口腔颌面部骨折诊治新进展-文本版

口腔颌面部骨折诊治新进展,刘磊四川大学华西口腔医学院,口腔颌面部骨折,口腔颌面部骨折是临床常见病和多发病，常严重影响患者的外形和功能，对患者的生理和心理都带来严重不良影响。口腔颌面部骨折多发于青壮年，对社会劳动人群威胁较大，因此严重影响社会生产力。口腔颌面部骨折诊治技术和方法的改善具有重要的理论和实践意义。,口腔颌面部骨折,口腔颌面部创伤诊治的难点和重点口腔颌面部创伤外科发展最迅速的领域新器械和新材料新型诊断技术微创外科技术正颌外科技术在陈旧性骨折的应用,口腔颌面部骨折诊治新进展,口腔颌面部骨折诊治概念的革新口腔颌面部骨折诊断方法的改进CT螺旋CT三维重建单光子三维CT口腔颌面部骨折治疗方法的改进口腔颌面部骨折整体医学髁状突骨折诊治、面中部骨折、眶区骨折、全面部骨折口腔颌面部骨折的修复重建新材料、新器械和新技术的应用,现代口腔颌面部骨折新概念,口腔颌面部骨折诊治整体医学原则新的医学模式的建立，重视心理和生理的恢复美学的概念已经成为治疗中不可缺少的重要因素不断引进先进的工程技术，为治疗开拓新的思路,两种内固定理论,Cheepy 相对稳定的内固定生理应力促进骨折愈合内固定目的：避免不良应力干扰、保证生理应力存在AO 绝对稳定的内固定 AO骨折内固定原则：完美的解剖复位稳定的内固定,传统骨折愈合理论,血肿形成 伤后45小时血肿机化 骨折后 2448小时骨痂形成 骨折后12周骨痂改建 临床愈合68周 组织愈合56月,AO骨愈合理论,间接骨愈合直接骨愈合,口腔颌面部骨折的诊断,临床表现全身检查专科检查口外检查口内检查辅助检查：平片曲面断层CT等,颌面部骨折特别是面中部骨折多为粉碎性骨折，由于颌面部骨骼结构复杂，骨折对患者的面形及心理影响较大。治疗效果的好坏很大程度上取决于诊断的准确性， 因此，早期的正确诊断尤为重要。,线平片(plain film) 简便易行，是颌面部骨折诊断的最基本、最常用的方法，但其显示的是多组织多结构的重叠影像，图像不清晰，对较复杂的颌面部骨折容易漏诊，由于对体位的要求限制了重症创伤患者的早期诊断。,CT (computed tomgraph) 二维CT能较清晰地显示颌面部不同层次的组织结构，从而明暸颌面部骨折的局部细节，也可进行多种体位的扫描。但无法从整体上显示无规律走行的骨折线及其空间立体关系，只能通过二维来推测三维关系，易造成诊断的偏差。,三维CT (3D-CT) CT三维重建技术的发展为颌面部复杂性骨折的诊断提供了新的方法，但对骨质薄弱区域如眶内侧壁、眶底、上颌窦前壁等解剖结构显示不理想，对同时重建过程中图像也存在着夸张效应和伪孔。因此，应用时应注意与二维CT结合。此外，该检查耗时较长，限制了急诊重症患者的早期诊断。,EBCT(electron beam computed tomgraph) 又称为电子束CT，由电子枪代替了普通CT的X线球管，扫描与成像速度极快，在短时间内可以完成扫描和三维重建，可有效消除软组织移位而产生的运动伪影，具有高空间分辨率，能提高受检器官的清晰度，特别适用于复杂颌面部骨折及检查不合作患者。