耳鼻咽喉-头颈外科学-咽部疾病

耳鼻咽喉头颈外科学,咽 部 疾 病田 道 法,第三章 咽的症状学,咽痛咽异常感觉吞咽困难声音异常饮食反流,第四章 咽炎,咽部黏膜的非特异性炎症，有急、慢性之分,第一节 急性咽炎,咽部黏膜及黏膜下组织的急性炎症, 常累及咽淋巴组织病因 病毒感染：柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒多见，鼻病毒、流感病毒次之 细菌感染：以链球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌多见 环境因素：理化因素及粉尘、烟雾刺激 诱因促发: 受凉, 过度疲劳等,第一节 急性咽炎,病理 非特异性炎症表现,卡他性,咽黏膜充血，血管扩张及浆液 渗出，炎性细胞浸润，黏膜肿胀增厚 可伴有淋巴结炎性反应，颈部淋巴结肿大,第一节 急性咽炎,临床表现 症状 局部症状 起病较急，咽部灼热干痛，可有咳嗽，咽痛逐渐加剧，空咽痛明显 全身症状 全身不适，畏寒发热，头痛，四肢酸痛 检查 咽部黏膜充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡及咽侧索红肿，可有颌下 淋巴结肿大压痛,急性咽炎,诊断 外感病史, 急发咽痛, 空咽痛明显, 局部表现鉴别诊断 猩红热性咽炎：全身症状明显，扁桃体有片状渗出物，腭部黏膜点状充血 或出血，发病24小时后出现典型皮疹 传染性单核细胞增多症性咽峡炎：发热，咽痛，颈淋巴结肿大 外周血单核细胞增高并发症,急性咽炎,治疗 局部治疗 含漱，含药，雾化吸入 对症治疗： 解热镇痛 抗生素及抗病毒药,第二节 慢性咽炎,咽部黏膜及黏膜下及淋巴组织组织的慢性炎症, 病程长, 症状顽固病因 局部因素 急性咽炎反复发作而转为慢性 邻近病灶刺激或长期张口呼吸 烟酒过度及理化因素刺激 职业因素 全身因素 贫血，消化不良，下呼吸道慢性炎症，心血管疾病等,第二节 慢性咽炎,病理 慢性单纯性 慢性肥厚性 干燥性及萎缩性,第二节 慢性咽炎,临床表现 症状：各种不适感觉，症状轻重与患者的耐受性有关 检查 单纯性- 肥厚性- 干燥性及萎缩性-,第二节 慢性咽炎,诊断 病程与病史特点 缺乏全身症状 局部表现特点鉴别诊断 咽异感症 茎突过长综合征症 颈动脉炎 颈椎病,第二节 慢性咽炎,治疗 病因治疗 消除各种致病或诱发因素 一般治疗 含漱，含药，涂药 局部治疗 单纯性: 收敛药 肥厚性: 低温等离子治疗，冷冻，激光，微波，射频等疗法 萎缩性: 润滑剂，刺激疗法以促进血管扩张及腺体分泌 维生素A、B2、C、E,第五章 扁桃体炎,第一节 急性扁桃体炎,腭扁桃体的急性非特异性炎症病因 细菌感染为主，或在初期病毒（腺病毒等）染的基础上继发细菌感染， 也可为病毒与细菌的混合感染 乙型溶血性链球菌为主，病毒主要为腺病毒或鼻病毒 诱因：受凉，过度疲劳，烟酒过度，有害气体刺激 导致全身或局部抵抗力降低，病原体增殖，毒力增强 传染性 可能通过飞沫、食物和直接接触而传染他人,第一节 急性扁桃体炎,病理 急性卡他型 病毒感染所致，炎症局限于表面黏膜 隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变 急性隐窝型 病变主要位于扁桃体隐窝，隐窝内积脓，溢出于隐窝口 或形成假膜，但不超出扁桃体范围，易拭去 急性滤泡型 炎症侵入扁桃体实质内的淋巴滤泡，充血肿胀、化脓 隐窝型和滤泡型又统称为急性化脓性扁桃体炎,第一节 急性扁桃体炎,临床表现 症状 各型表现相似，仅有症状轻重的不同 局部症状: 咽痛，吞咽时加剧,反射痛 全身症状： 毒血症表现 检查 共同特点 扁桃体肿大，以扁桃体为中心的黏膜充血 或者见脓点，或表面有假膜,第一节 急性扁桃体炎,临床表现 检查 卡他型-充血肿胀为主 隐窝型-隐窝口有脓点 滤泡型-隐窝之间黏膜下有脓点,第一节 急性扁桃体炎,诊断 病史; 起病特点; 