放射性核素肺显像

放射性核素肺显像在肺栓塞诊断中的应用,阜外医院核医学科方 纬,肺栓塞的无创性诊断技术,放射性核素肺显像（肺灌注/通气显像）： PIOPED I （1990）CTPA：PIOPED II（2006）MRPA：PIOPED III （正在进行）,肺灌注/通气显像在肺栓塞诊断中的应用,平面显像PIOPED I （1990）PIOPED II（2006）PISA-PED（1996）断层显像（2009）,肺灌注显像,放射性核素标记的蛋白颗粒直径略大于肺毛细血管，经静脉注射后，随血流进入右心系统并与肺动脉血流混合均匀，一过性地随机嵌顿在部分肺毛细血管内。由于嵌顿的肺毛细血管量与肺血流灌注量呈正比，因此，对肺内的放射性分布进行显像，即可显示两肺各部位的血流灌注量，从而判断肺血流分布状况和由于病变引起的肺血流受损。 显像剂：99mTc-MAA,肺通气显像,将放射性惰性气体或气溶胶吸入气道和肺泡内,用放射性显像装置体外探测双肺内的放射性分布。由于放射性在肺内的分布与局部通气量成正比，因此通过体外显像可以估价双肺的通气功能，了解气道的通畅性以及肺泡的气体交换功能。 显像剂：99mTc-DTPA，133Xe，99mTc-Technegas,正常肺灌注显像,正常肺通气显像,肺栓塞的典型影像学表现,肺栓塞早期，肺灌注显像即可早于其它形态学诊断出现异常，而X线胸片2448小时后才会有异常表现。由于血栓阻塞血管，肺血管供应的肺叶、肺段和亚肺段灌注显像呈放射性缺损改变，缺损范围与解剖结构肺叶、段分布相一致。肺动脉栓塞虽然引起肺循环血流动力学改变，但肺通气功能正常。主要特征是：肺段性或亚肺段性灌注缺损和肺通气/灌注（V/Q）不匹配。,肺灌注显像,肺通气显像,肺灌注显像,肺通气显像,心脏扩大,膈肌麻痹,胸主动脉瘤,安装起搏器,鉴别诊断：COPD,肺灌注显像,肺通气显像,肺灌注显像,肺通气显像,溶栓前,溶栓后,继续抗凝10个月,消融术前,消融术后,PIOPED I 图像评价标准,J Nucl Med 1993;34:1119-1126,PIOPED II图像评价标准,PE阳性: 高度可能性（2个肺段Q/V 不匹配）PE阴性灌注正常极低度可能性a. 非肺段性病变，例如：肺门突出、心脏扩大、膈肌抬高、线性肺不张或者肋膈角积液并且另一 侧肺没有其他灌注缺损；b. 灌注缺损的面积小于X胸片显示病变的面积；c. 13个小肺段的灌注缺损；d. 肺中叶或上叶单一肺段Q/V匹配的灌注缺损；f. 灌注缺损周围有条纹标志；g. 胸腔积液至少占整个胸膜腔的三分之一，且另一肺没有灌注缺损。不能诊断: 所有其他图像。,J Nucl Med 2008; 49:17411748,PISA-PED诊断标准,灌注异常且符合肺栓塞：单个或多个“楔形”灌注缺损，同一部位的X线胸片正常或异常。灌注缺损区周围常同时存在“楔形”过度灌注区。灌注异常但不符合肺栓塞：单个或多个非“楔形”灌注缺损，同一部位的X线胸片正常或异常。通常无“楔形”过度灌注区。灌注接近正常：形状一致、面积小于或等于X线胸片异常部位的灌注缺损。此类X线胸片异常包括：心脏扩大；主动脉、肺门或纵隔扩张；横膈膜抬高；肋膈角变钝；胸膜增厚；肺裂间隙积液等。灌注正常：无任何灌注缺损。,Near-normal perfusion scan in a patient with postischemic chronic left heart failure. (A) The pulmonary blood flow is distributed predominantly to upper and anterior regions; (B) CXR shows enlarged heart, dilated upper lobe vessels, and mild interstitial edema.,Abnormal perfusion scan in a patient with COPD and moderate emphysema. (A) The scintigraphic outline of the lungs is ill-defined with non segmental bilateral perfusion defects predominantly in upper lung regions; (B) posteroanterior and lateral CXRs show clear signs of emphysema predominantly in upper lung lobes.,Acute pulmonary embolism in a patient with COPD. (A) wedge-shaped perfusion defects are seen in the right lung (arrows); (B) coronal and sagittal CTA images show multiple arterial filling defects.,Lung cancer in a patient with no history of COPD. (A) a single nonsegmental perfusion defect is seen in the posterior regions of the right lung; (B) posteroanterior and lateral CXRs show a rounded sharply defined opacity in the costo-vertebral region of the right lung.,两种图像评价标准的比较,PIOPED I、II肺灌注/通气显像、X线胸片相结合；适用于合并其它心肺疾病的患者；有平均30%的病例（中度、低度可能性）诊断不确定。