biol Psychol. 2001;57:67-103.2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed, text rev (DSM-IV-TR). 2000:597-661. 3. Fava GA et al. J Affect Disord. 1990;19:149-152. 4. Czeisler CA, Richardson GS. Clin Ther. 1991;13:663-679.,内容,NESDA研究人群分析：抑郁焦虑患者睡眠障碍发生率明显升高,van Mill JG, et al. J Clin Psychiatry. 2010; 71(3): 239-246.,目前罹患抑郁障碍和焦虑障碍者以及缓解的抑郁和焦虑障碍者均与失眠(ORS=1.42-3.23)和睡眠维持时间过短(ORS=1.41-2.53)显著相关，其中目前罹患抑郁和焦虑障碍者与失眠和睡眠维持时间过短更为相关,失眠评分量表（IRS）均值,合并抑郁和焦虑症,无抑郁症和焦虑症,抑郁症或焦虑症病史,焦虑症,抑郁症,分析参加荷兰抑郁和焦虑研究（NESDA）的2619受试者中失眠和睡眠时间与抑郁症或焦虑症的关系,总体，P0.001,van Mill JG, Hoogendijk WJ et al. Insomnia and sleep duration in a large cohort of patients with major depressive disorder and anxiety disorders.J Clin Psychiatry 2010 Mar; 71(3): 239-46,焦虑障碍中的失眠,睡眠障碍在焦虑障碍患者中很常见75%广泛性焦虑患者存在失眠1特殊及社交恐惧患者所体验的预期焦虑可能影响其睡眠2惊恐发作患者通常会出现入睡及睡眠维持的问题2失眠往往是急性创伤后应激反应的特征2广泛性焦虑患者睡眠障碍常见的类型为1入睡困难睡眠维持困难睡不安稳,Brenes GA, Miller ME et al. Insomnia in older adults with generalized anxiety disorder. Am J Geriatr Psychiatry 2009 Jun; 17(6): 465-72Mellman TA. Sleep and anxiety disorders. Psychiatr Clin North Am. 2006 Dec;29(4):1047-58,焦虑障碍中失眠出现的特征,失眠出现于焦虑障碍之前,39%,失眠与焦虑障碍同时出现,44%,失眠出现于焦虑障碍之后,18%,Brenes GA, Miller ME et al. Insomnia in older adults with generalized anxietyDisorder. Am J Geriatr Psychiatry 2009 Jun; 17(6): 465-72,抑郁障碍中的睡眠相关症状,睡眠紊乱睡眠障碍是抑郁障碍的躯体症状，是抑郁障碍诊断标准(CCMD-3)中九大症状标准之一1 。65%抑郁患者出现睡眠困难2 ，41%抑郁患者符合DSM-IV失眠障碍诊断标准3。嗜睡40%的青年抑郁障碍患者和10%的老年抑郁障碍患者伴有睡眠过度4 。,江开达等, 编著. 抑郁障碍防治指南. 第一版. 北京: 北京大学医学出版社. 2007: Rachel Manber, Andrea S. Insomnia and Depression: A Multifaceted Interplay. Current Psychiatry Reports 2009, 11:437442Staner L. Comorbidity of insomnia and depression. Sleep Med Rev. 2010 Feb;14(1):35-46Nutt D, Wilson S, Paterson L. Sleep disorders as core symptoms of depression. Dialogues Clin Neurosci 2008; 10(3): 329-36,抑郁障碍常见的失眠类型,STAR*D研究：全美18家初级和23家专科诊所的3743例诊断为非精神病性抑郁症患者的失眠发生率为84.7%夜间觉醒是最常见的失眠类型27.1%失眠患者存在所有3种类型的失眠,Sunderajan P, Gaynes BN et al. Insomnia in patients with depression: a STAR*D Report.CNS Spectr 2010 Jun;15(6):394-404,抑郁障碍中失眠出现的特征,失眠出现于抑郁障碍之前,29%,失眠与抑郁障碍同时出现,29%,失眠出现于抑郁障碍之后,41%,Rachel Manber, Andrea S. Insomnia and Depression: A Multifaceted Interplay. Current Psychiatry Reports 2009, 11:437442,失眠症状导致患者抑郁症状更严重,Sunderajan P, et al. CNS spectrums. 