,口腔颌面部骨折的治疗原则,全身治疗窒息、休克及伴随创伤的处理抗感染治疗局部治疗软组织的处理骨折的复位和固定功能锻炼,口腔颌面部骨折固定技术,内固定钢丝结扎Miniplate & Microplate动力加压钢板拉力螺钉修复重建板Unilock板可吸收骨折内固定材料,外固定单颌外固定颌间固定口外固定,可吸收骨折内固定材料,优点植入体内可降解、吸收，避免二次手术强度逐渐衰减，避免应力遮挡效应缺点机械强度不足价格昂贵,髁状突骨折,髁状突骨折分类,高位：又称髁头骨折或关节盘内骨折，占10%中位：髁突颈骨折，最常见低位：髁突颈以下骨折,特点,以髁突颈骨折多见多因间接暴力所致常引起咬合关系紊乱儿童骨折常引起下颌骨发育障碍易并发TMJDS和强直多选用保守治疗,严重并发症,关节内结构紊乱或关节关系消失牙合关系紊乱：后牙早接触、前牙开牙合真性关节强直面部畸形：小下颌畸形或偏颌畸形,髁突生长中心理论争论,1778年，John最早提出，认为髁突软骨是一生长中心，决定下颌骨的生长发育1965年Blackwood研究子宫内胎儿和新生儿髁突，发现有很多小血管在表层和内部,1969年，Rowel发现髁突软骨的血管丰富，在出生23年才逐渐退缩成无血管区髁突通过软骨的骨化成骨，使软骨成为髁突及下颌支主要的生长中心,临床现象成人髁突骨折，无继发面部发育不足儿童则发生较多3岁以前，多有明显的下颌升支的发育不足6岁以后，骨折畸形较轻12岁以后基本无影响,诊断,外伤史及临床表现普通X线摄片或关节片CT或螺旋三维CT重建（推荐）,治疗,保守治疗：颌间牵引固定牙合垫手术治疗：切开复位内固定,儿童髁状突骨折儿童髁状突具有很强的改建能力，骨折后应首先采取保守治疗手术治疗对髁状突改建和发育的干扰可能比骨折本身更严重,保守治疗基本原则,固定时间：成人23周，儿童1014天功能锻炼：应早期进行，儿童可在夜间牵引，白天锻炼颌间固定：如果无明显的咬合紊乱，又无明显疼痛，也可不作颌间固定,保守治疗转归,移位较少者：骨断端一般不会形成假关节，骨断端一般均呈骨性愈合。在伤后412个月。髁突可逐渐完成其形态的改建。移位明显或完全脱位者：转归一：23年后，改建成功转归二：失败，骨折错位愈合、关节强直、关节内紊乱等,保守治疗适应证,新鲜的关节囊内髁突骨折无移位或移位较小的中、低位骨折，髁突骨折段倾斜角度小于30度儿童均应采用保守治疗,手术治疗,手术切口固定材料无创外科技术,髁状突骨折复位新鲜骨折复位时，需校对咬合关系，并确认髁状突回到关节窝内,髁状突骨折坚固内固定,接骨板固定具有广泛的适应证，技术要点在于固定部位和单板或双板固定的选择拉力螺钉固定应严格掌握适应征对象，技术要点在于髓内轴方向的确认,髁状突骨折的微创外科治疗,上颌骨骨折的治疗,上颌骨骨折特点,邻近颅脑，易并发颅脑创伤和颅骨骨折结构和功能复杂，诊治困难上颌骨及其周围骨构成拱形支柱结构腔窦、裂隙和骨缝易在外力作用下发生横断性骨折，污染机会多血供丰富，愈合快，出血多,手术与否的选择切口的选择：口内前庭切口眶下切口冠状切口内固定材料： 根据骨折部位选用不同的材料,上颌骨骨折的治疗,左图：在颌间牵引固定咬合关系后，在右侧Le Fort I型骨折区可见一个三角形骨块错位右图：同样区域颌间牵引固定后，在梨状孔边缘和颧牙槽嵴分别用接骨板进行坚固内固定。,Le Fort II型处理：颌间牵引固定后，按照要求在合适部位采用接骨板进行坚固内固定。,Le Fort III型处理：颌间牵引固定后，按照要求在合适部位采用接骨板进行坚固内固定。,颧骨复合体骨折,颧骨位于面中部侧方的突出位置，易受外力打击而致伤，颧骨骨折的发生率占面中部骨折的首位或在鼻骨骨折之后占第二位。