PISAPED肺灌注显像与X线胸片相结合；不确定诊断的比例为0%；更适用于不合并其它心肺疾病的患者；需要经验丰富的医师。,J Nucl Med 2008, 49: 1741,N Engl J Med 2006, 354: 22,CTPA,敏感性：83%，特异性：96%,核素肺显像与CTPA的比较,Clin Nucl Med, 2009, 34: 424,CTPA诊断亚肺段肺栓塞的价值,PIOPED II临床低可能性患者（Wells评分2），CTPA对主肺动脉和肺叶动脉的阳性预测值为97%，肺段动脉为68%，亚肺段动脉为25%。Le Gal G. et al. 汇总了14篇CTPA与肺动脉造影的对比研究（J Thromb Haemost 2006; 4: 724-731） CTPA诊断亚肺段栓塞的敏感性为25%。多排螺旋CT的亚肺段栓塞检出率高于单排CT。确诊的单纯亚肺段栓塞有8例未进行任何治疗，随诊3个月未发生血栓栓塞事件。,CTPA诊断亚肺段肺栓塞的价值,CTPA对亚肺段栓塞的检出能力较低，V/Q显像具有一定的优势。关于64层CT检测亚肺段栓塞的准确性还缺乏研究报道。亚肺段栓塞的临床意义还有待于进一步的研究。欧洲急性肺栓塞诊疗指南（2008） 单纯亚肺段栓塞，如果CUS发现DVT，则需要治疗；如果CUS阴性，由于缺乏足够的证据，其临床意义和治疗选择还难以确定。,Emerg Med J 2006, 23: 123,辐射剂量,35岁女性乳腺接受10mGy照射，乳腺癌的患病危险增加14%。,核素肺显像的新进展肺灌注/通气断层(SPECT)显像,临床应用背景,国内外现有流行病学资料仍不完整，估计肺栓塞的年发病率为100/10万左右，但临床确诊病例却远低于此数字。瑞典马尔默的数据显示：2356例尸检中发现肺栓塞431例（18.3%），同期同一群体核素肺显像仅有48例（2%）诊断为肺栓塞。约2/3的CTEPH患者既往并无明确的急性肺栓塞临床病史，其发病的临床症状与特发性肺动脉高压并无明显的不同。,肺灌注/通气SPECT显像的优势,分辨率提高；解剖定位更精确：克服病灶重叠的干扰，检测深在、小病变；进行精确定量分析。,正常肺灌注/通气SPECT显像,COPD合并PE,J Nucl Med，2004，45：1501,Nucl Med Commun 2010, 31: 82,Q/V SPECT图像评价标准,排除PE - Q正常； - Q/V匹配或反向不匹配； - Q/V不匹配，但不呈肺叶、肺段或亚肺段分布。确定PE - Q/V不匹配，其范围不少于一个肺段或两个亚肺段。不确定诊断（5%） - 非特定性疾病典型表现的多发性V/Q异常。,Q/V SPECT融合技术,Sen: 95% Spe: 84%NPV: 96% PPV : 81%Accuracy: 89%Reinartz, et al.J Nucl Med 2006; 47: 968-973,肺灌注SPECT显像与CTPA的融合技术,CTPA与V/Q断层显像的比较,CTPA与V/Q断层显像辐射剂量的比较,V/Q断层显像与CTPA的选择,存在以下情况的患者首选CTPA检查胸部CT可能会存在异常情况（例如：排除主动脉夹层动脉瘤）或胸部X线提示异常（例如：纵膈轮廓异常）。复杂的病例，尤其是胸部X线显示严重异常的患者。急性血流动力学不稳定的患者。存在以下情况的患者首选V/Q断层显像X线胸片正常或接近正常或有轻微异常的患者。肾功能不全的患者。对造影剂过敏的患者。孕妇。需要随访的患者，包括最初CTPA结果是阳性的患者。大于平均寿命10岁的年长患者。慢性肺高压的患者。,放射性核素肺显像在肺高压中的应用,常规肺灌注显像的主要特点,轻度肺高压：放射性分布均匀，无明显异常；中度肺高压：肺尖部放射性浓聚；重度肺高压：放射性分布明显不均匀，呈斑片状与右心导管资料对照：肺动脉压力呈递增趋势，平均肺动脉压分别为16.83.8 mmHg，21.33.8 mmHg和42.01.6 mmHg；肺小动脉阻力分别为11064 dynscm，11348 dynscm和490271 dynscm。,动态肺灌注显像,肺动脉压力增高导致显像剂到达肺组织分布平衡的时间延迟。显像剂“弹丸”式注射，连续采集。肺平衡时间（LET）,M/33LET=11 Sec MPAP=12mmHg,Receiver operating characteristic (ROC) analysis of LET for diagnosing pulmonary hypertension. The area under the curve (AUC) of LET for diagnosis of pulmonary hypertension was 0.886. At a cutoff value of LET at 22.7 s, the se