咽痛特点; 检查所见鉴别诊断 咽白喉 猩红热 樊尚咽峡炎 单核细胞增多性咽峡炎 粒细胞缺乏性咽峡炎 白血病性咽峡炎并发症 局部并发症： 扁周脓肿、急性中耳炎、急性鼻炎鼻窦炎、急性喉炎等 全身并发症：急性风湿热、心肌炎、急性肾炎、急性关节炎等,第一节 急性扁桃体炎,治疗 一般治疗 适当隔离，休息，营养，饮食，饮水，大便通畅；解热镇痛 抗生素 足量，足疗程 首选青霉素类,必要时应用广谱类 可以配合应用抗病毒药 局部治疗 含漱，含药，吹药，蒸汽吸入或雾化吸入 其他治疗,第二节 慢性扁桃体炎,腭扁桃体淋巴组织的慢性非特异性炎症病因 致病菌主要为链球菌及葡萄球菌等 多因急性扁桃体炎反复发作,隐窝内上皮坏死,渗出物堆积 隐窝引流不畅，窝内感染演变为慢性过程 或继发于全身急性传染病后 或继发于邻近器官慢性病变, 如鼻腔与鼻窦慢性感染,第二节 慢性扁桃体炎,病理 细胞免疫功能常受抑制，CD4+细胞及CD4+/ CD8+ 比值显著降低 增生型或肥大型: 淋巴组织增生，扁桃体显著肥大，色淡质软 纤维型或萎缩型: 淋巴组织萎缩，间质内纤维组织增生收缩，扁桃体小而坚韧 隐窝型：淋巴滤泡慢性炎症，隐窝口瘢痕缩窄而引流不畅，隐窝内积留脓栓 病灶型慢性扁桃体炎问题,第二节 慢性扁桃体炎,临床表现 症状 一般自觉症状较少，可有各种咽内不适感，或有刺激性咳嗽，口臭。 小儿扁桃体过度肥大问题,第二节 慢性扁桃体炎,临床表现 检查 共同表现: 扁桃体及腭舌弓慢性充血 增生型:扁桃体增生肥大 纤维型:扁桃体表面瘢痕而凹凸不平 腭舌弓或腭咽弓粘连,大小不定,第二节 慢性扁桃体炎,临床表现 检查 隐窝型:隐窝口可见脓点 挤压腭舌弓 可见干酪样物 自隐窝口溢出,第二节 慢性扁桃体炎,诊断 病史: 常有急性扁桃体炎反复发作史 症状: 咽痛,咽部不适 检查: 典型表现鉴别诊断 扁桃体角化症 扁桃体肿瘤 生理性扁桃体肥大并发症 “病灶”性慢性扁桃体炎问题 注意验尿、血沉、抗“O”、血清黏蛋白、心电图等,第二节 慢性扁桃体炎,治疗 一般治疗 增强抗病能力，避免呼吸道感染，增强营养，减少急性发作 局部治疗 含药及含漱药；微波、射频、激光、冷冻等疗法 手术治疗 扁桃体过度肥大，反复急性发作，病灶型慢性扁桃体炎,第三节 扁桃体切除术,扁桃体剥离术扁桃体挤切术其他术式,第六章 腺样体疾病,第一节 急性腺样体炎,急性腺样体炎为儿童常见疾病，以310岁为多见病因 与急性扁桃体炎相同，因细菌感染或病毒感染所致，多为混合感染临床表现 症状 突发高热，体温可达40；鼻咽部隐痛，头痛。鼻塞严重，张口 呼吸。如伴发咽炎，则有吞咽通。若炎症波及咽鼓管，可有 轻微耳痛，耳内闷胀，听力减退等；感染严重者，可引起化 脓性中耳炎 检查 鼻咽镜检查，可见腺样体充血肿大，表面覆有渗出物 鼻腔和口咽有不同程度的急性炎症，咽后壁有分泌物附着,第一节 急性腺样体炎,临床表现 鼻咽检查见腺样体充血肿胀，表面有渗出物,第一节 急性腺样体炎,治疗 一般治疗 卧床休息，多饮水 抗生素疗法 症状较重者选用抗生素，足量应 用，以控制感染，防止并发症的发生 对症治疗 高热时可用退热剂,第二节 腺样体肥大,腺样体的病理性增生并引起临床症状者病因 鼻咽部及其邻近部位或腺样体本身的炎症或炎性分泌物 的反复刺激，导致腺样体发生慢性炎症反应，病 理性增生，逐渐增生肥大 肥大的腺样体堵塞后鼻孔,鼻腔引流不畅,加剧鼻腔与鼻 窦病变炎性分泌物进一步增加,形成恶性循环,第二节 腺样体肥大,病理 淋巴组织增生，鳞状上皮化生，嗜酸性粒细胞增多， 淋巴细胞浸润,第二节 腺样体肥大,临床表现 症状 鼻部症状及鼾眠；咽、喉及下呼吸道症状；耳部症状；长期张口呼吸； 全身症状 检查 腺样体面容 镜检 指诊 影象学检查 注意A/N比值 或腺样体/鼻咽腔面积比,第二节 腺样体肥大,诊断 鼻镜检查所见 鼻咽检查所见 鼻咽指诊 纤维镜及鼻内镜检查 影象学资料鉴别诊断 鼻咽纤维血管瘤 鼻咽部肉瘤,第二节 腺样体肥大,治疗 一般治疗 