由于颧骨是构成面部外形的重要结构，骨折移位后可能引起下颌骨运动受限以及眼部外形和功能障碍，因此，必须从美观和功能角度对颧骨骨折进行全面认识和准确的治疗。,颧骨骨折线常常发生在周围薄弱的骨上，如上颌骨眶下孔附近，颧颞缝后1.5cm处等，形成以颧骨为中心的邻近多骨骨折。因此常被称之为颧骨上颌骨复合体骨折(Zygomaticomaxillary Complex fracture, ZMC)，眶颧骨折(Orbital-zygomatic fracture)或颧骨复合体骨折(Zygomatic Complex frature, ZC)。,应用解剖颧骨类似四边形金字塔结构，位于面中部侧方，由三个面（颊面、颞面、眶面）和四个突起（额突、蝶突、颞突、上颌突）组成，分别与额骨、蝶骨、颞骨和上颌骨相连。,Knight和North 六型分类法(1961)无移位骨折颧弓骨折颧骨体骨折向后下移位，不伴转位内转位颧骨体骨折，左侧逆时针向，右侧顺时针向或向中线旋转，X线表现眶下缘向下，颧额突向内侧移位外转位颧骨体骨折，左侧顺时针向，右侧逆时针向或远离中线旋转，X线表现眶下缘向上，颧额突向外侧移位。复杂性骨折,颧骨复合体骨折的分类,Manson分类法（1990）高能量骨折：颧骨移位明显，连接粉碎，需广泛切开复位固定。低能量骨折：颧骨移位小，连接无粉碎。中能量骨折：介于二者之间。Zingg分类法(1992)A型：不完全性颧骨骨折，颧骨复合体不移位，内含三个亚型分别为单纯颧弓骨折，单纯眶外侧壁骨折和单纯眶下缘骨折。B型：完全性颧骨骨折，颧骨四个支柱均骨折并移位。C型：即多发性粉碎性颧骨骨折，包括颧骨体骨折。,颧骨复合体骨折的诊断,主要症状：颧面部扁平塌陷（约占70-86）眶下神经分布区麻木（约占50-90）张口受限（约占45）复视,造成复视的原因眼外肌或眶内软组织嵌顿、神经肌肉损伤，眶内或肌肉内出血或水肿，以及眼眶外形变化导致眼球移位和眼球内陷下垂等。其中水肿造成的复视在上视和下视时出现，眼球机械运动障碍或神经肌肉损伤造成单向运动时复视。下直肌牵拉试验可以鉴别复视类型是肌肉嵌顿还是神经肌肉麻痹或水肿造成。,影像学检查：华氏位和改良颅底位平片：显示颧骨四个连接的断裂情况和颧弓的塌陷程度。CT：尤其对眶底和眶壁骨折的显示。三维CT：可立体直观的反映骨折的解剖移位及各骨折片之间的位置关系。,治疗： 巾钳牵拉复位法 颧弓部单齿钩切开复位法 前庭沟切口法 口内切开复位法 颞部切开复位法 下颌升支前缘切口法 上颌窦填塞法 头皮冠状切口复位固定法,手术时机及时治疗：伤后即刻在72小时以内手术治疗效果最好，骨折易复位且复位准确性高，对开放性软组织伤口的愈合也最好。延迟治疗：伤后72小时至3周内的手术，大部分手术在肿胀消退后进行。延期治疗：伤后3周以上，手术复位缺乏敏感标志，术后效果常常不佳。,手术入路冠状切口：能显露颧骨的上半部分、颧弓、颧额缝和颧蝶缝，主要用于陈旧性骨折和粉碎性骨折。面部小切口：眉弓切口、睑缘下切口、结膜下切口和上颌前庭沟切口，可显露颧骨的三个连接，主要用于新鲜骨折。,复位标准：颧骨与周围骨连接的解剖关系复杂，缺乏上下颌骨牙合关系作为复位的标准，骨折的复位必须多点同时进行。颧骨骨折至少三点复位：颧蝶缝、眶下缘和颧牙槽嵴。