2010;15(6):394-404.,分值,P0.0001,P0.0001,P0.0001,HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression IDS-C30: 30-item Inventory of Depressive SymptomatologyClinician-rated QIDS-SR16 :Quick Inventory of Depressive Symptomatology self-report,睡眠障碍：抑郁症治疗的常见残留症状之一,Kurian BT, et al. Expert Rev Neurother. 2009 Jul;9(7):975-84.,抑郁症患者中残留症状发生率（%）,215例接受氟西汀20mg治疗8周，其中108例获得临床治愈的患者中44%存在睡眠障碍,Benji T Kurian等综述了抑郁症治疗中常见的残留症状及治疗方案等,伴失眠的抑郁和焦虑障碍患者的不良后果,*,*,*,*,*,*,*p0.001,*p 21, 显著焦虑14,7 可能有焦虑 24, 显著抑郁17,7, 17 可能有抑郁7 无抑郁,14,17,90秒询问筛查抑郁症状,灵敏度96，特异度57-67,Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y et al. A proposed algorithm for improved recognition and treatment of the depression/anxiety spectrum in primary careJ, Primary Care Companion J Clin Psychiatry. 2001, 3: 44-52.,如果回答皆为阳性，则建议需作进一步精神检查或转诊专科医师诊治,90秒询问筛查焦虑症状,Semple D, Smyth R. Oxford handbook of psychiatry(2nd)M. Oxford:Oxford University Press, 2009:50-51.,如果回答阳性（即是或有）有2项或以上，则需进一步作精神检查或转诊专科医师以明确诊断。,内容,失眠治疗的专家共识,精神障碍中常常有继发失眠症状，应该按专科原则治疗控制原发病，同时治疗失眠症状1抑郁症患者产生继发失眠时，优先选择抗抑郁治疗，可加用非苯二氮卓类药物作为辅助1焦虑障碍产生继发失眠时，日间加用抗焦虑药物治疗十分有效1有些慢性、长期失眠的患者失眠只是表象，根本上是焦虑或抑郁的一个症状，所以，要尽量从病史中找出焦虑或抑郁等情绪障碍的表现，给予抗焦虑或抗抑郁的药物治疗，有时还要请精神心理科的专家来会诊以明确诊断，这样才能收到事半功倍的效果2,失眠定义、诊断及药物治疗共识专家组: 失眠定义、诊断及药物治疗专家共识(草案) 中华神经科杂志2006; 39: 141-143李舜伟. 解读失眠定义、诊断及药物治疗专家共识. 中华全科医师杂志. 2008; 7(12): 801-802,帕罗西汀联合用药治疗伴失眠的抑郁障碍的疗效,PSQI减分值,*5.7,*9,7,1.6,6.0,*P=0.000 与组B比较,帕罗西汀联合非苯二氮卓类药物治疗可更有效改善患者的睡眠质量,一项研究纳入229例抑郁障碍患者随机分入2组：A:帕罗西汀+唑吡坦治疗组B:帕罗西汀治疗组。结果显示两组的PSQI/HAMD/HAMA以及SF-36评分均明显改善.,简明健康量表SF-36,Ji JL, et al. Effects of paroxetine with or without zolpidem on depression with insomnia: a multi-center randomized comparative study. Zhonghua yi xue za zhi 2007; 87(23): 1585-9,帕罗西汀治疗抑郁症和焦虑障碍,改善睡眠紊乱,方法:数据来源于帕罗西汀治疗MDD,PD,GAD,PTSD 的短期研究28项 (n=7651) 睡眠紊乱的评估：抑郁症: HAM-D 项 4,5,6评定 ；焦虑障碍（PDGAD): HAM-A 第4项评定 评估帕罗西汀治疗抑郁症和PTSD的短期研究中急性失眠的发生率,Jonathan Davidson, et al. Improving Sleep Disturbances with SSRI Therapy in Major Depression and AnxietyDisorders. 2003 APA,结果一：帕罗西汀有效改善抑郁症患者的失眠,评价帕罗西汀治疗抑郁症患者失眠的疗效 (15项研究 n=3636)，用HAMD量表睡眠因子评分进行评定，在治疗第2、4、8周和研究终点时，帕罗西汀组显著优于安慰剂组*,*P0.001 与安慰剂比较,Jonathan Davidson, et al. Improving Sleep Disturbances with SSRI Therapy in Major Depression