手术治疗问题：把握适应症；注意肥胖问题 局部用药问题：鼻用糖皮质激素的应用 现代治疗趋势：一般尽可能先保守治疗,第二节 腺样体肥大,腺样体手术后鼻咽改变 手术切除标本 手术鼻咽部疤痕形成 手术前后的体重对比观察,第九章 咽肿瘤,第二节 恶性肿瘤,分子流行病学结论 基因与环境因素的交互作用决定了个体的患癌风险 环境因素为外因 基因变化为内因，表现为遗传易感性,恶性肿瘤,鼻咽癌 流行病学特点 中国华南地区, 华人, 爱斯基摩人 中国病例占世界病例总数80%以上 病因学特点 遗传易感性: 家族聚集性, 移民流行病学, 双生儿发病情况 EB病毒感染: 因果关系或伴随关系? 转基因模型 环境化学致癌物: 亚硝胺类物质,第二节 恶性肿瘤,鼻咽癌 我国世界高发区（广东、广西、湖南、福建、江西）相关病因 遗传因素 鼻咽癌具有种族及家庭聚集现象。 EB病毒 环境因素,鼻咽癌,病理 多发生于鼻咽部咽隐窝及顶后壁 病理类型 鳞状细胞癌、腺癌、泡状核细胞癌和未分化癌 WHO分型 非角化型癌、角化型癌、基底细胞样鳞状细胞癌,鼻咽癌,临床表现 早期症状甚少，下述常见表现并非早期症状 鼻部症状 耳部症状 颈部淋巴结肿大 脑神经症状 远处转移,鼻咽癌,检查 间接鼻咽镜检查 颈部触诊 纤维鼻咽镜或鼻内镜检查 EB病毒血清学检查 影像学检查,鼻咽癌,诊断 祖籍地 症状表现 鼻咽检查治疗 首选放疗 综合治疗 康复治疗,恶性肿瘤,鼻咽癌 治疗优势 放射治疗敏感 中医药增效减毒与康复 预防问题 鼻咽癌高危人群的防护性干预 鼻咽癌前病变的治疗 诊断标准, 癌变时机,扁桃体恶性肿瘤,扁桃体恶性肿瘤为口咽部常见恶性肿瘤，病因尚不清楚病理 扁桃体癌（鳞状细胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌） 发生率较高，其他有肉瘤、淋巴瘤等 主要为鳞癌，一般分化程度低,恶性肿瘤,扁桃体癌 主要为鳞癌, 分化程度低 鳞状细胞癌 单侧扁桃体肿大问题 恶性淋巴瘤,扁桃体恶性肿瘤,临床表现 单侧扁桃体肿大问题,扁桃体恶性肿瘤,检查 扁桃体鳞癌 扁桃体淋巴瘤,扁桃体恶性肿瘤,诊断 病史 体征 病检 双侧扁桃体癌问题 残留扁桃体的癌变问题,扁桃体恶性肿瘤,治疗 根据病变范围及病理类型采取不同的治疗措施 放射线敏感的部分肉瘤、恶性淋巴瘤及未分化癌，宜用放射治疗，同时配合化疗及免疫治疗 对早期扁桃体癌可行扁桃体切除术，伴有颈部淋巴结转移者，同时行颈清扫术，术后辅以放疗及化疗等,喉咽恶性肿瘤,又称下咽癌原发于喉咽的恶性肿瘤相对少见，但呈上升趋势 包括梨状窝癌、环状软骨后区癌（环后癌）及喉咽后壁癌病理 95%为鳞癌，大多数分化差，易发生颈部淋巴结转移 治疗困难,恶性肿瘤,下咽癌 病理学特点: 主要为鳞癌,并以外生型为多见, 容易出现颈淋巴结转移 临床特点: 早期症状少而且不典型, 一般检查不容易发现原发病灶,喉咽恶性肿瘤,临床表现 早期症状少且不典型，可为咽部异物感，吞咽哽 噎感 肿瘤增大溃烂时，有吞咽疼痛及同侧放射性耳痛 常伴进行性吞咽困难，流涎及痰中带血 肿瘤累及喉腔，则引起声嘶、呼吸困难等,喉咽恶性肿瘤,诊断 易漏诊 仔细的间接喉镜检查及纤维喉镜检查很重要 颈部检查注意喉体是否膨大，活动度是否受限 会厌前隙及双侧颈部淋巴结是否肿大 CT及MRI检查可进一步了解肿瘤侵犯的范围,喉咽恶性肿瘤,治疗 临床难题 手术 放疗 化疗 综合治疗,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome, OSAHS定义 睡眠中上气道塌陷而阻塞,频发呼吸暂停和通气不足伴有鼾声及 睡眠结构紊乱的综合病征流行病学 发病率在上升,可发生于各年龄段 多见于中老年及儿童,尤其肥胖者特点 对健康危害很大,正受到社会和临床医学相关各科的重视 虽然以睡眠中鼾声为突出表现,但不同于一般的鼾症,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,基本概念 