复位过程中要注意颧骨突度与面宽的关系，颧弓准确复位对颧骨突度的恢复非常重要。,固定的部位、数量一般需在颧额缝、眶下缘、颧牙槽嵴进行三点固定，以获得最稳定的固定效果。若有骨缺损，应植骨恢复断裂骨缺损的骨支柱，稳定加强骨支柱，恢复骨承载的主应力轨迹。,一点固定见于颧弓、颧牙槽嵴或颧额缝,两点固定见于颧弓、颧额缝和颧颞缝或颧颌缝和颧颞缝,颧弓骨折颧弓骨折单独发生的很少，约占颧骨骨折的10，多数伴颧骨复合体骨折。颧弓骨折的典型症状是形成面侧方的U形凹陷和张口受限。复位方法很多，有单齿钩经皮穿刺入路复位，颞部入路和口内上颌前庭沟入路。单纯颧弓骨折复位后无需固定？,眶区骨折,概念,眶腔居面中部上份，位置显要而结构复杂。眶腔本身是眼球的保护空间，而眼眶结构本身又与其他邻近组织紧密相连，甚至“共用” 。眶区骨折即组成眶腔各壁与其相连骨组织的骨折。,眼眶与邻近组织共用关系,眶底(眶下壁)=上颌窦顶壁眶 内 壁 =筛房外侧壁眶 顶 =颅 前 窝眶 外 壁 =颧 骨,分类,病因及发病机理,爆裂性骨折： 眶缘部受到比眶入口面积为大的冲击 眶压急骤升高 着力最大或最薄弱部分破裂 爆裂性骨折（人体的一种保护性机制）,非爆裂性骨折,外力的直接撞击或挤压，使相应部位发生骨折、变形或移位。（车祸常见）,复视眼球运动障碍眶下神经分布区的感觉异常眼球转动痛眼球内陷 鼻衄,眶壁爆裂性骨折的临床表现,复视机理 由于压力及骨折，使眶脂肪及肌肉移位脱入上颌窦（下壁骨折）及筛窦（内壁骨折），影响眼球运动，产生复视或/及眼球内陷。,眼球内陷之原因骨折使眶腔增大（颧骨向外下移位，骨壁塌陷）眶内容物减少眶内容物向周围脱出眶内容物吸收及纤维化,1、 眶顶骨折眶上裂综合征 ：表现为上睑下垂、眼球固定、角膜知觉减退、瞳孔中度散大。眶尖综合征：上述症状 视力障碍,非爆裂性眶壁骨折的临床表现,临床表现： 复视、眼球内陷、眶缘颧部塌陷、眶下神经分布区麻木、颧弓后方隆起、开口受限等等。,2、眶上颌颧骨骨折,临床表现： 复视、眼球内陷、鼻背塌陷、内眦增宽、睑裂变小、泪阜消失、鼻眶窝变平、泪道阻塞,3、鼻眶筛骨折,诊断、鉴别诊断,诊断：钝性外伤史、临床表现、CT检查鉴别诊断:牵拉试验麻痹性斜视 (第一眼位:眼位不正),范围要够大、全面；要做水平位及冠状位扫描，必要时加矢状位；CT断层层间距不能太大，以12mm一层为宜；应显示骨窗及软组织窗；三维CT重建可立体了解骨折情况，为手术设计创造条件。,CT断层扫描注意要点,Hess屏检查,红外线热成像仪,了解眶下神经麻木的范围及程度,眶底骨折整复术,入路方法有多种，以下睑缘切口入路较理想。必要时行上颌窦根治术，达到“上拉下顶”，使嵌入物脱出。眶底骨折整复术与眼球内陷矫正同期进行。,非爆裂性眶壁骨折,涉及范围广泛，症状复杂。观察23周后，应尽早进行手术。要求多科协同，通力合作，一气呵成，这样避免病人反复麻醉，减少切口，功能与外形恢复既快又理想。需要术前共同讨论、共同设计手术方案。,眶顶骨折,可造成眶尖综合征。伤后2周以内，与神经外科合作行眶尖减压术。及时解除压迫。切口：眶上缘切口： 切开达骨膜下，剥离骨膜，探查眶顶骨折。冠状瓣切口： 暴露前颅窝，复位骨折。,眶上颌颧骨骨折修复,为最常见的眶区骨折修复手术。手术目的：修复颧部外形，消除复视，矫正眼球内陷，解除开口受限，恢复正常咬合关系。,眶上颌颧骨骨折,下睑缘切口下眶缘及眶底修复口腔前庭切口上颌骨前壁修复及眶底脱出物之还纳，正常咬合关系恢复额部冠状切口 颧骨、颧弓骨折修复,鼻眶筛骨折整复,目的：恢复正常外形（内眦增宽，鼻眶窝变浅等）矫正眼球内陷泪道疏通,鼻眶筛骨折,行内眦弧形切口，寻找内眦韧带的断端，眶内壁骨折整复。若有泪道阻塞则行泪囊鼻腔吻合术。有眦距增宽畸形者，内眦韧带钢丝固定。鼻骨骨折整复，恢复鼻外形，隆鼻。注意鼻眶窝基底部深度。,整复术中充填材料的应用,充填材料的作用：挡板作用和增加眶容量的作用理想的充填材料，组织相容性好、不排异、便于修磨塑形固定材料：钛钉、钛板粘合材料：医用耳脑胶,各种充填材料的比较,自体骨、硅胶、羟基磷灰石板（HA板）、MEDPOR、羟基磷灰石复合体。羟基磷灰石复合体是目前最理想的充填材料。,非手术治疗,被动牵拉运动术后眼球运动训练开口训练药物：激素、神经营养剂及血管扩张剂,面中份骨折的手术治疗,面中部骨折的特点,暴露于体表与颅脑等重要的器官毗邻骨骼结构复杂损伤严重多为多发伤和复合伤,救治中存在的矛盾,伤情复杂有严重的颅脑损伤身体其他部位的合并伤呼吸障碍休克,面中部治疗需要早期的治疗,恢复功能和外形,延缓治疗,即刻治疗,处理不当,早期不重视生命体征的恢复导致严重的后果早期不重视面中部的特点造成畸形愈合,提高疗效的关键,如何解决早期治疗中出现的矛盾如何解决面中部骨折的治疗的复杂性如何恢复外形如何恢复咬合,面中份骨折的治疗时机：原则上应及早进行由于面中部软硬组织有丰富的血供，组织愈合快，骨折后三周全部可达纤维愈合。因骨折错位愈合，软组织瘢痕收缩，使得II期整复变得十分困难。,面中份骨折及早治疗的目的：尽可能争取在面部软组织出现严重水肿和感染之前进行准确的解剖复位与固定。骨折的复位和固定，特别是采用RIF后，将极大改善患者的呼吸道管理、饮食、伤口护理和口腔卫生，减少并发症，为全身合并伤的处理创造良好的条件。但对于严重的颅脑损伤和其它合并伤，理应重视和慎重对待。,面中部重建的解剖基础从解剖上来看，面中部似一个充气的窦腔，周围由垂直和水平支柱加强。垂直走向有鼻额柱、颧颌柱和翼颌柱。,水平和前后走向的支柱包括：额杆颧骨颧弓上颌牙槽突及腭骨下颌骨基底部,理论上，这些面部支柱是保证面中部骨架稳定性的基础，因此，面中部骨折治疗的关键在于这些结构的重建。与此同时，面中部固有的宽度、高度和突度的维持也有赖于面部垂直向和水平向骨支柱结构的重建。,面宽的重建：面中部下份的宽度可通过与完整下颌骨所建立的颌间固定得以恢复，而面中部上份宽度则由外侧向面中轴，通过额杠、眶上缘、眉间和颧突的重建来恢复。或者由面中轴向外，通过鼻眶筛骨复合体的重建以恢复面中部上份的宽度。,面高的重建面部高度取决于面中份、鼻额支柱、下颌骨及完整的牙弓，失牙的患者需要通过夹板来维持正常的颌间垂直距离。,面突的重建面突的形成有赖于额杆、颧弓和完整的下颌骨；其中颧骨颧弓的恢复与重建对确立面部正常的宽度和突度具有重要的解剖意义，不容忽视。,手术切口的选择（一）冠状切口：可暴露鼻根、眶顶、颧额缝和颧弓，扩大切口可用于神经外科手术。此外，不需附加切口，即可从颅顶部得到移植骨块。上颌前庭沟切口：能充分暴露整个上颌和颧骨，并可与下脸切口相通。,手术切口的选择（二）下脸切口：可显露眶底、眶下缘及颧颌缝结膜切口：能更好地暴露眶底，尤其是在同时切开外眦时。内眦切口和睫下切口。