呼吸暂停 呼吸气流下降90%，持续时间10秒 低通气 血氧饱合度下降4%，持续时间10秒 微觉醒 持续3秒以上的脑电图频率改变 呼吸努力相关微觉醒 10秒的异常呼吸努力并伴有微觉醒 睡眠低氧血症 睡眠中动脉血氧饱和度90%的状态 睡眠呼吸暂停低通气指数 AHI 呼吸紊乱指数 RDM,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,病因 上呼吸道的阻塞性病变 包括机械性阻塞或神经肌肉性软塌导致吸入气流受阻 鼻与鼻咽病变 咽腔狭窄 喉部病变 代谢异常 肥胖症与甲状腺功能低下及内分泌紊乱等 畸形 包括鼻,鼻咽,咽腔,会厌,上颌骨,下颌骨等部位,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,病理 睡眠中气道塌陷阻塞,频发呼吸暂停和低通气 引起低氧血症和高碳酸血症 心,肺,脑,血管系统损害 代谢紊乱 血液粘稠度增加 动脉硬化加速 潜在性致死性疾病 关于呼吸中枢功能调节问题,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,病理生理 低氧及二氧化碳潴留 睡眠结构紊乱 胸腔压力的变化 血清瘦素水平与呼吸中枢功能,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,临床表现 症状 睡眠时打鼾，呼吸暂停，憋气，紫绀，惊醒 白天嗜睡，记忆力减退，注意力不集中，情绪和行为改变 可以并发高血压、心率失常，心肺功能衰竭 检查 多数患者肥胖超重 鼻、鼻咽、口腔、口咽、喉可能存在阻塞性病变（病因）,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,上呼吸道阻塞的分型 型 -狭窄部位在鼻咽及/或鼻腔 型 -狭窄部位在口咽部,位于腭与扁桃体水平 型 -狭窄部位在下咽部, 包括舌根和会厌等结构区域 型 -狭窄部位见于以上各个部位,或存在两个以上部位的狭窄,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,并发症 病程长者,可能合并多脏器损害,尤其多见高血压, 心率失常,心肺功能受损甚至衰竭,内分泌改变等诊断 疾病诊断 症状表现 呼吸气流暂停但呼吸动作依然存在,矛盾运动现象 体格检查 多导睡眠监测仪监测(PSG) 7小时睡眠中,AHI大于5次/小时,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,诊断 阻塞部位、阻塞性质、病情程度的诊断 鼻、鼻咽、口腔、口咽、喉各部的体格检查 鼻、鼻咽、下咽及喉的纤维镜检查 鼻、鼻咽、下咽及喉的内镜检查 影象学分析,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,疾病定性诊断 多导睡眠监测仪监测 （polysomograpy，PSG） 定性诊断金标准,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,病情分度 依据为AHI和SaO2 程度 AHI（次/小时） 最低SaO2（%） 轻度 515 8590 中度 1530 65 重度 30 65关于极重度问题（ AHI40）,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,定位诊断 食管压监测，结合PSG关键指标 定位诊断金标准,第十一章 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,鉴别诊断 单纯性打鼾 鼾声响度, 60 dB, 无呼吸暂停和低通气表现 中枢性呼吸暂停 上呼吸道不存在阻塞性病变,鼾声轻微,表现呼吸窘迫 呼吸暂停现象与呼吸动作暂停同时