眉外侧切口和上睑切口：均能暴露颧额缝，上脸切口于上睑襞部外侧，术后疤痕隐蔽，比眉外侧切口美容效果好。,陈旧性面中部骨折的处理,明确术前诊断是关键 由于早期处理未能复位骨折，造成复杂的错位愈合。因此术前诊断是治疗的关键三维CT为复杂骨折的诊断提供了直观的依据,术中关键技术：.冠状切口充分暴露骨折断端.设计鼻根部的手术，切记内眦韧带的复位.设计眶内容物的手术辅助眶下缘切口.注意纠正复视.重点恢复骨支架结构.坚固内固定技术和钢丝固定的有机结合.常规植骨材料的应用及Medpore等新材料的 应用,正颌技术的重要意义,陈旧性骨折常造成严重的咬合关系错乱，面中部凹陷畸形。正颌技术的采用有效的解决的了以往手术中的困难,LeFort I 型手术低位咬合错乱LeFort I I 型手术面中部的凹陷畸形,骨牵引技术,骨牵引技术可以有效矫治骨畸形，达到良好的效果。但是，这项技术多用于下颌骨畸形的矫治。近期有使用DO技术达到了颧骨前徙的动物实验报道。虽然没有临床报道，相信有望为面中部陈旧型骨折造成的后缩畸形提供新的思路,新技术的引进提高临床的疗效,近期出现了快速成形技术(Rapid prototyping)，作为新兴的工艺在为临床工作提供了新的思路。它是计算机技术、影像技术、CAD工业制模技术有机结合。采用材料堆积（Material increase)和层叠制造技术，提供了仿真复制缺损的组织。为严重的颌面部缺损提供了可喜的前景。,骨折复位与咬合关系恢复面中部骨折常常是较复杂的多骨复合骨折，因此，手术复位前必须从解剖的角度进行细致的检查，正确的诊断和精确的手术设计，除一般临床和X线检查外，必要时应用三维CT技术，有助于骨折类型、骨折错位和骨缺损情况的准确判断和评估。,面上部应恢复与颅底的固有关系，对于颅底结构不稳定，无法获得坚固的颅颌固定的患者，必要时可采用颅颌外固定装置。面下部则应恢复正常的咬合关系，建立正常的咬合功能为目的，同时，上颌骨水平方向的复位取法于正常咬合关系的建立。在上、下颌骨联合骨折的病例，则应先恢复下颌骨结构的完整和稳定，必要时术前制作定位颌导板，可在术中引导和稳定上下颌骨关系。,骨移植修复缺损早期骨移植最重要的是修复眶底和眶周的骨缺损，其次常用于上颌骨，鼻和颧骨缺损的修复。RIF的应用，除修复眶部缺损和严重的鼻部粉碎性骨折外，骨缺损不超过5mm的病例可不行早期骨移植。充分应用骨折后移位的碎骨片，减少术中过多剥离软组织以保持骨膜与骨块的附着，并按“拼接模板”样固定在接骨板上。骨移植病例，必须有RIF的可靠固定，避免移植骨吸收和移位，同时需有足够的软组织覆盖。,软组织处理：对失去附着的软组织作必要的悬吊定位（特别是眶周及颊部），软组织缺损需早期修复，避免骨折块暴露和继发感染，力争颌面部软硬组织I期愈合。,坚固内固定的应用过去传统的金属丝骨间内固定和金属丝内悬吊固定的方法，由于稳定性不够常使骨块在愈合过程中发生移位，出现面中份变短，上颌后退及伴有软组织畸形，呈“盘状脸”(dish face)的表现，并难于预料复位后咬合关系的稳定与否。,RIF应用中应注意固定前必须将骨块准确复位和确定正常咬合关系。合适的接骨板放置位置，眶缘、颧牙槽嵴、梨状孔边缘是放置的最佳位置。RIF后需酌情辅助1-2周颌间固定。,红色阴影区是眶周、颧骨和梨状孔周围骨质最厚处。,全面部骨折,累及颅面部多个部位 造成复杂的功能障碍和面部畸形 并发症多 治疗复杂,全